經(jīng)皮椎弓根釘和經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根釘系統(tǒng)治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床療效比較

單輝強(qiáng) 李翀 尹毅黃偉 鄔亞明 金曄

（昆山市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇昆山215300）

單節(jié)段胸腰椎骨折是脊柱外科常見疾病，手術(shù)趨于微創(chuàng)化。切開復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，由于術(shù)中廣泛的剝離肌肉使其失神經(jīng)支配，術(shù)中出血多且術(shù)后局部疼痛持續(xù)，因此患者對治療結(jié)果不十分滿意[1]。若能取得相同效果同時(shí)又減少手術(shù)帶來的損傷是臨床追求的方向[2]。經(jīng)皮椎弓根釘和經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)，這兩種方法治療胸腰椎椎體骨折既能達(dá)到恢復(fù)脊柱高度和穩(wěn)定性的效果，又有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)[3-6]。兩種方法現(xiàn)都廣泛應(yīng)用于臨床，但兩種手術(shù)方式的療效優(yōu)劣尚不明確。本研究選擇我科2014年5月至2017年12月收治的胸腰段單個(gè)椎體壓縮性骨折且無神經(jīng)癥狀的72例患者，比較這兩種方法治療該疾病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共72例，男42例，女30例，年齡23～61歲，平均（41.2±15.1）歲；爆裂性骨折13例，壓縮性骨折59例。其中經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)組41例（椎旁肌組），經(jīng)皮椎弓根螺釘組31例（經(jīng)皮組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①輕度爆裂性骨折，椎體后緣骨塊突入椎管1/2以下，同時(shí)沒有脊髓壓迫癥狀；②單純壓縮性骨折，前柱高度壓縮2/3以下；③受傷至手術(shù)時(shí)間不超過2周；④均為單節(jié)段椎體骨折，無其他部位骨折及損傷，隨訪≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎骨折脫位，椎管受壓明顯，有神經(jīng)受壓癥狀；②骨質(zhì)疏松明顯；③有明確手術(shù)禁忌證。骨折部位：T11 12例，T12 23例，L1 29例，L2 8例。受傷原因：高處墜落傷13例，交通事故傷28例，摔傷31例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)、傷椎椎體前緣高度百分比、術(shù)前后凸Cobb角等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料相關(guān)指標(biāo)比較

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前完善X線、CT檢查，明確診斷，必要時(shí)行MRI，主要明確骨折的節(jié)段、類型以及椎管受壓的程度。術(shù)前患者給予腰背部墊高，依靠體位進(jìn)行初次復(fù)位。全身麻醉下，患者取俯臥位，胸腹部懸空?？v向牽引，聯(lián)合雙掌向前加力按壓直接頂推骨折椎體棘突進(jìn)行骨折的切皮前復(fù)位。所有手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。

經(jīng)皮組：用4枚克氏針在“C”型臂X線機(jī)正位透視下標(biāo)記骨折椎體及上下2個(gè)相鄰椎體體表投影的6個(gè)椎弓根部，標(biāo)記經(jīng)皮椎弓根螺釘入口?？招拇┐提樈?jīng)椎弓根穿刺，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入多級穿刺擴(kuò)張?zhí)淄?，在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下擰入椎弓根螺釘。經(jīng)肌間將預(yù)彎后的矯形固定棒與椎弓根螺釘臨時(shí)固定，撐開矯正骨折椎體后凸畸形，以恢復(fù)椎體及椎間隙的正常高度。最后擰緊固定釘棒結(jié)合部頂絲螺帽，透視證實(shí)傷椎高度恢復(fù)、骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)沖洗止血縫合，無需留置引流。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，42歲，L1椎體壓縮性骨折，行經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)

經(jīng)椎旁肌組：“C”型臂X線機(jī)側(cè)位透視下定位骨折椎體，并做體表標(biāo)記。以骨折椎體為中心，向上下各延伸一個(gè)椎體長度作后正中縱形切口，依次切開患者的皮膚、皮下組織，深至胸（腰）部的背筋膜層處，沿棘突兩側(cè)縱向切開胸（腰）背筋膜，提起筋膜找到兩側(cè)的多裂肌以及最長肌的肌間隙，并從肌間隙鈍性分離進(jìn)入暴露上關(guān)節(jié)突，經(jīng)由橫突定位法或“人”字嵴置入椎弓根螺釘，上下椎置入固定椎弓根釘，傷椎置入萬向椎弓根釘，根據(jù)脊柱生理曲度輕度過彎連接棒后置入，首先鎖緊固定傷椎，以其作為支點(diǎn)，根據(jù)傷椎壓縮情況撐開器撐開復(fù)位后鎖緊固定上下椎，透視證實(shí)傷椎高度恢復(fù)、骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)沖洗止血縫合，留置單側(cè)引流管。典型病例見圖2。

1.3 術(shù)后處理及隨訪評估

經(jīng)椎旁肌組術(shù)后24～48 h拔除引流管，所有病例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，適當(dāng)行腰背肌功能鍛煉，5～7 d后佩戴支具下床功能鍛煉，10～12 d后拆線，10～12周后去除支具，定期復(fù)查了解骨折椎體高度丟失情況和內(nèi)固定穩(wěn)定情況。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)：包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量（微創(chuàng)內(nèi)固定組的引流量以傷口滲出浸濕一塊紗布為20 ml計(jì)算）、術(shù)中透視次數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后切口愈合情況及并發(fā)癥等，經(jīng)皮組切口長度為所有切口長度相加之和。

1.4.2 影像學(xué)參數(shù)比較：①矢狀位后凸Cobb角：于側(cè)位X線片分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面后凸Cobb角。測量術(shù)前、術(shù)后1周的后凸Cobb角，并計(jì)算矯正率=（術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100%；②測量術(shù)前、術(shù)后1周傷椎椎體前緣高度百分比（傷椎椎體前緣高度百分比=傷椎椎體前緣高度/傷椎椎體后緣高度×100%）；③測量椎體復(fù)位后再丟失高度值：術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1周傷椎椎體高度差值。

1.4.3 疼痛及功能評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估術(shù)后1周及6個(gè)月的疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)評估術(shù)后6個(gè)月的功能情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 患者，女，50歲，L2椎體壓縮性骨折，行經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)

2 結(jié)果

兩組患者均獲得門診隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后切口均無感染及愈合不良等并發(fā)癥。

2.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

兩組相比，椎旁肌組的優(yōu)勢在于手術(shù)時(shí)間少于經(jīng)皮組、術(shù)中透視次數(shù)明顯少于經(jīng)皮組；經(jīng)皮組的優(yōu)勢在于術(shù)中、術(shù)后出血量以及住院天數(shù)明顯少于椎旁肌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。椎旁肌組的切口長度雖然略長于經(jīng)皮組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 影像學(xué)參數(shù)比較

與術(shù)前相比，兩組患者的傷椎椎體前緣高度百分比術(shù)后1周均明顯改善。椎旁肌組術(shù)后1周后凸Cobb角矯正率和傷椎椎體前緣高度百分比優(yōu)于經(jīng)皮組，同時(shí)椎體復(fù)位后再丟失高度值也少于經(jīng)皮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 疼痛及功能評分

兩組患者的術(shù)后VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)評分與術(shù)前相比均明顯降低。經(jīng)皮組術(shù)后1周VAS評分明顯低于椎旁肌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但經(jīng)皮組術(shù)后6個(gè)月VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)評分僅稍低于椎旁肌組，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：△與另一組比較，P＜0.05

項(xiàng)目切口長度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后出血量（ml）術(shù)中透視次數(shù)（次）住院天數(shù)（d）后凸Cobb角矯正率（%）術(shù)后傷椎椎體前緣高度百分比（%）椎體復(fù)位后再丟失高度值（mm）Oswestry功能障礙指數(shù)術(shù)后1周VAS評分（分）術(shù)后6個(gè)月VAS評分（分）（n=41）9.11±1.12 56.2±9.0 51.2±17.5△50.0±20.4△5.2±3.8 14.0±1.3△88.0±7.3△92.5±4.7△0.9±1.6 7.0±0.4 3.7±0.7△1.9±0.9（n=31）8.95±1.03 71.4±7.3△25.6±16.8 21.4±21.5 45.4±10.9△10.5±0.8 81.4±6.8 85.8±6.3 1.7±1.2△6.9±0.4 2.2±0.6 1.8±0.9椎旁肌組 經(jīng)皮組

3 討論

目前，臨床中廣泛使用開放手術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定進(jìn)行治療胸腰椎骨折[7,8]，但缺點(diǎn)在于手術(shù)需要對椎體附近肌肉進(jìn)行大范圍剝離、牽拉，對椎旁肌造成損傷，術(shù)后患者有肌肉萎縮、肌力降低等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[9-11]。隨著脊柱外科器械及技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療成為脊柱外科醫(yī)師近年來提倡的新技術(shù)。經(jīng)皮椎弓根技術(shù)和經(jīng)椎旁肌間隙入路是目前脊柱后路手術(shù)中常用的兩種微創(chuàng)技術(shù)，這兩種手術(shù)方式均有效避免了對多裂肌的剝離、牽拉損傷，避免了對脊柱后方韌帶復(fù)合體的損傷，以及對椎間小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷。國內(nèi)外有較多學(xué)者采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折，取得了良好效果[12]，并通過與傳統(tǒng)切開復(fù)位椎弓根釘棒固定方法的比較，得出經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、操作準(zhǔn)確、矯正效果確切等優(yōu)點(diǎn)[13-15]。同時(shí)也有較多文獻(xiàn)報(bào)道表明，椎旁肌間隙入路的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于傳統(tǒng)入路組，術(shù)后患者腰背痛緩解較快，腰背肌功能較好[16,17]。這兩種方法都較傳統(tǒng)后正中入路有明顯的優(yōu)勢，也都符合微創(chuàng)理念。該研究中兩組病例的術(shù)中及術(shù)后出血量均較文獻(xiàn)中傳統(tǒng)后正中入路明顯減少，但經(jīng)皮組術(shù)中及術(shù)后出血量、住院天數(shù)、術(shù)后1周VAS評分均低于椎旁肌組，提示經(jīng)皮組患者手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后早期康復(fù)更快。兩組病例的術(shù)后6個(gè)月VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)評分無明顯差異提示兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期功能恢復(fù)均較好并且遺留慢性腰背痛少。同時(shí)兩組病例的切口長度相差無幾，均容易被患者所接受。

經(jīng)皮組主要通過術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視監(jiān)護(hù)和微創(chuàng)手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，故穿刺置入椎弓根釘和穿棒操作過程較椎旁肌組手術(shù)直視下操作的難度加大，因此需要更多的手術(shù)時(shí)間和更多的術(shù)中透視監(jiān)護(hù)，需要手術(shù)醫(yī)師具有一定的解剖影像學(xué)基礎(chǔ)和微創(chuàng)操作經(jīng)驗(yàn)，尤其在早期病例中[18]。而經(jīng)椎旁肌間隙入路置釘方式與傳統(tǒng)后正中入路差別不大，手術(shù)醫(yī)師上手較為容易。在本研究中椎旁肌組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)明顯少于經(jīng)皮組也與此相符。但隨著手術(shù)醫(yī)師微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)皮椎弓根釘手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)會(huì)逐漸減少。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，在熟練掌握經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP和PKP）的基礎(chǔ)上，手術(shù)操作經(jīng)皮椎弓根釘可以很快上手，減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)。

目前國內(nèi)外使用微創(chuàng)椎弓根釘主要以經(jīng)皮Sex?tant椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)為代表，其主要特征是椎弓根釘為空心萬向釘，其連接棒折彎幅度已固定。李方財(cái)?shù)萚19]認(rèn)為，盡管Sextant脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)提供了內(nèi)固定縱向撐開和壓縮的輔助器械，但由于其可操作的行程較短，單純依賴器械操作很難達(dá)到脊柱骨折的復(fù)位要求。目前國內(nèi)外仍沒有用于微創(chuàng)的操作靈活且具有強(qiáng)力撐開的撐開復(fù)位器械，傷椎復(fù)位主要依靠體位復(fù)位。本研究中兩組病例的術(shù)后傷椎椎體前緣高度百分比均恢復(fù)到85%以上，與術(shù)前相比均達(dá)到復(fù)位要求，但經(jīng)皮組后凸Cobb角矯正率、術(shù)后傷椎椎體前緣高度百分比低于椎旁肌組說明常規(guī)椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位效果更佳。同時(shí)Sextant系統(tǒng)采用的6枚椎弓根螺釘均為萬向螺釘，與常規(guī)4枚固定椎弓根釘和2枚傷椎萬向椎弓根釘相比，6枚萬向螺釘設(shè)計(jì)缺乏堅(jiān)強(qiáng)的剛性連接，容易導(dǎo)致釘棒連接失效，維持傷椎椎體前緣高度方面不如常規(guī)椎弓根釘棒系統(tǒng)。在本研究中術(shù)后半年經(jīng)皮組傷椎椎體復(fù)位后再丟失高度值高于椎旁肌組與此相符，說明經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)在負(fù)重后維持力學(xué)穩(wěn)定的效果比傳統(tǒng)椎弓根釘棒系統(tǒng)略有不足。隨著新的經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)的出現(xiàn)和手術(shù)復(fù)位器械的不斷發(fā)展，術(shù)中椎體復(fù)位效果和維持椎體高度方面也會(huì)不斷提升。

總之，經(jīng)皮椎弓根釘和經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)兩種方法治療無神經(jīng)癥狀無需椎管減壓的單節(jié)段胸腰椎骨折都符合微創(chuàng)理念，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后遺留腰背痛較少的優(yōu)點(diǎn)，都可獲得較好的臨床療效。經(jīng)皮椎弓根螺釘手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后早期康復(fù)更快，但相對于經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)需要更長的手術(shù)時(shí)間和更多的X線輻射，椎體復(fù)位效果和維持椎體高度也稍遜，同時(shí)手術(shù)操作要求相對更高。這兩種方法在臨床工作中可靈活掌握，經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)更適用于初學(xué)者、基層醫(yī)院和椎體壓縮程度較高的患者，經(jīng)皮椎弓根釘更適用于有一定微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和椎體壓縮程度相對較輕的患者。對有神經(jīng)癥狀需行椎管減壓的單節(jié)段胸腰椎骨折選擇傳統(tǒng)后正中入路更為適宜。