緩慢連續(xù)性超濾治療腎病綜合征重度浮腫的效果評(píng)價(jià)

程靜，陶玲玲，李敏

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透室，江西 南昌 330006）

腎病綜合征（Nephrotic Syndrome）是由多種病因引起的以腎小球基膜通透性增加、濾過率下降為主一組臨床癥候群，臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征[1]。腎病綜合征易合并重度浮腫，臨床經(jīng)一般藥物等處理，療效不佳。近年來(lái)，緩慢連續(xù)性超濾（slow continuous ultrafiltration,SCUF）已成為治療腎病綜合征的重要方法，本科于2016年7月～2017年8月對(duì)60例腎病綜合征重度浮腫患者行SCUF治療，癥狀明顯改善，療效顯著、安全,現(xiàn)將具體情況作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月～2017年8月三院收治的患者60例，隨機(jī)分組方法將病人分為兩組，每組各30例，其中觀察組男18例，女12例，年齡18～79歲，平均年齡（33.14±15.76）歲，對(duì)照組男15例，女15例，年齡16～75，平均年齡（42.25±15.78）歲。全部患者經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)均存在嚴(yán)重的浮腫，體質(zhì)量增加在10 kg以上等。兩組患者在性別、年齡等方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，且均知情同意本次研究。

1.2 研究方法 兩組患者均給予擴(kuò)容利尿、抗凝、糖皮質(zhì)激素藥物以及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等一般治療。觀察組在一般治療的基礎(chǔ)上接受行股靜脈或頸靜脈穿刺置入雙腔導(dǎo)管，以建立臨時(shí)血管通路，利用單個(gè)血泵（廣州市暨華醫(yī)療器械有限公司 JHBP-2000B）驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)，采用濾器（貝恩醫(yī)療設(shè)備有限公司B-16H濾器），輸液泵Infusomat○R P，單純依賴濾器的跨膜壓力差達(dá)到清除體內(nèi)水分，每次超濾時(shí)間6～8 h，血流量為100～150 ml/min，采用低分子肝素抗凝，根據(jù)監(jiān)測(cè)部分凝血酶原時(shí)間調(diào)整抗凝劑用量，連接微量泵（浙江浙大醫(yī)學(xué)儀器有限公司microinfusion pump WZ-50C2）持續(xù)抗凝，治療結(jié)束前30 min停止肝素抗凝，超濾量2～6 L，治療頻率每周2～3次，操作時(shí)啟動(dòng)開關(guān)血泵、微量泵、輸液泵，按醫(yī)囑設(shè)置參數(shù)正確連接血路管即可進(jìn)行透析治療。操作過程中監(jiān)測(cè)血壓、凝血功能等指標(biāo)，兩組治療時(shí)間均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療2周前后體重、24 h尿量、白蛋白、肌酐、尿素氮等指標(biāo)，同時(shí)，記錄觀察組治療前后凝血功能、血壓、心率的變化情況，以此判斷緩慢連續(xù)超濾治療方法安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，并以“±s”表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，并以“n（%）”表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后，兩組患者的肌酐、尿素氮差異不大，但是觀察組白蛋白、24 h尿量以及體重改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of renal function indexes between the two groups before and after treatment(±s)

表1 兩組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of renal function indexes between the two groups before and after treatment(±s)

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后體質(zhì)量（kg）67.4±12.3 59.3±11.5 68.3±11.7 66.2±12.5尿量（ml）750.3±439.5 1150±397.3 745.6±355.5 890.4±306.7白蛋白(g/L)19.3±5.8 22.8±5.7 19.0±6.1 20.5±5.6肌酐（umol/L）255.3±20.3 210.4±19.4 260.3±21.4 212.5±20.6尿素氮（mmol/L）16.7±6.3 12.2±6.0 15.8±5.9 11.9±6.1

2.2 治療后，觀察組的血壓、心率較治療前均有所下降，并且都在正常范圍之內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而凝血功能與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 觀察組心率、血壓及凝血功能變化（±s）Table 2 Changes of heart rate,blood pressure and coagulation function in observation group(±s)

表2 觀察組心率、血壓及凝血功能變化（±s）Table 2 Changes of heart rate,blood pressure and coagulation function in observation group(±s)

項(xiàng)目心率（次/min）平均收縮壓（mmHg）平均舒張壓（mmHg）凝血酶原時(shí)間（s）部分活化凝血酶原時(shí)間（s）治療后79.5±10.7 130.6±22.7 80.6±9.0 11.9±10.5 37.3±5.8治療前82.8±11.3 135.5±22.5 85.7±9.7 12.6±10.2 36.7±6.2

3 討論

腎病綜合征患者常伴有不同程度的水腫，嚴(yán)重水腫可作為主要病理重理機(jī)制或其他病理生理機(jī)制的始動(dòng)因素，如果不能及時(shí)處理,可危及患者的生命[2]。臨床上對(duì)腎病綜合征伴重度浮腫患者常規(guī)治療的方法是通過加大利尿劑劑量來(lái)改善浮腫情況,但反復(fù)大量的利尿易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血容量不足等并發(fā)癥。另外，該類病人較易發(fā)生利尿劑抵抗。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，襻利尿劑可能對(duì)神經(jīng)激素的活性、電解質(zhì)平衡、心腎功能等產(chǎn)生不良影響。使用利尿劑時(shí)，不僅有效血容量持續(xù)低下，利尿劑抑制氯化鈉的吸收又會(huì)增加腎素的分泌，興奮腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)激素活性的增強(qiáng)，則可促進(jìn)水鈉的潴留，最終影響利尿劑療效[4-5]。也有患者治療中，通過輸注白蛋白控制浮腫情況，研究表明，只靠輸注人血白蛋白來(lái)提高血漿白蛋白濃度．不僅使尿蛋白的排出量增多，還會(huì)阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小球硬化的進(jìn)程加快[6]。董宏等[7]采用SCUF治療30例難治性心力衰竭患者，體重治療后明顯減輕，血壓治療后下降，但未出現(xiàn)低血壓，血肌酐及尿素氮波動(dòng)范圍不大，與本研究基本相符。SCUF治療主要是以緩慢的速率，恒定地清除血漿中的水分，但是不清除血管中的溶質(zhì)，水分從組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此，應(yīng)用SCUF治療，既不會(huì)給神經(jīng)激素的活性造成影響，也不會(huì)加重有效血容量的下降，另外，對(duì)血漿滲透壓影響也較小，在排出水分的同時(shí)可避免血漿白蛋白經(jīng)尿液丟失，相對(duì)增加了白蛋白的濃度，白蛋白的升高可使血漿膠體滲透壓增高而使尿量增加，從而又加快體內(nèi)多余水分的排除[8]。在本次研究中，觀察組白蛋白、24 h尿量以及體重改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組治療后血壓、心率、凝血功能處于正常范圍，充分說(shuō)明緩慢連續(xù)性超濾治療在腎病綜合征治療中效果顯著、安全性較高。

SCUF技術(shù)操作方便、簡(jiǎn)單，不需要復(fù)雜的水處理、透析機(jī)和透析液，只需一臺(tái)血泵就可以在床旁實(shí)施治療，減少搬動(dòng)患者帶來(lái)的不穩(wěn)定性，甚至可以就地?fù)尵然颊撸辉摷夹g(shù)可以大大提高重度浮腫患者的治療效果，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在基層單位也可以很方便地開展。但是，值得注意的是，該種技術(shù)在治療過程中容易出現(xiàn)低血壓和凝血情況，而且在整個(gè)治療過程中沒有任何監(jiān)測(cè)裝置，因此，在透析過程中，努力做好監(jiān)測(cè)工作是極為重要的。本次研究結(jié)果表明，緩慢連續(xù)性超濾治療腎病綜合征重度浮腫療效確切、安全，應(yīng)在臨床實(shí)踐中進(jìn)行推廣。