改良術(shù)中直視下椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺癌手術(shù)中的應(yīng)用

徐楊 劉開超 冀賽光 刁亦非 邵晨燁 申翼 強(qiáng)勇

解放軍南京總醫(yī)院心胸外科（南京 210002）

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國肺癌的發(fā)病率和病死率均占惡性腫瘤之首［1］。目前，以手術(shù)為主的綜合治療仍然是非小細(xì)胞肺癌的主要治療措施［2］。盡管近年來胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展極大的減少了手術(shù)對(duì)肺癌患者帶來的創(chuàng)傷，但術(shù)后仍存在較為劇烈的疼痛［3］。術(shù)后疼痛會(huì)妨礙患者咳嗽咳痰和術(shù)后早期活動(dòng)，增加肺不張、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥［4］。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛依然十分必要。

目前，肺部手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式主要分為全身給藥和區(qū)域阻滯兩類。全身給藥常見的是病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）；區(qū)域阻滯主要包括椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral block，PVB）、肋間神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯等。其中，PVB通過在胸椎旁間隙注射局麻藥物，產(chǎn)生同側(cè)多個(gè)節(jié)段支配的軀體和交感神經(jīng)麻醉。研究表明，PVB在各類區(qū)域阻滯方式中有著較為優(yōu)異的鎮(zhèn)痛效果和較少的副作用［5-6］。以往在傳統(tǒng)解剖定位下進(jìn)行PVB失敗率高且并發(fā)癥多，利用超聲引導(dǎo)提高了穿刺的安全性和成功率［7］，但未能充分利用到胸腔鏡下廣泛且清晰的視野，在可視性方面仍較差。因此，本研究對(duì)傳統(tǒng)的PVB方案進(jìn)行改良，行改良椎旁神經(jīng)阻滯（modified paravertebral block，MPVB），在超聲探查確定穿刺區(qū)域后于術(shù)中直視下進(jìn)行穿刺，并對(duì)整套裝置進(jìn)行改進(jìn)，探討其在胸腔鏡肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，并與PCIA進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1患者資料選取2015年10月至2017年10月在我科行胸腔鏡肺癌手術(shù)的患者。所有患者均擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理明確診斷為肺癌，且對(duì)試驗(yàn)項(xiàng)目知情同意。排除既往有慢性疼痛病史或術(shù)側(cè)曾行開胸或胸腔鏡手術(shù)的患者。根據(jù)鎮(zhèn)痛方案的不同將患者分為兩組，即MPVB組和PCIA組。最終本研究共納入198例患者，包括MPVB組102例，PCIA組96例。兩組患者在一般臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方案兩組患者術(shù)中均采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉維持均給予相同的藥物。手術(shù)方式均為肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，單孔手術(shù)由第5肋間切口進(jìn)胸，多孔手術(shù)分別由第4、7、9肋間行主操作孔、觀察孔、副操作孔。術(shù)畢常規(guī)放置同一型號(hào)胸腔引流管。

1.2.2鎮(zhèn)痛方案MPVB組鎮(zhèn)痛方案的主要步驟為：（1）術(shù)前利用超聲在T4-T6胸椎棘突上緣旁開2～4 cm的范圍內(nèi)探查椎旁間隙，定位最佳穿刺區(qū)域；（2）術(shù)中在胸腔鏡直視下將穿刺針穿至壁層胸膜，連接注射器回抽無氣無血即可試注生理鹽水，直視下觀察胸膜膨凸情況；（3）抽出穿刺針，將特制的前段柔性盤曲且?guī)в袀?cè)孔的導(dǎo)管緩慢置入，直視下可見導(dǎo)管前段觸及胸膜后逐漸盤曲；（4）將金屬鞘緩慢撕脫，妥善固定導(dǎo)管并連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵采用輕便易攜式設(shè)計(jì)，泵內(nèi)藥物配制為：0.75%羅哌卡因300 mg+0.75%布比卡因75 mg+2%鹽酸利多卡因400 mg，外加生理鹽水80 mL，總量150 mL，持續(xù)輸注，泵出速度2 mL/h。PCIA組則在手術(shù)結(jié)束后給患者連接病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物配置為：右美托咪0.2 mg+舒芬太尼50 μg+地佐辛20 mg+阿拉司瓊10 mg，持續(xù)劑量2 mL/h靜脈泵入，單次注射劑量2 mL，鎖定時(shí)間20 min。此外，兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差的患者，均補(bǔ)充使用鹽酸哌替啶注射液進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

表1 兩組患者一般臨床基本資料比較Tab.1 General comparison of the two groups of patients

1.2.3觀察指標(biāo)觀察兩種鎮(zhèn)痛方案的完成情況，根據(jù)視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）記錄術(shù)后第 6、12、24、48、72 h 的靜息/活動(dòng)VAS評(píng)分，以及鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)、補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物使用情況等。觀察臨床預(yù)后指標(biāo)，包括術(shù)后肺部并發(fā)癥、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、尿管潴留時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛完成情況MPVB組共有6例（5.9%）出現(xiàn)穿刺出血，無刺破胸膜、氣胸、椎管內(nèi)注射等其他操作并發(fā)癥，總體操作成功率94.1%。MPVB組所有患者均完成術(shù)后鎮(zhèn)痛，并在拔除胸腔引流管的同時(shí)撤除鎮(zhèn)痛裝置。PCIA組術(shù)后48 h撤除鎮(zhèn)痛泵，但有8例（8.7%）因無法耐受惡心嘔吐而提前放棄使用。

2.2鎮(zhèn)痛效果比較

2.2.1VAS疼痛評(píng)分MPVB組患者術(shù)后第6、12、24和48 h的靜息/活動(dòng)VAS評(píng)分均明顯低于PCIA組患者（P＜0.05），見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of postoperative static VAS scores between the two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of postoperative static VAS scores between the two groups ±s

時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后）MPVB組PCIA組P值6 h 3.08±0.62 3.38±1.02 0.015 12 h 3.29±0.83 3.59±1.03 0.026 24 h 3.41±1.14 3.95±1.27 0.002 48 h 3.13±0.57 3.43±1.02 0.013 72 h 2.88±0.47 2.97±0.42 0.176

表3 兩組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較Tab.3 Comparison of postoperative dynamic VAS scores between the two groups ±s

表3 兩組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較Tab.3 Comparison of postoperative dynamic VAS scores between the two groups ±s

時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后）MPVB組PCIA組P值6 h 4.08±0.62 4.38±1.02 0.015 12 h 4.19±0.91 4.62±1.25 0.007 24 h 4.41±1.14 4.98±1.61 0.004 48 h 3.57±1.21 4.11±1.71 0.011 72 h 3.29±0.85 3.47±0.92 0.154

2.2.2其他鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)PCIA組術(shù)后有10例（10.4%）出現(xiàn)惡心、嘔吐，而MPVB組為0例，發(fā)生率明顯低于PCIA組（P＜0.05）。此外，MPVB組術(shù)后有6例（5.9%）補(bǔ)充使用鹽酸哌替啶，而PCIA組有14例（14.6%），MPVB組的比例明顯低于PCIA組（P＜0.05）。

2.3臨床預(yù)后指標(biāo)比較兩組術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡例數(shù)。MPVB組肺不張、肺炎的發(fā)生率低于PCIA組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.9%vs.8.3%，P＞0.05；1.0%vs.3.1%，P＞0.05）。此外，MPVB組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間均較PCIA組明顯提前（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of clinical prognostic indicators between the two groups ±s

表4 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of clinical prognostic indicators between the two groups ±s

項(xiàng)目術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（h）尿管潴留時(shí)間（h）胸腔引流管留置時(shí)間（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）MPVB組24.76±5.71 26.38±3.07 26.57±5.64 2.84±0.91 4.48±1.24 PCIA組26.72±3.12 29.06±4.21 27.63±7.61 3.07±0.85 4.85±1.49 P值0.003＜0.001 0.265 0.068 0.058

3 討論

傳統(tǒng)的胸椎旁神經(jīng)阻滯是在盲探下操作，憑借體表的基本特征及阻力變化來確定椎旁間隙，穿刺失敗率高，且容易發(fā)生血管神經(jīng)損傷、氣胸、椎管內(nèi)注射等穿刺并發(fā)癥［8］。超聲技術(shù)的應(yīng)用使操作的成功率和安全性大幅度提高［9］，但目前的研究多采用體表探查體外穿刺的方式，可視性仍較差。近年來，胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展普及給術(shù)者提供了廣泛且清晰的胸腔內(nèi)視野，使得術(shù)者可以從鏡下實(shí)時(shí)觀察穿刺情況，從而使可視性得到進(jìn)一步提高。因此，在本研究中對(duì)既往PVB方案進(jìn)行改良，將術(shù)前超聲定位和術(shù)中直視下穿刺聯(lián)合應(yīng)用，可在胸腔鏡視野下觀察進(jìn)針深度，避免刺破胸膜。同時(shí)，本研究還對(duì)穿刺裝置進(jìn)行改進(jìn)，特制的T型可撕脫中空金屬鞘采用柔性尖端設(shè)計(jì)，在抵達(dá)壁層胸膜時(shí)可以減輕對(duì)胸膜的穿透力。本研究中，MPVB組僅有5.9%的患者出現(xiàn)穿刺出血，無其他操作并發(fā)癥，總體操作成功率達(dá)94.1%，在國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的86%～96%的總體操作成功率中居于較高水平［10］。

既往研究表明，椎旁神經(jīng)阻滯配合連續(xù)輸注可以減輕胸腔鏡肺葉切除患者疼痛［11］，在2014年術(shù)后疼痛管理指南中也推薦連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯用于胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛［12］。本研究在穿刺成功后，通過金屬鞘置入特制的椎旁鎮(zhèn)痛導(dǎo)管，它前端的盤曲部位分布有數(shù)個(gè)側(cè)孔，尖端也采用帶細(xì)孔的半球形設(shè)計(jì)，可以更好的進(jìn)行藥物彌散和滲透。此外，導(dǎo)管的正確放置對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果起決定性作用，但在以往的報(bào)道中未正確放置的概率較高，甚至達(dá)29%［13］。而本研究中MPVB可在術(shù)中直視下觀察到導(dǎo)管前端，并可通過試注生理鹽水模擬藥物彌散過程，從而幫助術(shù)者判斷導(dǎo)管位置是否正確。此外，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)局麻藥物配制參考國內(nèi)外文獻(xiàn)［13］，采用0.2%羅哌卡因+0.05%布比卡因+0.26%鹽酸利多卡因的配比，總?cè)莘e150 mL，持續(xù)泵出速度2 mL/h，可滿足患者術(shù)后2～3 d的鎮(zhèn)痛需求。本研究中，使用MPVB的患者術(shù)后第6、12、24和48 h的靜息/活動(dòng)VAS評(píng)分均顯著低于使用PCIA的患者，同時(shí)術(shù)后需補(bǔ)充使用鎮(zhèn)痛藥物的比例也更少，提示MPVB的術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果更為優(yōu)異。此外，MPVB組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)也較PCIA組更少，這些都表明MPVB在胸腔鏡肺癌手術(shù)后鎮(zhèn)痛方面可能優(yōu)于PCIA。

近年來，加速康復(fù)外科理念在各學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［14-15］。已有研究表明，加速康復(fù)措施有助于減輕外科手術(shù)患者的免疫和應(yīng)激反應(yīng)［16］，而術(shù)后鎮(zhèn)痛作為其中關(guān)鍵一環(huán)，對(duì)減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)有著重要意義。本研究中，MPVB組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間均比PCIA組提前，筆者推測(cè)可能是MPVB良好的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)后機(jī)體功能更早恢復(fù)，但這需要進(jìn)一步的血清學(xué)研究證實(shí)。早期活動(dòng)有助于促進(jìn)肺復(fù)張，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，MPVB組術(shù)后肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率均低于PCIA組，雖然差異沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也提示可能有一定的下降趨勢(shì)。

綜上所述，改良術(shù)中直視下椎旁神經(jīng)阻滯操作安全、簡(jiǎn)便，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定且不良反應(yīng)少，有助于胸腔鏡肺癌手術(shù)后機(jī)體的快速康復(fù)。由于本研究樣本量較小，加上并非前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可能會(huì)導(dǎo)致本研究存在一定缺陷，還有待后續(xù)大樣本臨床隨機(jī)試驗(yàn)或者薈萃分析驗(yàn)證和探討。