外翻性股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死和內(nèi)固定失敗的危險因素研究

于樂 楊坤

（銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院骨外科，陜西銅川727000）

隨著人口預(yù)期壽命的延長，骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折的發(fā)病率大幅上升。髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果，占成人骨折的12%，尤其是在中老年人中，髖部骨折的發(fā)病率和病死率逐年增加[1]。髖部骨折中50%為股骨頸骨折，其中非移位性骨折占32%～38%[2,3]。在骨折的 AO/OTA（Albeitgemainshaft fur Os?teosynthesisfrage/Orthopaedic Trauma Association）分類中[4]，31-B1型股骨頸骨折為輕度移位，但臨床上將這種骨折劃分為無移位的股骨頸骨折。31-B1型骨折又進一步可細分為31-B1.1型（外翻傾斜角＞15°）、31-B1.2型（外翻傾斜＜15°）和31-B1.3型（股骨頸完全斷裂而無移位）。針對31-B1股骨頸骨折首選是內(nèi)固定手術(shù)。但股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，AVN）是術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率達5.1%以上[5]；而無移位的股骨頸骨折因固定失?。╢ixation failure，F(xiàn)F）而進行再手術(shù)修復(fù)率高達12%～17%[6]。有學(xué)者提出采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療非移位性股骨頸骨折的臨床有效率高于內(nèi)固定手術(shù)[7]，但手術(shù)指征仍存在爭議。如果將AVN和FF定義為手術(shù)治療失敗，則可以從患者的骨折性質(zhì)和臨床因素對治療失敗風(fēng)險進行預(yù)測，并提供是否直接采取半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的指導(dǎo)意見，以降低高?；颊咧委熓〉娘L(fēng)險。因此，本研究旨在評估影響螺釘內(nèi)固定治療外翻性股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生AVN和FF的危險因素，并區(qū)分潛在治療失敗的高風(fēng)險患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回歸性收集了2010年1月至2015年12月因外翻性股骨頸骨折（AO/OTA分類31-B1）在我院進行螺釘內(nèi)固定治療的患者。入組標準：①年齡＞50周歲；②伴有股骨頸外翻的股骨頸骨折，診斷為AO/OTA分類的31-B1.1或31-B1.2；③采取3個空心螺釘進行內(nèi)固定治療的病例。排除標準:①病理性骨折或應(yīng)力性骨折；②股骨頸骨折伴同側(cè)股骨干骨折；③多發(fā)性創(chuàng)傷，損傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）＞9分；④術(shù)后1年內(nèi)死亡或失訪的患者；⑤切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

154例患者納入本研究，平均年齡為（68.4±12.0）歲，男36例（23.4%），女118例（76.6%），平均骨密度為-2.68±1.17，平均BMI為（22.3±3.4）kg/m2。31-B1.1骨折62例（40.3%）、31-B1.2骨折92例（59.7%）。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均采用全身麻醉。對于無對側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折病史的患者，先行骨折復(fù)位再行螺釘置入，具體為：在“C”型臂X線機透視下牽引床持續(xù)牽引患者，達到水平對位后，伸直并外展對側(cè)髖關(guān)節(jié)、持續(xù)牽引對側(cè)下肢，直到透視下骨折復(fù)位滿意。對既往存在對側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折病史的患者，直接行閉合螺釘置入。閉合螺釘置入操作具體為：在“C”型臂X線機透視引導(dǎo)下經(jīng)皮將3個7.0 mm的空心螺釘置于倒三角形結(jié)構(gòu)中，對骨折部位進行內(nèi)固定。通過內(nèi)向旋轉(zhuǎn)腿部并沿著前后方向施加壓力，以減少骨折部位的后傾。三個螺釘長軸之間的相鄰角度小于5°，且無聚合或離散。當患側(cè)股骨的骨皮質(zhì)減弱時使用墊圈維護。所有患者在術(shù)后第1天即開始康復(fù)治療，以坐姿做膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的被動運動，術(shù)后第3天允許用步行輔助器械進行站立和行走。

1.3 影像學(xué)評估

雙下肢于15°內(nèi)旋狀態(tài)下進行標準的前后位（AP位）髖關(guān)節(jié)X線檢查。對側(cè)髖關(guān)節(jié)彎曲和外展狀態(tài)下進行側(cè)位X線檢查。通過AP位和側(cè)位X線檢查測量主要骨小梁的角度來判斷骨折部位的外翻和后傾成角。術(shù)后隨訪過程中通過X線檢查測量最下方螺釘?shù)幕瑒泳嚯x。

1.4 術(shù)后隨訪及療效判斷

所有患者均獲門診隨訪，時間12～23個月，平均16個月。隨訪主要內(nèi)容包括病史、髖關(guān)節(jié)活動性檢查、X線/CT等。通過CT或X線征象來判斷AVN的發(fā)生；以需要第二次手術(shù)更換內(nèi)固定螺釘或進行關(guān)節(jié)成形術(shù)來定義為FF的發(fā)生。以術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生AVN或FF定義為手術(shù)治療失?。▓D1）。

圖1 兩例股骨頸骨折患者的手術(shù)前后X線圖像

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用t檢驗分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用秩和（χ2）檢驗。單因素及多因素Logistic回歸分析用于判斷影響患者手術(shù)治療失敗的相關(guān)危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的隨訪結(jié)果和臨床資料比較

在154例完成術(shù)后1年以上隨訪的患者中，16例（10.4%）患者被診斷為手術(shù)治療失敗，其中AVN 11例（7.2%）、FF 5例（3.2%）。在5例FF患者中，有4例患者因股骨頸縮短導(dǎo)致最下方螺絲滑動距離顯著增加（滑動距離：10.1～17.2 mm）而行關(guān)節(jié)成形術(shù)（3例）或更換較短的螺釘（1例）；另1例因骨折碎片向股骨頭內(nèi)翻塌陷而行關(guān)節(jié)成形術(shù)。將患者分為手術(shù)失敗組（16例）和手術(shù)有效組（138例），兩組患者的臨床資料比較見表1，其中術(shù)前股骨頸外翻傾斜角＞15°和后傾斜角＞15°的患者比例，以及最下方螺釘?shù)幕瑒泳嚯x在兩組患者間具有統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1 按預(yù)后分組患者的臨床資料比較

2.2 影響患者手術(shù)治療失敗的危險因素分析

術(shù)前外翻傾斜角＞15°（OR=2.895，95%CI:1.161～7.233，P=0.024）、后傾斜角＞15°（OR=3.570，95%CI:1.319～9.343，P=0.013）和最下方螺釘滑動距離的增加（OR=1.216，95%CI:1.014～1.568，P=0.036）是影響外翻性股骨頸骨折患者螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療失敗的獨立危險因素，其中后傾斜角＞15°對預(yù)測手術(shù)治療失敗的風(fēng)險性高于外翻傾斜角＞15°（OR=3.570 vs OR=2.895）。見表2。

表2 手術(shù)治療失敗的的單因素及多因素Logistic回歸分析

2.3 AO/OTA分型與患者手術(shù)治療失敗的風(fēng)險評估

為了比較各分型患者的手術(shù)治療失敗的風(fēng)險程度，以單因素Logistic回歸模型進行風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)31-B1.1.2骨折患者（外翻傾斜角且后傾斜角＞15°，9例，5.8%）的手術(shù)失敗風(fēng)險顯著高于31-B1.2.1骨折患者（外翻傾斜角且后傾斜角≤15°，3例，1.9%），其風(fēng)險比OR=17.135（95%CI:6.246～47.006，P＜0.001），而其他分型間無顯著差異（表3）。

表3 AO/OTA分型與手術(shù)治療失敗的單因素Logistic回歸分析

2.4 AVN和FF發(fā)生的風(fēng)險因素評估

分別評估AVN和FF發(fā)生的特定風(fēng)險因素。手術(shù)前外翻傾斜角＞15°、后傾斜角＞15°和最下方螺釘滑動距離的增加均提高了外翻性股骨頸骨折患者螺釘內(nèi)固定手術(shù)后AVN和FF發(fā)生的風(fēng)險。但年齡的增加只是FF發(fā)生的風(fēng)險，而不影響AVN的發(fā)生（表4）。

3 討論

本研究證實了外翻性股骨頸骨折患者的外翻傾斜角＞15°和后傾斜角＞15°是影響其螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療失敗的獨立危險因素，其中，后傾斜角＞15°的手術(shù)失敗風(fēng)險程度高于外翻傾斜角＞15°，提示股骨頸骨折的后傾斜角＞15°對內(nèi)固定手術(shù)失敗的風(fēng)險更高。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)AO/OTA分型和股骨頸骨折傾斜角度的分組可有效鑒別手術(shù)治療失敗的高危患者，這也是本研究采用AO/OTA骨折分型的主要目的。

已有研究報道股骨頸骨折部位的后傾斜角增加與外翻性股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后FF發(fā)生率和再手術(shù)率升高有關(guān)[8,9]。股骨頸后側(cè)的粉碎性骨折導(dǎo)致股骨頸后傾程度加劇，造成空心螺釘?shù)膬?nèi)固定機械性穩(wěn)定性能的減弱[10]。Schaefer等[11]通過生物力學(xué)分析了股骨頸骨折螺釘內(nèi)固定后的機械穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生54.5%的AVN患者和80%的FF患者的后傾斜角大于15°。但Alho等[12]在149例股骨頸骨折內(nèi)固定治療的病例系列研究中并未發(fā)現(xiàn)與后傾斜角對手術(shù)治療結(jié)局的影響。Conn和Parker[6]認為Gar?den分型為Ⅰ～Ⅱ型骨折患者股骨頸的后傾程度與內(nèi)固定治療后的骨折不愈合相關(guān)。也有研究認為股骨頸后傾程度的增加可使患者在使用固定角度滑動裝置或關(guān)節(jié)成形術(shù)的生物力學(xué)效應(yīng)中獲益，并提高其生存率[13]。Garden分型主要根據(jù)股骨頸骨折是否完全及移位程度進行分級，并不對股骨頸骨折的外翻程度進行比較[14]。而在AO/OTA分型中，可根據(jù)股骨頸的外翻傾斜角對患者進行分組[4]，由于本研究主要討論影響外翻性股骨頸骨折患者內(nèi)固定治療預(yù)后的相關(guān)因素評估，因此主要采用AO/OTA對患者進行分組評估。

表4 股骨頭缺血性壞死和內(nèi)固定失敗的單因素Logistics回歸分析

文獻報道外翻性股骨頸骨折后AVN的發(fā)生率為4%～12%[15,16]，股骨頸的過度外翻性嵌頓損傷股動脈側(cè)支是造成AVN發(fā)生的主要原因[17]。本組患者的AVN發(fā)生率為7.2%，與文獻報道相似。有研究表明，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的變化將影響股骨頭的血流供應(yīng)，囊內(nèi)壓的增高將不利于骨折部位的愈合并導(dǎo)致AVN發(fā)生風(fēng)險增加[18]。本研究中所有患者術(shù)后均采用坐姿進行康復(fù)治療。坐姿使髖關(guān)節(jié)呈屈曲位，此時髖關(guān)節(jié)囊呈現(xiàn)為松弛狀態(tài)，髖關(guān)節(jié)囊容積最大，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力降低。而平臥位或牽引時，髖關(guān)節(jié)伸直而使髖關(guān)節(jié)囊處于緊張狀態(tài)，關(guān)節(jié)囊容積縮小，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓升高，增加股骨頭的缺血性壞死發(fā)生[19]。此外，股骨頸骨折端的嵌插、分離、移位及旋轉(zhuǎn)等易導(dǎo)致供應(yīng)髖關(guān)節(jié)血供的直接損傷，而造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)血流供應(yīng)不足而增加了術(shù)后AVN發(fā)生風(fēng)險[20]。

股骨頸骨折通常采用閉合復(fù)位，必要時可進行多支空心螺釘進行內(nèi)固定，本組對既往無對側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折的患者均采用閉合復(fù)位后植入3支空心螺釘進行內(nèi)固定治療。固定術(shù)后骨折部位的負重可促進軟組織縱向加壓骨折處，有利于近端和遠端骨折線的進一步結(jié)合，增強骨折部位的穩(wěn)定性和促進骨折愈合。但過度加壓將導(dǎo)致股骨頸的明顯縮短和內(nèi)固定螺釘?shù)囊莆缓屯怀鯷21,22]，而骨折時的股骨頸畸形程度較高也可能導(dǎo)致患者的股骨頸縮短[5]。股骨頸的縮短減小了外展肌的杠桿臂，不利于股骨頭關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。本組內(nèi)固定失敗患者中，內(nèi)固定螺釘?shù)钠骄瑒泳嚯x為3.6 mm，內(nèi)固定螺釘滑動距離的增加將導(dǎo)致患者術(shù)后AVN和FF的發(fā)生風(fēng)險增加。盡管股骨頸的外翻傾斜角和后傾斜角是不可控因素，但固定技術(shù)和固定螺釘?shù)母镄驴赡軠p少內(nèi)固定螺釘?shù)幕瑒泳嚯x，以降低手術(shù)治療失敗的風(fēng)險。內(nèi)固定螺釘?shù)幕瑒泳嚯x反映了骨折的穩(wěn)定性，難以在術(shù)前精確預(yù)估。在多支螺釘固定術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)螺釘過度滑動，提示內(nèi)固定治療失敗的風(fēng)險增加，應(yīng)及時予以干預(yù)或嚴密監(jiān)測。

Clement等[23]的研究發(fā)現(xiàn)ASA分級與股骨頸骨折患者的FF發(fā)生率和術(shù)后1年死亡率密切相關(guān)。而股骨頸的骨折不愈合也與患者的死亡率升高有關(guān)[24]。但在本研究中ASA分級并不與手術(shù)治療失敗的風(fēng)險增加相關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)AO分型為31-B1.1.2的股骨頸骨折患者發(fā)生手術(shù)治療失敗的風(fēng)險顯著高于31-B1.2.1患者，因此筆者認為針對31-B1.1.2患者可首先考慮髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)進展和植入物的生物相容性的提高，也有利于50歲以上的患者采用關(guān)節(jié)置換術(shù)[25]。

本研究僅為回顧性研究，病例數(shù)較少，未對入組患者進行隨機分組試驗，僅是對目前螺釘內(nèi)固定治療方案的觀察性研究。另外，本研究僅關(guān)注了AVN和FF，未將股骨頸術(shù)后股骨頸縮短或螺釘突出納入手術(shù)治療失敗分組中。因此在后續(xù)研究中，本課題組將采取前瞻性隨機對照研究，進一步擴大樣本量，以排除患者選擇偏倚、數(shù)據(jù)缺失的缺陷。

綜上所述，本研究證實了股骨頸的畸形程度是外翻性股骨頸骨折患者在接受螺釘內(nèi)固定治療后發(fā)生股骨頭缺血性壞死和內(nèi)固定失敗的重要危險因素。由于外翻傾斜角＞15°且后傾斜角＞15°的患者出現(xiàn)內(nèi)固定手術(shù)治療失敗的風(fēng)險較高，建議對這類患者優(yōu)先采取髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。