兩種不同引流方式治療腰椎融合術(shù)后切口深部感染的遠(yuǎn)期療效

王翰宇 蔡俊笙 陳光熙 肖祥池 程志安，

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州 510080）；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東省中醫(yī)院骨科（廣州510080）

由于嚴(yán)重的并發(fā)癥及高額的醫(yī)療費(fèi)用，腰椎融合術(shù)后切口深部感染（deep surgical site infections，DSSI）不僅給個(gè)人帶來(lái)嚴(yán)重的后果，同時(shí)也給社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2-4］腰椎后路融合術(shù)后切口感染的發(fā)病率在0.7%～12%。腰椎融合術(shù)后切口深部感染治療方式眾多，大致可分為手術(shù)治療及抗生素保守治療兩種。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)其合適的治療方式爭(zhēng)議很大。為評(píng)估不同治療方式的遠(yuǎn)期療效，本研究對(duì)廣東省中醫(yī)院收治的26名腰椎融合術(shù)后切口深部感染患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：因腰椎退行性變即腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出及腰椎滑脫、不穩(wěn)等行腰椎后路融合術(shù)，術(shù)后發(fā)生切口深部感染病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除因椎管腫瘤行腰椎后路融合且術(shù)后深部感染患者；排除病案管理系統(tǒng)內(nèi)信息不完整的病例；排除合并重大內(nèi)科疾患病例。

1.2一般資料回顧廣東省中醫(yī)院電子病案管理系統(tǒng)，2008年1月至2014年12月共收治腰椎融合術(shù)后切口深部感染患者32例。對(duì)32例腰椎融合術(shù)后切口深部感染患者隨訪，末次隨訪時(shí)4例患者死亡，2例患者因聯(lián)系方式失效而失訪，最終獲得有效隨訪26例，平均隨訪61.77個(gè)月（隨訪時(shí)間33～114個(gè)月）。其中男15例，女11例，平均年齡（61.65±9.82）歲。病例隨訪流程見圖1。

圖1 病例隨訪流程圖Fig.1 The follow-up of patients

1.3觀察指標(biāo)分析患者住院時(shí)長(zhǎng)、直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及手術(shù)次數(shù)；采用VAS評(píng)分表對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估（直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為感染所引起的醫(yī)療費(fèi)用：床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)等［1］）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中所有數(shù)據(jù)采用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，采用正態(tài)性檢驗(yàn)分析以明確統(tǒng)計(jì)方法。由于住院天數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)次數(shù)及末次隨訪的VAS評(píng)分皆不符合正態(tài)分布且方差不齊，因此采用兩獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)對(duì)以上觀察指標(biāo)進(jìn)行組間比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2008年至2014年，我院共收治32例腰椎融合術(shù)后切口深部感染患者，末次隨訪4例死亡，2例聯(lián)系方式失效，共獲得26例有效隨訪（圖1）。根據(jù)其治療方式不同，26例患者分為兩組：真空負(fù)壓引流（vacuum-assisted wound closure，VSD）組及常規(guī)負(fù)壓引流組。其中，常規(guī)負(fù)壓引流組患者19例，住院天數(shù)中位數(shù)為19.00 d，最大值為7.00 d，最小值為72.00 d（Q1=16.00，Q3=46.00），感染所造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的中位數(shù)為36 208.40元，最大值為81 045.87元，最小值為2 230.45元（Q1=20 608.56，Q3=42 661.98），手術(shù)次數(shù)中位數(shù)為1.00，最大值為2.00，最小值為1.00（Q1=1.00，Q3=2.00），末次隨訪VAS評(píng)分中位數(shù)為3.00，最大值為4.00，最小值為1.00（Q1=2.00，Q3=3.00）。真空負(fù)壓引流組患者7例，住院天數(shù)中位數(shù)為61.00 d，最大值為89.00 d，最小值為22.00 d（Q1=28.00，Q3=64.00），感染所造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的中位數(shù)為70 822.47元，最大值為318 136.95元，最小值為21 658.93元（Q1=42 379.50，Q3=191 074.95），手術(shù)次數(shù)中位數(shù)為3.00，最大值為7.00，最小值為1.00（Q1=2.00，Q3=4.00），末次隨訪VAS評(píng)分中位數(shù)為2.00，最大值為3.00，最小值為1.00（Q1=2.00，Q3=2.00）。兩組間比較發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)、感染所造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及手術(shù)次數(shù)直接的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（住院天數(shù)P=0.025，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)P=0.010，手術(shù)次數(shù)P=0.003）。末次隨訪VAS評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

圖2 26例患者住院天數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)次數(shù)、末次隨訪及VAS評(píng)分的組間比較Fig.2 Comparation in two groups of 26 cases in hospital stay，direct economic burden，operation times，VAS score and SF-36 score at the last follow-up

3 討論

術(shù)后切口深部感染是腰椎融合術(shù)后一種較為常見的并發(fā)癥［3，5］，它會(huì)導(dǎo)致多次入院［6］及多次手術(shù)［7］，并且產(chǎn)生高額的醫(yī)療費(fèi)用［8］，患者預(yù)后往往不太理想。目前，對(duì)于腰椎融合術(shù)后切口深部感染的治療效果報(bào)道較多，但大多數(shù)研究都缺乏長(zhǎng)期隨訪。本研究回顧我院收治的26例腰椎融合術(shù)后切口深部感染患者，經(jīng)過遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，采用真空負(fù)壓引流技術(shù)與常規(guī)負(fù)壓引流術(shù)治療的患者在遠(yuǎn)期療效上無(wú)明顯差異。通過組間比較，筆者發(fā)現(xiàn)患者雖在生活質(zhì)量及術(shù)口疼痛感上無(wú)明顯組間差異，但患者的生活質(zhì)量卻不太理想，肢體功能的下降及疼痛感對(duì)患者的影響較大。而通過回顧26例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，采用真空負(fù)壓引流技術(shù)治療的患者的住院天數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及手術(shù)次數(shù)要明顯高于接受常規(guī)負(fù)壓引流術(shù)治療的患者。采用真空負(fù)壓引流技術(shù)治療術(shù)后感染會(huì)給患者帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而多次的手術(shù)及較長(zhǎng)的住院天數(shù)不僅占用了較多的醫(yī)療資源，同時(shí)也為患者術(shù)后康復(fù)帶來(lái)了較大的影響。

3.1治療方式對(duì)于腰椎融合術(shù)后切口感染的治療，目前存在很大的爭(zhēng)議。治療方式主要有抗生素治療、常規(guī)負(fù)壓引流、真空負(fù)壓引流技術(shù)及傷口閉合吸引灌洗技術(shù)等［9-10］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［9，11］感染早期使用廣譜抗生素治療而后根據(jù)藥敏結(jié)果采用針對(duì)性更強(qiáng)的抗生素對(duì)深部感染的治療至關(guān)重要。但對(duì)于癥狀嚴(yán)重且影像學(xué)檢查提示感染較為明確的患者，徹底清創(chuàng)是治療感染的關(guān)鍵［12-13］。由于傷口負(fù)壓可以消除間隙水腫，增加血供，刺激細(xì)胞和肉芽組織生長(zhǎng)，真空負(fù)壓引流技術(shù)在臨床上應(yīng)用較為廣泛［13-14］。根據(jù)上海交通大學(xué)第六附屬醫(yī)院的報(bào)道［10］，閉合吸引灌洗系統(tǒng)不僅能減少患者進(jìn)入手術(shù)室次數(shù)，而且對(duì)早期脊柱術(shù)后切口深部感染的治療具有良好的效果。腰椎融合術(shù)后切口深部感染的診療給醫(yī)師帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)，患者往往需要手術(shù)清創(chuàng)、多次的影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及較長(zhǎng)時(shí)期的抗生素治療［3，10］，而患者的預(yù)后往往不夠理想。因此，對(duì)于腰椎融合術(shù)后切口感染的治療應(yīng)該視具體情況而定，密切隨訪、提高患者生活質(zhì)量亦是診療過程的關(guān)鍵一環(huán)。

3.2患者預(yù)后及生活質(zhì)量通過對(duì)30例腰椎融合術(shù)后切口深部感染患者為期兩年的隨訪，PETILON等［15］發(fā)現(xiàn)感染患者生活質(zhì)量低下且術(shù)口區(qū)域仍在存在疼痛。另一項(xiàng)關(guān)于脊柱感染的病例對(duì)照研究［16］顯示感染組與對(duì)照組患者在疼痛及功能評(píng)分上無(wú)明顯差異，但感染組患者的滿意度較低。與國(guó)外研究相似，筆者通過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)腰椎融合術(shù)后切口感染患者的腰背部殘余痛是影響其生活質(zhì)量的重要因素。而多次手術(shù)清創(chuàng)也給患者的生理及心理帶來(lái)嚴(yán)重的影響。

3.3感染所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)腰椎融合術(shù)后感染不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也為個(gè)人及社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011年，MCGIRT等［8］通過對(duì)292名腰椎融合術(shù)后SSI患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)感染給患者帶來(lái)了18 817美元的直接花費(fèi)。而在另一項(xiàng)為期30 d的短期隨訪中，WHITMORE等［17］發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)部位深部感染會(huì)給患者帶來(lái)4 067美元的額外花費(fèi)。由于治療周期較長(zhǎng)，較長(zhǎng)的住院天數(shù)也嚴(yán)重影響了患者的社會(huì)職能，因住院治療及術(shù)后復(fù)查而導(dǎo)致的無(wú)法正常到崗工作也給患者帶來(lái)了一定程度的經(jīng)濟(jì)損失。因此，提高大病報(bào)銷比例及完善商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制對(duì)于脊柱感染的治療及患者的經(jīng)濟(jì)減負(fù)也具有重要意義。

綜上所述，腰椎融合術(shù)后切口深部感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視。常規(guī)負(fù)壓引流及真空負(fù)壓引流技術(shù)都是行之有效的治療方式，但從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，常規(guī)負(fù)壓引流減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也降低了醫(yī)療資源的消耗；與此同時(shí)，相對(duì)于真空負(fù)壓引流技術(shù)，常規(guī)負(fù)壓引流術(shù)也減少了手術(shù)次數(shù)。

本研究為回顧性研究，但由于樣本量有限，結(jié)果可能存在一定的偏倚。因此，未來(lái)需要更多中心及更大的樣本量以進(jìn)行研究。