回授法健康教育應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的研究

張麗娟, 施琴英, 褚志鳳, 支 琴, 程 潔, 曾瑩瑩

(南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院 江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 1. 骨傷科; 2. 門急診科, 江蘇 蘇州, 215003)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)和后交叉韌帶(PCL)損傷是關(guān)節(jié)外科常見的運(yùn)動損傷疾病，發(fā)病率約占運(yùn)動損傷類疾病的40%[1]。目前臨床的手術(shù)治療方案為關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、患者住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。韌帶重建術(shù)后，患者均需在院外經(jīng)歷一段較長時間的功能恢復(fù)期，若患者功能鍛煉效果不佳，將會影響膝關(guān)節(jié)功能、降低手術(shù)效果。因此，臨床醫(yī)生、護(hù)士需探索有效的健康教育方式，幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?；厥诜?teach-back)作為一種信息雙項反饋的健康教育形式，可以保證信息傳遞的準(zhǔn)確性，提高健康教育的質(zhì)量[3]。研究[4]顯示，回授法已被應(yīng)用于多種疾病的健康教育中，有效地提高患者的自我管理能力。本研究將回授法應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)后患者功能康復(fù)中，獲得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年12月行膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)或后交叉韌帶重建術(shù)；②年齡18～70歲；③患者無下肢手術(shù)病史；④語言功能正常，具有良好的溝通表達(dá)能力；⑤簽署知情同意書，自愿加入本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肺、腦等臟器疾病，嚴(yán)重的糖尿病，下肢血管疾?。虎诨加芯窦膊?；③出院后接受康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練。根據(jù)患者手術(shù)日期進(jìn)行編號分為觀察組29例、對照組26例。研究期間，觀察組脫落5例，對照組脫落4例，最終入組觀察組24例和對照組22例。其中，觀察組男23例，女1例；年齡20～60歲，平均(33.75±9.80)歲；對照組男21例，女1例；年齡21～59歲，平均(33.09±9.38)歲。2組性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予常規(guī)健康教育，即責(zé)任護(hù)士于術(shù)后告知患者和家屬功能鍛煉的重要性、具體內(nèi)容及注意事項，均以口頭宣教的形式，并發(fā)放科室編寫的健康教育指導(dǎo)手冊，向患者講述個別難以理解的內(nèi)容，之后患者進(jìn)行鍛煉，住院期間由護(hù)理人員監(jiān)督，出院后以電話隨訪和門診隨訪的形式再進(jìn)行監(jiān)督。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行回授法健康教育。

1.2.1 組建回授法健康教育小組： 骨科護(hù)士長擔(dān)任組長，骨科?？谱o(hù)士擔(dān)任副組長，3名護(hù)理組長及6名護(hù)士擔(dān)任組員。護(hù)士長組織會議，與小組成員共同制定回授法健康教育的內(nèi)容并制定統(tǒng)一的方案，組員共同學(xué)習(xí)且經(jīng)培訓(xùn)合格。護(hù)士長和?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)質(zhì)控，對護(hù)士回授法健康教育實(shí)施的準(zhǔn)確性及患者術(shù)后功能鍛煉的準(zhǔn)確性進(jìn)行質(zhì)控和記錄。

1.2.2 制定患者術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo)手冊： 由小組成員查閱文獻(xiàn)資料，編寫患者術(shù)后功能鍛煉的健康教育指導(dǎo)手冊，請骨科1名副主任醫(yī)師、康復(fù)科1名主治醫(yī)師擔(dān)任健康手冊編寫的顧問，負(fù)責(zé)內(nèi)容的質(zhì)量審核。術(shù)后康復(fù)鍛煉的內(nèi)容參照相關(guān)指南和美國特種外科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)(HSS)制定，具體內(nèi)容如下[5-6]：①麻醉作用消失后進(jìn)行踝泵運(yùn)動和直腿抬高；②膝關(guān)節(jié)被動屈曲運(yùn)動；③膝關(guān)節(jié)主動屈曲運(yùn)動；④使用膝關(guān)節(jié)卡盤式支具；⑤早期負(fù)重訓(xùn)練和主動半蹲伸屈練習(xí)；⑥下肢肌肉力量練習(xí)，輔以閉鏈訓(xùn)練，切勿過早、過多的開鏈訓(xùn)練；⑦增加本體感覺訓(xùn)練和恢復(fù)患肢神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練；⑧特殊運(yùn)動的敏捷性訓(xùn)練；⑨強(qiáng)化耐力訓(xùn)練。

1.2.3 回授法干預(yù)流程： 由責(zé)任護(hù)士于術(shù)后第1天向患者發(fā)放健康教育指導(dǎo)手冊，依照回授法的基本原則向患者及家屬講解術(shù)后功能鍛煉的重要性、具體內(nèi)容和注意事項[7]。具體如下：①傳授信息：護(hù)士用通俗易懂的語言講述功能鍛煉的具體內(nèi)容、注意事項，并向患者演示每個動作的要領(lǐng)，患者跟隨護(hù)士一起完成動作；②評估患者：由患者根據(jù)自己理解的內(nèi)容用簡單的語言復(fù)述給護(hù)士，并完成護(hù)士指定的動作，護(hù)士記錄患者未掌握的部分；③糾正：護(hù)士針對患者未能明白的內(nèi)容以及不規(guī)范的動作再次進(jìn)行講解，并強(qiáng)化練習(xí)動作要領(lǐng)；④確認(rèn)評估：請患者再次復(fù)述之前回答錯誤的知識點(diǎn)并演示未能達(dá)標(biāo)的動作，護(hù)士評估是否正確，以確認(rèn)患者是否真正掌握健康教育指導(dǎo)手冊的相關(guān)信息。住院期間由小組成員進(jìn)行監(jiān)督，必要時再進(jìn)行實(shí)施回授法講解。出院后以電話隨訪和門診隨訪的形式進(jìn)行監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者功能訓(xùn)練知識水平： 小組成員根據(jù)功能鍛煉內(nèi)容編制20個題目，每題5分，總分100分，均為選擇題，由患者作答。得分越高表明掌握的程度越好。分別于干預(yù)前、術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月對患者進(jìn)行測量。

1.3.2 自我效能： 采用中文版一般自我效能感量表(GSES)評價，該量表共10個條目，內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87，重測信度0.83，每個子條目和量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.60～0.77，具有良好的信效度[8]。此量表采用Likert4級評分法，即完全不正確(1分)、少部分正確(2分)、大部分正確(3分)以及完全正確(4分)，總分40分，分值越高代表患者的一般自我效能越好，適應(yīng)環(huán)境中挑戰(zhàn)事件的能力越強(qiáng)。于干預(yù)后3、6個月評估患者自我效能感。

1.3.3 依從性： 功能鍛煉依從性評價標(biāo)準(zhǔn)由小組成員編制，共分為3個等級。完全依從：干預(yù)過程中積極配合，按指導(dǎo)內(nèi)容嚴(yán)格進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并對功能鍛煉無異議；不完全依從：干預(yù)過程中基本配合，按指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，偶有意見分歧，經(jīng)解釋后能依從；不能依從：干預(yù)過程中常不按指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，常自主暫停功能鍛煉。于干預(yù)后3、6個月評價患者依從性。

1.3.4 膝關(guān)節(jié)功能評分： 使用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表[9]，包括8個項目，即跛行(5分)、需要支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)、下蹲(5分)，共計100分。于干預(yù)前、術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月評估患者膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者功能訓(xùn)練知識水平比較

2組患者均隨術(shù)后鍛煉時間的延長功能訓(xùn)練知識水平評分逐漸提高，且觀察組術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月功能訓(xùn)練知識水平評分均高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者功能訓(xùn)練知識水平評分比較 分

2.2 2組GSES評分比較

觀察組術(shù)后3、6個月GSES評分均高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組GSES評分比較 分

2.3 2組功能鍛煉依從性比較

術(shù)后3個月，觀察組完全依從24例，對照組完全依從12例、不完全依從6例、不能依從4例，觀察組功能鍛煉依從性優(yōu)于對照組(χ2=17.854，P<0.01)。術(shù)后6個月，觀察組完全依從22例、不完全依從2例，對照組完全依從10例、不完全依從7例、不能依從5例，觀察組功能鍛煉依從性優(yōu)于對照組(χ2=14.398，P<0.01)。

2.4 2組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較

2組患者均隨術(shù)后鍛煉時間的延長Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分逐漸提高，且觀察組術(shù)后1、3、6個月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較 分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者功能鍛煉知識水平在術(shù)后不同時間均高于對照組(P<0.01)。研究[10]顯示，在接受常規(guī)健康教育后，約40%～80%的信息會被遺忘，而患者實(shí)際上未能理解且記憶信息中約50%的內(nèi)容。目前臨床上常用的健康教育方式包括口頭宣教、發(fā)放健康教育指導(dǎo)手冊、健康視頻等。這些方式均為單項的信息傳遞形式，未能評價受教育者對信息的理解，尤其是非醫(yī)學(xué)專業(yè)的患者很真正難掌握信息的內(nèi)容。回授法健康教育模式注重與患者的互動，醫(yī)生或護(hù)士通過讓患者用自己理解的語言描述或演示自己所獲取的信息，從而評估患者相關(guān)知識的掌握情況，再加以更正或補(bǔ)充。這樣的形式保證了受教育者接受信息的準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)了口頭宣教、健康教育指導(dǎo)手冊、健康視頻等常規(guī)健康教育模式的單項傳遞的不足。

自我效能理論是患者自我管理研究中常用的理論，該理論認(rèn)為個人的行為選擇和堅持受自我效能感的影響[11]。依從性是患者對醫(yī)生、護(hù)士建議的遵照情況[12]。有學(xué)者認(rèn)為患者自我效能感和依從性互相影響，且受疾病相關(guān)知識水平的影響[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3、6個月患者GSES評分和依從性均高于對照組(P<0.01)。與陳佩娟等[13]研究結(jié)果相似。

行膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)的患者術(shù)后需遵照醫(yī)生、護(hù)士制定的康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行功能鍛煉，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。采用回授法健康教育后，觀察組患者術(shù)后1、3、6個月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組(P<0.01)。分析原因為觀察組患者理解并掌握了功能鍛煉的內(nèi)容，提高功能鍛煉的準(zhǔn)確性，避免了錯誤的功能鍛煉帶來的不良后果，且與對照組相比，觀察組患者自我效能感和依從性更高，這有助于患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，回授法健康教育模式可以提高膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后患者功能鍛煉知識水平，增強(qiáng)患者自我效能感和功能鍛煉依從性，有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，建議臨床醫(yī)務(wù)人員采用該方法進(jìn)行宣教。