醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制研究

許祥麗

濱海縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 江蘇鹽城 224500

1 預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的根本原因

醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，根本原因是預(yù)付費(fèi)方式將醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以收入為中心”的經(jīng)營(yíng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙猿杀緸橹行摹钡慕?jīng)營(yíng)模式。從經(jīng)濟(jì)學(xué)講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為追求利潤(rùn)最大化的“理性人”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利潤(rùn)最大化主要有兩條途徑，一是“擴(kuò)大收入”，即采取“以收入為中心”的經(jīng)營(yíng)模式。在這種經(jīng)營(yíng)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能采取提供“不必要”醫(yī)療服務(wù)的途徑追求利潤(rùn)最大化，從而推動(dòng)不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲。二是“降低成本”，即采取“以成本為中心”的經(jīng)營(yíng)模式。在這種經(jīng)營(yíng)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)采取減少“不必要”醫(yī)療服務(wù)的途徑追求利潤(rùn)最大化，從而抑制不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲。醫(yī)療機(jī)構(gòu)到底采取何種經(jīng)營(yíng)模式，關(guān)鍵看醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式[1]。

如果采取后付費(fèi)方式，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般會(huì)采取以收入為中心的經(jīng)營(yíng)模式，因?yàn)楹蟾顿M(fèi)方式具有“后付制”和“項(xiàng)目制”兩大制度。如果醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取預(yù)付費(fèi)方式，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般會(huì)采取以成本為中心的經(jīng)營(yíng)模式，因?yàn)轭A(yù)付費(fèi)方式具有“預(yù)付制”和“打包制”兩大制度。在以成本為中心的經(jīng)營(yíng)模式下，降低醫(yī)療成本是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自身利益最大化的唯一途徑。

2 預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的主要機(jī)制

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“定額付費(fèi)制度”

所謂定額付費(fèi)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)以人頭、病種、總額為單位對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取固定付費(fèi)，例如按病種定額付費(fèi)、按人頭定額付費(fèi)、按總額定額付費(fèi)。在這種定額付費(fèi)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為“經(jīng)濟(jì)人”的逐利本性不會(huì)有任何改變，但它們只能采取降低“成本線”的辦法逐利，而不能采取抬高“收入線”的辦法逐利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本主要有3個(gè)合理的途徑，一是抑制道德風(fēng)險(xiǎn)，即防范醫(yī)務(wù)人員采取誘導(dǎo)需求的方式提供不必要的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下，不必要的醫(yī)療服務(wù)是一種“成本”，而不是一種“收入”，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)自覺主動(dòng)減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。在這種情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作重心不是防范醫(yī)療提供“不必要”的醫(yī)療服務(wù)，而是防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低醫(yī)療成本而減少“必要性”的醫(yī)療服務(wù)。否則，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療服務(wù)模式必然會(huì)從“小病大治”的一個(gè)極端，走向“大病小治”的另外一個(gè)極端。小病大治影響的醫(yī)療費(fèi)用，大病小治影響的是醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式切忌以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價(jià)控制醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)檫@是一種“得不償失”。二是提升醫(yī)療質(zhì)量。

2.2 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“激勵(lì)約束機(jī)制”

所謂激勵(lì)約束機(jī)制，是指“超支自負(fù)”約束機(jī)制和“結(jié)余歸己”激勵(lì)機(jī)制?！俺ё载?fù)”約束機(jī)制以“壓力”形式推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)，“結(jié)余歸己”激勵(lì)機(jī)制以“動(dòng)力”形式拉動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)。然而，從目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革情況看，各地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的控費(fèi)約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制不盡相同。

2.2.1 部分地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“超支自負(fù)”約束機(jī)制和“結(jié)余歸己”激勵(lì)機(jī)制

例如，甘肅省衛(wèi)生廳《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見》（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕461號(hào)）在“費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算”中要求“單病種患者實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動(dòng)承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予撥付；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合基金按定額撥付，結(jié)余部分留醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為（單病種）平衡備用金”。

2.2.2 部分地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“超支分擔(dān)”約束機(jī)制和“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”激勵(lì)機(jī)制

例如，《廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施方案》第五點(diǎn)“改革措施”規(guī)定：將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評(píng)結(jié)果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則實(shí)行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。再如，《淄博市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于全面實(shí)行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)結(jié)算有關(guān)問題的通知》（淄人社字〔2012〕489號(hào)）第二點(diǎn)“結(jié)算方式”中針對(duì)“結(jié)余”規(guī)定：簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)效果較好和就診率高的，結(jié)余資金的60%由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，40%作為下一年度的預(yù)撥定額資金；簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)效果較差和就診率低的，結(jié)余資金的30%由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，70%作為下一年度的預(yù)撥定額資金。針對(duì)“超支”規(guī)定：簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)效果較好和就診率高的，合理超支部分的75%由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，25%由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)效果較差和就診率低的，合理超支部分的50%由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，50%由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

2.2.2 國(guó)家層面各部委出臺(tái)的相關(guān)政策也不同

2011年5月31日人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號(hào))第二條“結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)付費(fèi)總額控制”規(guī)定：要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評(píng)結(jié)果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則實(shí)行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)”。但是，2012年，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部出臺(tái)的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》(人社部發(fā)〔2012〕70號(hào))，第二點(diǎn)“基本原則”指出：建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。

3 結(jié)語(yǔ)

從保險(xiǎn)學(xué)角度看，保險(xiǎn)不僅是一種風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制，更是一種風(fēng)險(xiǎn)的防范機(jī)制。從醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是一種醫(yī)療費(fèi)用的“終端”分擔(dān)機(jī)制，更是一種醫(yī)療費(fèi)用的“始端”控制機(jī)制。