右美托咪定對老年腹腔鏡膽囊切除患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及腎功能的影響

李卉，王霖

（1.江西省新余市中醫(yī)院麻醉科，江西 新余 338025；2.湘雅萍礦合作醫(yī)院麻醉科，江西 萍鄉(xiāng) 337042）

治療上手術(shù)是膽囊疾病的重要方案，但傳統(tǒng)開腹術(shù)存在創(chuàng)傷大，且術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡的應(yīng)用使手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，但老年患者身體機(jī)能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，因此，常難以耐受[1]。研究表明高齡是圍術(shù)期急性腎衰發(fā)生的重要因素，加之氣管插管、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激可產(chǎn)生劇烈應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血壓、脈搏等生命體征變化[2]。右美托咪定是一種α受體激動劑，抑制交感神經(jīng)的活性，結(jié)合中樞α2受體后產(chǎn)生抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜功效，常被用于常用于拔管及氣管插管時鎮(zhèn)靜。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，本研究將2015年6月～2017年10月于本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的80例老年患者納入研究并隨機(jī)分組，觀察麻醉誘導(dǎo)前予右美托咪定在降低腎功能損傷及抗應(yīng)激方面的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)數(shù)字表法對本研究所有于我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者進(jìn)行分組，所有患者均在2015年6月～2017年10月于本院就診，共80例，所有患者經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核通過。對照組40例，年齡60～74歲，平均（67.92±5.83）歲?；A(chǔ)病：膽囊癌10例，結(jié)石性膽囊炎30例；觀察組40例，年齡61～75歲，平均（68.04±5.68）歲?；A(chǔ)?。耗懩野?2例，結(jié)石性膽囊炎28例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)且知情同意者；②初次治療者；③年齡60～75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往存在腹部手術(shù)史者；②肝腎及凝血功能障礙者；③存在腹腔感染不便手術(shù)治療者。

1.2 治療方法 常規(guī)治療：所有患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，麻醉同對照組，建立CO2氣腹，控制壓力10～13 mmHg。選定穿刺點(diǎn)，觀察孔于肚臍部上緣，劍突下約2 cm處設(shè)為第2個穿刺點(diǎn)，并將分離鉤、手術(shù)剪及施夾器置入穿刺口，為操作孔；在右側(cè)肋緣交叉部及鎖骨正中線右下方約2 cm為第3穿刺點(diǎn)，置入無創(chuàng)傷牽引鉗。提起膽囊頸部，結(jié)扎膽囊管后行切斷處理，將膽囊三角充分暴露，膽囊動脈分離后行結(jié)扎處理，最后切除膽囊，常規(guī)放置引流管，用生理鹽水沖洗腹腔并吸凈，對切口進(jìn)行逐層縫合，術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，一般不超過24 h，根據(jù)腹腔引流情況拔除引流管，一般于術(shù)后3天內(nèi)拔除。

觀察組：麻醉誘導(dǎo)前予右美托咪定（四川國瑞制藥，批號H20110097）靜脈預(yù)注，劑量0.5 μg/kg，輸注10 min；對照組：對照組按體重予等容量0.9%氯化鈉注射液（科倫制藥，批號H20056626），均輸注10 min。輸注完畢后開始于麻醉誘導(dǎo)，均采用兩組均予芬太尼5 ug/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、依托咪酯0.5 mg/kg及咪唑安定0.01 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。完成插管后維持麻醉予七氟烷、羅庫溴銨、丙泊酚。術(shù)中監(jiān)測生命體征情況，并予常規(guī)補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組麻醉前、拔管即刻、拔管后5 min的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）情況；比較兩組治療前及治療第7天時血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等腎功能指標(biāo)改善情況，用全自動生化分析儀檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)SPSS 21.0統(tǒng)計分析，本研究計數(shù)資料療效采用χ2檢驗(yàn)，計量資料指標(biāo)符合正態(tài)分布，采用“±s”表示，t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能比較 兩組治療前腎功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后對照組BUN、Scr等腎功能指標(biāo)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組上述腎功能指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 腎功能比較（±s）Table 1 Comparison of renal function(±s)

表1 腎功能比較（±s）Table 1 Comparison of renal function(±s)

注：aP＜0.05，與治療前比較

組別對照組觀察組t值P值治療后9.52±1.13a 6.26±0.52 9.746＜0.050例數(shù)40 40 Scr（μmol/L）治療前76.72±8.35 76.54±8.54 0.620＞0.050治療后86.26±6.56a 77.36±8.47 6.073＜0.050 BUN（mmol/L）治療前6.85±0.53 6.75±0.49 0.462＞0.050

2.2 兩組HR及SpO2比較 麻醉前HR及SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義；拔管即刻觀察組HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；拔管后5 min兩組HR及SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

微創(chuàng)概念自從引入外科手術(shù)以來已得到了長足發(fā)展，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，對切口要求低，且具有診療結(jié)合的優(yōu)勢，術(shù)中依據(jù)氣腹形成，最大程度減少了腹腔臟器暴露機(jī)會，從而減少了腹腔組織損傷[3-4]。腹腔鏡的應(yīng)用還可使鎮(zhèn)痛及麻醉藥物劑量的要求降低，促進(jìn)了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，因此已成為膽囊疾病的主要治療手段。老年人臟器功能衰竭，且常合并高血壓、冠心病等慢性疾病，因此血流動力學(xué)不穩(wěn)定，易引起血壓、心率等生命體征指標(biāo)發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致血壓降低、呼吸抑制，嚴(yán)重者可危及生命[5]。老年人腎臟萎縮，腎小球數(shù)降低1/2～1/3，腎小球率過濾和腎血流量減少至一半，患者的肌酐清除率可顯著降低，最終使得老年患者的手術(shù)腎功能損傷風(fēng)險大幅升高。因此，腎功能保護(hù)已成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者的研究重點(diǎn)[6]。研究表明，氣腹在保證充足視野的同時還可對患者健康造成影響，可因腹內(nèi)壓力過高而影響腹腔內(nèi)臟器血流。同時，硫噴妥鈉、丙泊酚等麻醉藥物靜脈點(diǎn)滴時還可對腎小球?yàn)V過率造成直接損失，正壓通氣、低溫、缺血缺氧等因素也可使腎血流進(jìn)一步降低，可見腎功能損害的風(fēng)險并不會因腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用而徹底解決[7]。并未因手術(shù)創(chuàng)傷的減小而減少。右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其機(jī)制為通過對脊髓后角α2腎上腺素能受體的激動作用，達(dá)到抑制有害性刺激傳導(dǎo)向大腦。此外，右美托咪定還可激發(fā)通腦干藍(lán)斑α2腎上腺素能受體以降低神經(jīng)的興奮性，且安全可靠，因此，近年來被逐漸應(yīng)用于臨床[8-10]。

表2 兩組HR及SpO2比較（±s）Table 2 Comparison of two sets of HR and SpO2(±s)

表2 兩組HR及SpO2比較（±s）Table 2 Comparison of two sets of HR and SpO2(±s)

注：aP＜0.05，與治療前比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 HR（次/分）SpO2（%）麻醉前79.76±4.64 79.37±4.72 0.358＞0.050拔管即刻104.52±9.62a 80.62±2.47a 29.287＜0.050拔管后5 min 78.62±5.37 76.97±5.85 0.213＞0.050麻醉前98.24±0.68 98.29±0.59 0.436＞0.050拔管即刻98.71±0.60 98.96±0.53 0.389＜0.050拔管后5 min 98.85±0.41 98.92±0.56 0.516＞0.050

觀察組采用麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定靜滴，治療第7天時血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）低于對照組，這可能與右美托咪定不但具有抗交感作用，還可直接改善腎小球率過濾，減少突觸前去甲腎上腺素釋放，減輕腎臟缺血再灌注傷等機(jī)制相關(guān)。血流動力學(xué)方面，觀察組拔管即刻時的HR低于對照組，兩組麻醉前、拔管后5 min的HR、SpO2差異則無統(tǒng)計學(xué)意義，提示右美托咪定的應(yīng)用不但不會增大血流動力學(xué)指標(biāo)波動風(fēng)險，還可起到一定預(yù)防作用。

綜上所述，筆者認(rèn)為對于老年腹腔鏡膽囊切除患者圍術(shù)期患者而言麻醉誘導(dǎo)前予右美托咪定可降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕腎功能損傷，值得推廣。