高齡患者髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死危險因素的相關(guān)研究*

孫博王靜悅李冀**蔣雨宸李彬

（1.河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷三科，河北唐山063000；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科，河北唐山063000）

目前，隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的更新及發(fā)展，在我國，每年有數(shù)以萬計的患者接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，該類手術(shù)創(chuàng)傷大，且多為老年患者，腦梗死是該類患者圍手術(shù)期較為嚴重的并發(fā)癥之一，具有高致殘率和死亡率的特點，多對患者的身體狀況、生活質(zhì)量及滿意度產(chǎn)生不良影響[1]，甚至出現(xiàn)糾紛而逐漸受到臨床關(guān)注。近年來國內(nèi)外雖有相關(guān)研究報道，但多為描述性研究或臨床分析，樣本量較小，對傳統(tǒng)危險因素及手術(shù)本身因素很少一并納入研究，且這些因素對預(yù)后影響的闡述尚不統(tǒng)一，尤其是關(guān)于老年患者圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的危險因素相關(guān)研究較少，缺乏臨床依據(jù)。

本研究對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期腦梗死的相關(guān)影響因素進行分析，找出獨立因素，從而為這一高危人群圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死的風險評估及預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)，為骨科醫(yī)師治療策略選擇提供參考與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選擇

選取2008年12月至2018年2月收入河北省唐山市第二醫(yī)院的圍手術(shù)期患者為研究對象。本研究為病例對照研究，將研究對象分為病例組和對照組。

病例組的選擇：納入標準：①年齡≥60歲；②擬行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③入院前近1個月無其他外科系統(tǒng)疾病手術(shù)治療；④圍手術(shù)期患者符合2010年中國急性缺血性卒中診治指南中腦梗死診斷標準，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，且經(jīng)頭顱CT和（或）MRI證實。排除標準：①年齡＜60歲；②病理性骨折；③多發(fā)性骨折；④伴有嚴重的顱腦外傷及胸腹外傷者。

對照組的選擇：病例與對照按照1∶2的比例進行配比，其匹配條件為：同一醫(yī)院同期同手術(shù)類型但在圍手術(shù)期未發(fā)生腦梗死的患者，同性別、同民族、年齡相差±3歲。

1.2 基本資料收集

統(tǒng)一制訂病歷信息調(diào)查表，兩組患者均詳細填寫調(diào)查表，收集入組患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能會對圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生產(chǎn)生影響的相關(guān)指標，具體如下：

術(shù)前變量：患者一般情況（性別、年齡），基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、房顫、既往有卒中史或TIA病史），白細胞計數(shù)。

術(shù)中變量：麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓等。

術(shù)后變量：術(shù)后血容量不足、合并感染（包括肺感染及切口感染）。

1.3 納入對象的一般資料

研究結(jié)束時，共收集病例組68例，對照組136例。病例組：男36例，女32例，年齡61～83歲，平均（70.4±11.0）歲；臨床表現(xiàn)主要有：意識障礙、失語、偏癱、肢體感覺障礙、吞咽困難等。對照組：男76例，女60例，年齡60～85歲，平均（72.3±10.6）歲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，首先進行單因素分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，將單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（P＜0.05）再進行多因素Logistic回歸分析，篩選獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死的單因素分析

將兩組患者的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、房顫、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史、術(shù)前白細胞計數(shù)、全身麻醉、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中低血壓、術(shù)后血容量不足、術(shù)后感染等進行單因素分析，結(jié)果顯示，兩組在高血壓病史、房顫、既往卒中或TIA病史、術(shù)中低血壓、術(shù)后感染上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而年齡、性別、糖尿病、術(shù)前白細胞計數(shù)、全身麻醉、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后血容量不足，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死的多因素Logistic回歸分析

將本研究中單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，篩選獨立危險因素，結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡和性別后，術(shù)中低血壓（OR=3.303,95%CI:1.548～7.047,P=0.002）、高血壓病史（OR=2.409,95%CI:1.143～5.079,P=0.021）與高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)生獨立相關(guān)，見表2、表3。

3 討論

圍手術(shù)期卒中定義[2]為：術(shù)中或術(shù)后突發(fā)的、血管源性的局部或全腦神經(jīng)功能缺失，癥狀持續(xù)24 h以上或?qū)е滤劳?，時間界定為術(shù)后3～30 d。圍手術(shù)期卒中的發(fā)生嚴重影響患者預(yù)后[3,4]，延長住院時間，增加出院后生活依賴的發(fā)生率，同時也增加了術(shù)后致殘率、死亡率，影響手術(shù)成功率。本研究采用病例對照研究設(shè)計，篩查相關(guān)危險因素，納入術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能與腦梗死發(fā)生相關(guān)的多項指標進行分析，從而明確找出影響圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的獨立危險因素，以期為老年骨科患者制訂圍手術(shù)期個體化治療及并發(fā)癥的預(yù)防提供臨床依據(jù)。

表1 單因素分析結(jié)果

表2 變量賦值表

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.1 高血壓病為高齡患者圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的獨立危險因素

高齡骨科患者術(shù)前多合并有高血壓病、冠心病、房顫、糖尿病及腦血管病等基礎(chǔ)疾病，且圍手術(shù)期卒中的發(fā)生多與以上基礎(chǔ)疾病有關(guān)[7,8]。在分析研究術(shù)前既往史對圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的影響中，本研究得出，病例組患者術(shù)前合并高血壓病占51.5%，合并糖尿病占23.5%，合并房顫占19.1%，既往有卒中或TIA病史占29.4%，均高于對照組，經(jīng)單因素分析，兩組在高血壓病、房顫及既往卒中或TIA史的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病史為高齡患者圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的獨立危險因素，由此可以推斷，在老齡化的基礎(chǔ)上，如又合并高血壓病，圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死的風險會隨之增加。而糖尿病史、房顫、既往卒中或TIA病史與圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)生無顯著相關(guān)。這一結(jié)果與相關(guān)文獻報道不相符[9]，分析其原因，考慮由于樣本量受限，從而限制了相關(guān)危險因素的深入研究。

此外，有國內(nèi)研究[10]認為術(shù)前白細胞計數(shù)高于10×109/L為骨科術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，本研究中，病例組術(shù)前白細胞計數(shù)高于10×109/L的患者所占比例高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。

3.2 術(shù)中低血壓為高齡患者圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的獨立危險因素

本項研究中，在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期，術(shù)中低血壓是并發(fā)腦梗死的獨立危險因素（OR=3.303,95%CI:1.548～7.047,P=0.002），可以說對于高齡患者術(shù)中合并有低血壓的發(fā)生率越高，并發(fā)腦梗死的風險越高。分析其原因可能：手術(shù)期間血壓控制較低，容易影響腦組織灌注，腦組織缺血、缺氧，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。尤其是對于高齡患者，由于血管結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生了明顯變化，血管自動調(diào)節(jié)能力下降，血壓降低極易誘發(fā)腦灌注不足，而對于骨科手術(shù)來說，尤其是創(chuàng)傷較大的關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于手術(shù)時間長，失血、失液量大，如果術(shù)中血壓下降過低過快，不能及時給予補液治療，會造成腦組織持續(xù)低灌注狀態(tài)，從而誘發(fā)醫(yī)源性腦梗死的發(fā)生[11,12]。但術(shù)中血壓與卒中的發(fā)生是否相關(guān)目前存在爭議[13]，有研究表明[14]，手術(shù)期間的血壓維持與術(shù)前血壓水平有關(guān)，變化超過基礎(chǔ)水平20 mmHg或20%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，重點強調(diào)了血壓下降的幅度，但本研究并未詳細記錄血壓變化的程度，以后研究中還需進一步完善相關(guān)資料。此外，有相關(guān)文獻報道[15]，麻醉方法、麻醉藥物、麻醉管理可以影響圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率，尤其對于骨科手術(shù)，單純?nèi)砺樽頃档蜕铎o脈血液流速從而容易形成血栓，是骨科圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的危險因素。也有研究指出，手術(shù)時間與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)[16,17]，并有學(xué)者認為，手術(shù)時間與骨科手術(shù)切口感染率密切相關(guān)。但在本項研究中，在病例組和對照組中，麻醉方式及手術(shù)時間方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

此外，在術(shù)后因素的分析中，有學(xué)者認為，卒中多發(fā)生在術(shù)后，原因可能與術(shù)后低血容量未及時糾正有關(guān)，由于創(chuàng)傷、手術(shù)及麻醉藥物的使用可使機體處于應(yīng)激、高凝狀態(tài)，且手術(shù)期禁食、術(shù)中創(chuàng)傷失血、術(shù)后補液不足，可使患者處于低血容狀態(tài)[18]，誘發(fā)腦梗死。除此之外，肺部感染[19]同樣是高齡患者骨科手術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，也是重要的致死原因，且多由于手術(shù)本身原因及感染同時存在，使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)機體發(fā)生凝血改變，組織纖溶酶原激活物減少，纖維蛋白裂解產(chǎn)物、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、D-二聚體均會升高，導(dǎo)致血液黏稠，血流速度減慢[20]。

本研究對術(shù)后危險因素的分析得出，術(shù)后低血容量與高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)生無關(guān)。但病例組術(shù)后感染的發(fā)生率明顯高于對照組，但將其納入多因素Logistic回歸模型進行分析后，結(jié)果未顯示術(shù)后感染是圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的獨立危險因素（OR=2.077，P=0.179）。因此，仍需后期擴大樣本量，進一步分析其對于高齡患者圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的影響。

綜上所述，高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期腦梗死獨立危險因素為術(shù)中低血壓及術(shù)前合并有高血壓病史。對于高齡患者，術(shù)中低血壓的發(fā)生率越高，腦梗死的發(fā)生風險越高。

本研究對高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死的危險因素進行篩查，有助于指導(dǎo)骨科醫(yī)師對患者進行風險評估，及早識別高?；颊卟⒔o予早期干預(yù)，開展個體化治療，提高手術(shù)成功率，降低腦梗死的發(fā)生。本項研究仍存在局限性，樣本量少，沒有對腦梗死的分型、發(fā)生時間等進行具體分析，在后期的研究中，我們將進一步擴大樣本量，開展多中心研究，并完善圍手術(shù)期不同階段與腦梗死發(fā)生相關(guān)的指標及臨床資料，為高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期腦梗死的評估和預(yù)防提供更多臨床依據(jù)。