臨床合理用血

楊雋+王椿

摘 要 現(xiàn)代醫(yī)學提倡成分輸血，在輸血中其所占比例是反映一個國家或地區(qū)醫(yī)學發(fā)展水平的重要指標之一。成分輸血具有明顯的優(yōu)越性，但需臨床醫(yī)生掌握輸血指證和熟悉輸血反應?？茖W合理地應用成分輸血可減少不必要的輸血及輸血反應的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 輸血 成分 合理應用

中圖分類號：R457 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）12-0009-05

Safe and rational clinical use of blood

YANG Juan， WANG Chun

（ Department of Blood Transfusion， Shanghai First Peoples Hospital， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT The blood component transfusion is recommended in modern medicine. The proportion of component transfusion， which reflects the medical development of a country or region， is one of the important indicators. The blood component transfusion has obvious advantages， but clinicians should be familiar with its indications and reactions. Scientific and reasonable application of component transfusion can reduce unnecessary blood transfusion and transfusion reaction.

KEY WORDS blood transfusion； component； rational use

近30年來，隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，臨床輸血亦發(fā)展迅速。輸血已不僅是傳統(tǒng)意義上的替代概念，而作為一種治療手段已被廣泛使用，在臨床治療中占據(jù)了重要的地位。在傳統(tǒng)輸血中，無論患者需要什么成分，都輸全血，而現(xiàn)代輸血則更強調(diào)成分輸血，因為全血中除紅細胞外，還包括白細胞、血小板、血漿和凝血因子等，如果這些成分缺乏，輸注全血很難起到作用。在發(fā)達國家，成分輸血占輸血總量的95%以上，目前成分輸血在輸血中所占比例是反映該國家或地區(qū)醫(yī)學發(fā)展水平的重要指標之一。

1 成分輸血的優(yōu)越性

1.1 提高治療效果

血液由血漿和各種血細胞組成，成分輸血就是把血液中各種有效成分用物理或化學方法進行分離，分別制成高濃度和高純度的制品，根據(jù)患者病情，需要什么成分就給什么成分的輸血方法。例如對1例體重60 kg、血小板僅為10×109/L的嚴重出血患者，若要將血小板數(shù)值快速提升到50×109/L，則需輸入全血3 000 ml，顯然，患者一次無法耐受如此大劑量的輸血量，而單采血小板僅需400 ml（每200 ml中約含血小板2.5×1011），一次輸注就能滿足患者需求，達到止血目的，提高臨床療效。

1.2 減少輸血反應的發(fā)生

血液成份相當復雜，目前已知的血型有23種，抗原203種。人類白細胞抗原（HLA）已檢出400多種，此外粒細胞、血小板、血漿蛋白均有各自的特異性抗原。因此，輸全血產(chǎn)生的輸血反應遠高于輸紅細胞的輸血反應，采用成分輸血可以避免輸入不需要的血液成分而導致輸血反應。而且，輸入總?cè)萘康慕档?，可減少因輸血過度而導致的循環(huán)負荷過多或輸入保存液過多導致的酸中毒等不良反應的發(fā)生[1]。

1.3 節(jié)約血液，經(jīng)濟方便

用全血細胞可以制成紅細胞、白細胞、血小板制品，血漿蛋白可制成白蛋白、各種球蛋白和凝血因子等制品，供臨床不同需求應用。一血多用，節(jié)約了血源，同時血漿和紅細胞分離后可長期保存，而且分離后的血液體積小，便于儲存和運輸。

2 如何合理掌握輸血指征

紅細胞輸注指征：在患者有急性失血超過血容量20%或有器官缺血表現(xiàn)時，在血紅蛋白（Hb）<70 g/L者，通常應輸注紅細胞，而Hb>100 g/L時不必輸入紅細胞，但這一結(jié)論可以在預期有失血時加以改動。Hb在70～100 g/L者，應根據(jù)患者器官缺血的進行性表現(xiàn)（速度和程度）、血容量及在氧合不足時發(fā)生并發(fā)癥等危險因素決定是否輸注紅細胞，危險因素包括低心肺儲備和高氧耗?？上扔镁w或膠體液保持足夠的血管內(nèi)容量和血壓，按上述規(guī)定指標輸注紅細胞以保持器官灌注。在Hb<60 g/L、短期內(nèi)無法去除病因的慢性貧血患者，有輸血

指征[2]。

血小板輸注指征：在血小板功能正常的外科或產(chǎn)科患者，若大量失血致血小板計數(shù)<50×109/L時應輸注血小板。血小板計數(shù)在50×109/L～100×109/L時是否需要治療（包括預防性治療），應根據(jù)血小板功能是否有障礙、患者是否有進行性出血、自發(fā)性出血或傷口滲血的風險決定[3]。血小板減少癥是由于血小板破壞增加，如肝素誘發(fā)的血小板減少癥、免疫性血小板減少性紫癜以及血栓性血小板減少性紫癜，預防性輸注血小板不僅無效也無指征。

血漿輸注指征：由于新鮮凍存血漿中含有多種凝血因子，故血漿主要用于出、凝血疾病的治療。①獲得性凝血因子缺乏癥、嚴重肝病、彌漫性血管內(nèi)凝血等；②輸入超過人體1個血容量的血液（大約70 ml/kg）時，為糾正患者繼發(fā)的凝血因子缺乏；③用于拮抗華法林治療；④先天性凝血因子缺乏；⑤必須使用肝素時患者發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶Ⅲ缺乏）；⑥血栓性血小板減少性紫癜，溶血尿毒綜合征等患者需進行治療性血漿置換術(shù)者。

目前，國內(nèi)外的輸血指南均強調(diào)血漿不是維持血液膠體滲透壓、擴充血容量的最佳途徑，血漿已不用于單純增加血容量或白蛋白濃度，應防止濫用血漿擴容。

3 臨床常用血制品

3.1 紅細胞制品

濃縮紅細胞：全血通過自然沉降或離心可將紅細胞濃集。移除血漿后所得的濃縮紅細胞是治療各種急性出血和慢性貧血的常用制品，尤其適于合并有心、肝、腎疾病的患者，同時具有增強機體血液運氧能力。

少白細胞的紅細胞：由于反復輸血，患者會產(chǎn)生白細胞抗體，引起發(fā)熱等輸血相關(guān)不良反應，去除了白細胞后的紅細胞，可防止此類輸血反應的發(fā)生。此外，去除白細胞后，可以防止巨細胞病毒感染（CMV）的發(fā)生，尤其適于一些免疫功能低下患者的輸血，如器官移植患者等。

洗滌紅細胞：將濃縮紅細胞用生理鹽水洗滌3～6次，使白細胞去除80%以上，血漿去除90%以上，紅細胞回收率大于70%。主要用于對血漿蛋白過敏而導致的輸血反應患者、自身免疫性溶血性貧血患者及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿患者。

冰凍紅細胞：濃縮紅細胞中加入不同濃度的甘油，在低溫下可保護紅細胞不受損傷，在-80℃保存，最長可達10年，主要用于一些稀有血型患者的輸血。

3.2 血漿蛋白制品

新鮮凍存血漿和普通血漿：從全血分離的血漿，在8 h內(nèi)即刻置-18℃凍存或單采的枸櫞酸血漿在6 h內(nèi)凍存的稱為新鮮冰凍血漿。含有新鮮血液中全部的凝血因子，故主要用于出、凝血疾病的治療，以及大面積燒傷和創(chuàng)傷患者的治療。新鮮冰凍血漿保存1年后即為普通冰凍血漿，而全血在保存期內(nèi)經(jīng)自然沉降或離心后分出的血漿，如立即置-30℃以下冰箱冰凍成塊后在-20℃條件下保存，則有效期為5年。該制品含有全部穩(wěn)定的凝血因子，但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ，主要用于Ⅷ和Ⅴ因子以外的凝血因子缺乏癥患者的治療。此外，也可用于手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大量失血或血漿大量丟失的患者。

白蛋白：主要用于補充體內(nèi)白蛋白的丟失，如燒傷、出血、肝硬化、腹水等，是臨床上最常用的擴張血容量的藥物之一。

免疫球蛋白：有阻斷單核-巨噬細胞系統(tǒng)作用，抑制抗體形成，對病毒有中和作用；能清除感染源及干擾血小板與循環(huán)免疫復合物的結(jié)合；可用于免疫性血小板減少性紫癜、難治性自身免疫溶血性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血等的治療。此外，還可用于治療和預防先天性免疫缺陷綜合征。在嚴重感染時與抗生素聯(lián)用，可加強對感染的控制。

冷沉淀：將新鮮冰凍血漿置4℃條件下融化，待其融化至尚剩少量冰渣時取出，離心，移出上層血漿，剩下不易融解的白色沉淀物即為冷沉淀，內(nèi)含豐富的Ⅷ因子、纖維蛋白原、血管性血友病因子（vWF）、纖維結(jié)合蛋白以及ⅩⅢ因子。

凝血酶原復合物：為含有維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的血漿蛋白凍干制劑，主要用于血友病乙患者、Ⅶ因子和Ⅹ因子缺乏患者、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ聯(lián)合缺乏患者、4種凝血因子水平低下的肝病患者、口服廣譜抗生素者或繼發(fā)性維生素K缺乏新生兒以及雙香豆素類藥物使用過量引起的出血患者。

4 輸血中的輸血反應及處理

非溶血性發(fā)熱反應：指在輸血開始后15～20 min，患者突然出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫和體溫上升（38～41℃），一般無血壓變化。致熱原是引起非溶血性發(fā)熱反應的重要因素，包括任何可以引起發(fā)熱的物質(zhì)、蛋白質(zhì)、細菌產(chǎn)物等，存在于輸血用具、制劑及蒸餾水中，隨血制品進入體內(nèi)。在中國，免疫反應導致的非溶血性發(fā)熱反應非常常見，主要由于受血者在多次輸入全血、白細胞和血小板后，會產(chǎn)生同種白細胞或血小板抗體，當再次輸血時，可產(chǎn)生抗原抗體反應而引起同種免疫反應，主要是HLA抗體引起，其次是血小板抗體。一旦發(fā)生，應立即暫停輸血，密切觀察病情，發(fā)熱時可使用退熱藥物對癥處理，寒顫時注意保暖，必要時可以使用糖皮質(zhì)類藥物或哌替啶。在臨床上采、輸血器具和制劑應無致熱原，采血和輸血應無菌操作，反復出現(xiàn)發(fā)熱反應者應選用少白細胞的紅細胞，輸血前予以異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，輸血開始后15 min內(nèi)應減慢滴速。

過敏反應：在缺乏IgA的患者，輸血后在體內(nèi)會產(chǎn)生抗IgA抗體，當再次輸血時會發(fā)生過敏反應；而在IgA正?；颊?，則在多次輸血后會產(chǎn)生同種異型抗IgA抗體，當再次輸血時會發(fā)生抗原抗體反應，出現(xiàn)過敏反應癥狀。在過敏體質(zhì)患者，輸入血漿或含有變性蛋白的血液可引起過敏反應。當過敏體質(zhì)供血者將抗體輸給受血者，受血者接觸相應抗原時可發(fā)生過敏反應，如對青霉素過敏的受血者在輸入曾接受青霉素治療的供血者的血液時，因內(nèi)含青霉素抗體而產(chǎn)生過敏反應，輕者出現(xiàn)皮膚搔癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多），嚴重者會發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫，甚至過敏性休克。在治療方面，輕者可減慢輸血速度或停止輸血，口服抗組胺藥物，重者需立即停止輸血，靜脈使用抗過敏藥或糖皮質(zhì)激素或皮下注射腎上腺素0.5～1 mg，必要時氣管切開。對于有過敏史的患者，在輸血制品前30 min應口服抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素。在反復過敏患者，可使用洗滌紅細胞或洗滌濃縮血小板。禁用血漿或血漿制品[4]。

溶血性輸血反應：輸血后紅細胞發(fā)生異常破壞引起的反應稱為溶血性輸血反應，是輸血反應中最嚴重的一種，多見于異型血輸入，或受血者是自身免疫性溶血性貧血患者。此外，血液保存期過長，室溫下放置過久，血液中加入了高滲或低滲溶液均可使血細胞遭受破壞，主要是受血者輸入的紅細胞在體內(nèi)異常破壞而產(chǎn)生溶血反應。輕者表現(xiàn)為一過性發(fā)熱反應，可無明顯黃疸；嚴重者輸少量血后即可出現(xiàn)寒顫、高熱、腰背痛、心悸、胸痛、惡性嘔吐、呼吸困難；更嚴重者會出現(xiàn)休克、急性腎功能衰竭、血紅蛋白尿等。一旦發(fā)生，即刻停止輸血，保留靜脈輸液，觀察生命體征，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，積極抗休克治療，保持腎臟血流量，以預防急性腎功能衰竭的發(fā)生。嚴重者可行血漿置換治療。

細菌污染：主要是在采血、貯血、輸血過程中未采用無菌操作。輕者以發(fā)熱為主，重者可立即發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、呼吸困難、惡心嘔吐、大汗、發(fā)紺或內(nèi)毒素血癥性休克。一旦發(fā)生應立即停止輸血，積極抗感染和抗休克治療。對嚴重發(fā)熱者，應將血袋剩血涂片染色找細菌并作培養(yǎng)。此類輸血反應完全可以避免，醫(yī)護人員在操作中應該嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

輸血相關(guān)的移植物抗宿主病（TA-GVHD）：是輸血反應中比較嚴重及平時了解較少的一大類輸血相關(guān)反應。由于目前造血干細胞移植開展增多，這類反應的發(fā)生也越來越多。其本質(zhì)是一種免疫反應，與造血干細胞移植后移植物抗宿主病（GVHD）的原理類似，漏診率高，療效差，病死率可達90%以上，多見于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者，如造血干細胞移植受血者。發(fā)病原理是供血者淋巴細胞在受血者體內(nèi)植入并增殖，這是因為受血者的免疫功能低下，無力辨別植入的免疫活性細胞。輸入的淋巴細胞越多，病情越重，死亡率越高。細胞一旦植入，與受血者組織發(fā)生反應，可以引起TAGVHD，即TA-GVHD時供血者血中淋巴細胞在受血者體內(nèi)植活，視受血者為“異己”而排斥，這與供血者和受血者的HLA單倍性基因相關(guān)。父母與子女屬HLA單倍體相合，淋巴細胞容易植入，他們之間輸血會導致TAGVHD的危險性比非親屬間高11～21倍，特別是對于免疫功能低下的受血者，這也是不提倡親屬供血的重要原因。TA-GVHD的臨床表現(xiàn)極不典型，以發(fā)熱和皮疹多見，易與藥物和放、化療不良反應相混淆。TA-GVHD常出現(xiàn)在輸血后4～30 d（平均21 d），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小斑丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、肝酶升高、全血細胞減少，多死于嚴重感染。TA-GVHD的治療效果差，故須注重預防。對于免疫功能低下，尤其是造血干細胞移植或反復輸血患者，應使用血液輻照儀（器）發(fā)射出的g射線照射血液，通過控制射線劑量（25 Gy），選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，從而防止TA-GVHD的發(fā)生[5-6]。

大量輸血后反應：如果1次或1 d輸血1 500 ml以上會導致急性左心衰竭、肺水腫，多見于老年患者，有時輸血速度過快也會發(fā)生，一旦發(fā)生應立刻停止輸血，吸氧按心力衰竭處理。在大量輸血患者，由于輸入了大量抗凝劑枸櫞酸鈉可導致低鈣血癥，需使用葡萄糖酸鈣糾正。另外，大量輸庫血可引起高鉀血癥，并因庫血中血小板和凝血因子含量減少，大量枸櫞酸鈉進入體內(nèi)干擾正常凝血功能而導致出血傾向[7]。

輸血傳播疾?。狠斞獣ㄟ^血液傳播疾病，最多見的為肝炎，并以丙型肝炎多見。對于HIV感染的預防應嚴格控制和檢查血源，杜絕有償獻血；采血后復查并對病毒滅活；去除血中白細胞可以減少CMV的感染機會[8]。

長期輸血反應-鐵超負荷：慢性貧血如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、地中海貧血等患者需要長期輸血。450 ml全血中紅細胞含鐵200～250 mg，輸50個單位紅細胞會引發(fā)含鐵血黃素沉著癥，甚至血色病，導致皮膚色素沉著、糖尿病、肝腫大、肝硬化、心臟擴大和心律失常等[9]，所以對于需要長期輸血的患者，應嚴格控制輸血量。對于鐵蛋白高的患者，需要定期使用去鐵治療[10]。

5 異基因造血干細胞移植中血型不合時的輸血原則

輸血以同型輸血為原則，只有在緊急情況下，AB血型的人可以接受任何血型，O型血可以輸給任何血型的人，但在目前醫(yī)療環(huán)境下，一般不采用。臨床有時會遇到特殊情況，會出現(xiàn)血型不合輸血，如在異基因造血干細胞移植中，有15%～25%的親緣供血者和受血者會出現(xiàn)ABO血型不同，在非血緣關(guān)系移植中則比例更高。ABO血型不合，雖然不影響干細胞植入、造血恢復及患者總的生存期，但會導致紅細胞植入延遲、單純紅細胞再生障礙性貧血或急性溶血，對癥處理時，需遵循血型不合輸血的原則。根據(jù)供血者和受血者的血型可分為以下三種情況。①主要血型不合：指受血者體內(nèi)存在抗供血者ABO血型抗原的凝集素，如供血者為A型，受血者為O型。②次要血型不合：指供血者體內(nèi)存在抗受血者ABO血型抗原的凝集素，如供血者為O型，受血者為A型。③主、次血型均不合：指受血者體內(nèi)存在抗供血者ABO血型抗原的凝集素，同時供血者體內(nèi)也存在抗受血者ABO血型抗原的凝集素。

在患者血型還未向供血者血型轉(zhuǎn)變之前，輸注O型洗滌紅細胞是最安全的選擇。對于ABO主要不合干細胞移植患者的輸血要慎重，紅細胞應輸注O型，血小板和血漿應輸注供血者型或AB型；對于ABO次要不合的干細胞移植者，應避免輸注全血，選擇輸注與供血者血型相同的紅細胞，血小板和血漿應輸注受血者型或AB型；對于ABO血型主、次均不合者，紅細胞應輸注O型，血小板和血漿應輸注AB型（表1）[11-12]。

綜上所述，血液和血液成分制品具有雙面性，一方面，輸血仍然是一類其他藥物無法替代的治療方法，是治療的手段之一；另一方面，不合理的輸血會導致輸血反應，發(fā)生輸血相關(guān)性疾病，因此在臨床上必須強調(diào)合理應用血液制品，以減少患者因不合理輸血而導致的不良反應。

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