縣鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r淺析
——以高平市基層衛(wèi)生院為例

曹 嬋

（山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，太原 030006）

中國(guó)縣域居民在全國(guó)居民人數(shù)中占比接近七成，山西達(dá)到72%，而且目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)，因此推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村延伸、縮小縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差距有著重要意義?？h鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化是指將社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，進(jìn)行統(tǒng)一管理規(guī)劃，形成人才、設(shè)備、資金等資源共享、協(xié)同發(fā)展的格局。

2015年起，山西啟動(dòng)試點(diǎn)“縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化”的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，晉城高平市作為山西省首批試點(diǎn)，響應(yīng)省人民政府全面啟動(dòng)建設(shè)多形式醫(yī)聯(lián)體的要求，統(tǒng)籌推進(jìn)縣鄉(xiāng)一體化改革，實(shí)行以市人民醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的市鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。2016年4月29日，市人民醫(yī)院集團(tuán)和各基層分院正式掛牌成立，實(shí)行一套人馬、兩塊牌子，開啟了縣鄉(xiāng)一體化的新征程，服務(wù)縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民，進(jìn)行醫(yī)療資源的縱向整合，重點(diǎn)解決現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)結(jié)構(gòu)失調(diào)、發(fā)展不平衡問(wèn)題，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉和分級(jí)診療體系的建成。高平市基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室如何在縣鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中把握住機(jī)遇提升水平，進(jìn)程中又面臨哪些挑戰(zhàn)呢？

一、基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中的改革成效

高平市人民醫(yī)院集團(tuán)由市人民醫(yī)院和東城、北城、神農(nóng)鎮(zhèn)等16家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成，這些機(jī)構(gòu)在縣鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中不斷優(yōu)化資源，提升水平。

1.醫(yī)療人才編制靈活、雙向流動(dòng)、能上能下。高平市人民醫(yī)院集團(tuán)成立之后實(shí)施人員統(tǒng)一管理，集團(tuán)的人員實(shí)行編制總額控制，由人民醫(yī)院在編制范圍內(nèi)統(tǒng)一任用考核和流動(dòng)。集團(tuán)成立后，集團(tuán)內(nèi)形成一家親，使實(shí)踐和培訓(xùn)機(jī)會(huì)少的基層醫(yī)生有機(jī)會(huì)到人民醫(yī)院學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，人民醫(yī)院的優(yōu)秀專家通過(guò)傳幫帶和基層巡診多種形式到基層衛(wèi)生院出診，利用閑暇時(shí)間進(jìn)行業(yè)務(wù)講習(xí)、臨床教學(xué)、操作試教，提升基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。如河西分院，每周有人民醫(yī)院相關(guān)科室專家坐診，實(shí)現(xiàn)“專家下沉”，使基層醫(yī)生實(shí)踐操作更有底氣，截至2017年8月，人民醫(yī)院專家下鄉(xiāng)坐診350余人次，培訓(xùn)110余次。

2.藥品采供統(tǒng)一管理，目錄齊全、價(jià)格透明?？h鄉(xiāng)一體化推進(jìn)以來(lái)，分院和人民醫(yī)院實(shí)行了統(tǒng)一藥品采購(gòu)目錄，醫(yī)院藥品實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一采購(gòu)管理，省去了醫(yī)藥代表的中間費(fèi)用，使得市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)藥品零差率，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)同價(jià)同城。河西分院響應(yīng)整個(gè)集團(tuán)的基本藥品制度建設(shè)，現(xiàn)有的藥物庫(kù)房中不僅有基本藥物，還有下轉(zhuǎn)病人專柜。其中，藥品種類已由原有的729種提升到現(xiàn)有的1500種，與縣醫(yī)院保持一致，村衛(wèi)生室在鎮(zhèn)藥房報(bào)單取藥，并實(shí)現(xiàn)價(jià)格聯(lián)網(wǎng)可查，透明管理，同時(shí)實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生采藥兩個(gè)月付款期，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之后。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)豐富了藥品目錄，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一管理，為疾病的預(yù)防和治療做足準(zhǔn)備，緩解了以前藥品不充足，病人下轉(zhuǎn)困難的局面。

3.緊密型集團(tuán)投入力度大，信息一體、設(shè)備齊全。市人民醫(yī)院集團(tuán)成立以來(lái)，著力發(fā)展六個(gè)中心，包括消毒供應(yīng)中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心、臨床檢驗(yàn)中心等，如河西分院等遠(yuǎn)程會(huì)診中心已經(jīng)開始使用，通過(guò)遠(yuǎn)程中心可以將高清檢驗(yàn)資料即時(shí)上傳，進(jìn)行業(yè)務(wù)會(huì)診。各級(jí)醫(yī)院自加入人民集團(tuán)開始，集團(tuán)對(duì)資金進(jìn)行統(tǒng)一籌備管理，為各分院配備所需設(shè)備，河西分院彩超設(shè)備引進(jìn)國(guó)內(nèi)知名品牌（30萬(wàn)）和進(jìn)口設(shè)備（100萬(wàn)）各1臺(tái)、全自動(dòng)生化分析儀等設(shè)備全部上新，充分滿足患者的檢驗(yàn)需要，2017年10月新配置救護(hù)車1臺(tái)。比如，南城分院12導(dǎo)心電圖機(jī)、電解質(zhì)分析儀等設(shè)備一應(yīng)俱全。

4.家庭醫(yī)生機(jī)制助推改革，長(zhǎng)效服務(wù)、防治結(jié)合。通過(guò)縣鄉(xiāng)一體化的推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷深入群眾，通過(guò)家庭醫(yī)生工作的開展，建立完整的鏈條體系，實(shí)現(xiàn)“1+1+1”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。高平市基層主要是基層醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)合市人民醫(yī)院和各分院注冊(cè)的全科醫(yī)生等擔(dān)任，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合2016年的建檔立卡貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭和重點(diǎn)人群基本簽約全覆蓋的基礎(chǔ)上，逐漸落實(shí)健康人群的家庭醫(yī)生簽約制度，河西分院在家庭醫(yī)生簽約方面取得了良好成效，重點(diǎn)人群實(shí)現(xiàn)百分之百簽約，普通健康人群實(shí)現(xiàn)90%的簽約率，為家庭醫(yī)生發(fā)揮控費(fèi)、預(yù)約診療、轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)服務(wù)建立了協(xié)同網(wǎng)絡(luò)。

二、基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中面臨的挑戰(zhàn)

1.基層醫(yī)護(hù)人才緊缺，素質(zhì)結(jié)構(gòu)沒(méi)有明顯提升。經(jīng)過(guò)對(duì)高平市基層衛(wèi)生院的走訪，因近幾年衛(wèi)生和計(jì)劃生育系統(tǒng)合并，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往承擔(dān)著醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩方面的工作。原本缺編率高達(dá)一半的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要完成基層公共衛(wèi)生服務(wù)十四項(xiàng)基本內(nèi)容，而且其補(bǔ)助在醫(yī)護(hù)人員的工資構(gòu)成中占比較大，是保障醫(yī)護(hù)人員收入的重要構(gòu)成之一，所以醫(yī)護(hù)人員在公共衛(wèi)生建設(shè)方面需要消耗部分精力，就出現(xiàn)任務(wù)多、人員少的局面。另外，由于基層的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備配置、技術(shù)環(huán)境都沒(méi)有市縣一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善，收入待遇、技能提升沒(méi)有市縣級(jí)醫(yī)院好，晉升和激勵(lì)機(jī)制相對(duì)不到位，存在基層留不住醫(yī)生的現(xiàn)象，導(dǎo)致原本數(shù)量就少的基層人員更加緊缺。全科醫(yī)生的培養(yǎng)需要一年的周期，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在外派醫(yī)生時(shí)出現(xiàn)為難局面。據(jù)陳區(qū)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人介紹，很多本科畢業(yè)學(xué)生在報(bào)考時(shí)很少有能深入到基層崗位的，所以人員補(bǔ)充的難度和人員的素質(zhì)結(jié)構(gòu)在短期內(nèi)還是沒(méi)有明顯的好轉(zhuǎn)和提升。

2.設(shè)備的使用效率低，后續(xù)配套培訓(xùn)銜接不到位。集團(tuán)成立之后，從財(cái)政到衛(wèi)計(jì)部門都給予大力支持，積極配備設(shè)備，但是基層人員的培訓(xùn)力度和實(shí)際操作能力有待提升，而且由于基層人員少，能專門抽調(diào)學(xué)習(xí)操作的人員更是少之又少，存在設(shè)備配足，但沒(méi)有操作人員的尷尬局面。還有些設(shè)備未按需配給，導(dǎo)致有些機(jī)構(gòu)有需求沒(méi)設(shè)備和有設(shè)備沒(méi)有患者的情況同時(shí)存在。

3.歷史就醫(yī)習(xí)慣和傳統(tǒng)就醫(yī)理念短時(shí)間難以轉(zhuǎn)變。高平市依靠當(dāng)?shù)刎S富的礦產(chǎn)資源，居民生活水平較高，就醫(yī)首選高平市人民醫(yī)院、和平醫(yī)院等級(jí)別較高的醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象，很多居民并不了解現(xiàn)在的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備和人員水平，直接越過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還有的居民仍然停留在大醫(yī)院住院報(bào)銷比例高的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，只是被動(dòng)接受價(jià)格杠桿引導(dǎo)的轉(zhuǎn)診，而沒(méi)有培養(yǎng)起直接在基層首診的意識(shí)，而且基層醫(yī)保的報(bào)銷比例要高于大醫(yī)院。根據(jù)河西分院負(fù)責(zé)人介紹，現(xiàn)在縣域內(nèi)下轉(zhuǎn)也不存在藥品無(wú)法供應(yīng)的局面，下轉(zhuǎn)病人可直接帶上所需藥品進(jìn)行轉(zhuǎn)診康復(fù)，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接。

三、高平市基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中的發(fā)展建議

1.充分發(fā)揮高平市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的作用，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，優(yōu)化服務(wù)方式。高平市現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，基本體系已經(jīng)比較成熟，模塊和指標(biāo)設(shè)立也比較詳盡，但是利用程度上有待提升。現(xiàn)有系統(tǒng)結(jié)合2016年建檔立卡工作的初步成效建立各轄區(qū)患者的健康檔案，針對(duì)慢性型也建立回訪和監(jiān)控檔案，可以完善后續(xù)的工作，與家庭醫(yī)生體系融合，利用信息化平臺(tái)更好地分析和監(jiān)控基層居民的健康狀況，提升慢性病的預(yù)防和其他疾病的防治。同時(shí)，合理利用遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，讓病人在家門口享受市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師水平和設(shè)備技術(shù)，同時(shí)享受基層更高的報(bào)銷比例。

2.完善對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的幫扶機(jī)制，出臺(tái)利益激勵(lì)型配套政策。第一，高平市現(xiàn)有的醫(yī)術(shù)水平高、資歷高的醫(yī)生定期基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡診制度無(wú)法全面落實(shí)的問(wèn)題，應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時(shí)對(duì)于已經(jīng)建立的醫(yī)生必須在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)一年才可晉升的條件要嚴(yán)格把關(guān)；第二，建立更為完善的激勵(lì)機(jī)制和保障制度，為基層醫(yī)生提供更多的物質(zhì)保障和各項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，結(jié)合醫(yī)生輪崗培訓(xùn)制度的實(shí)施，保障下基層服務(wù)的可持續(xù)性；第三，現(xiàn)有的“1+1+1”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要不斷充實(shí)全科醫(yī)生的比例，除了現(xiàn)有的在編人員，集團(tuán)可以根據(jù)季節(jié)或病種多發(fā)期聘用專業(yè)技師以保障所需數(shù)量；第四，不斷夯實(shí)和完善基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才關(guān)管編制度，改革完善現(xiàn)有的編制制度，有效吸引和留住更多的人才在基層。

3.不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)，聯(lián)合家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，轉(zhuǎn)變基層群眾的就醫(yī)觀念，培養(yǎng)并強(qiáng)化基層首診理念。第一，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依靠國(guó)家?guī)头?、公共?cái)政保底的傳統(tǒng)觀念，強(qiáng)化“強(qiáng)基層”的觀念，即使在基層病患少、提升有難度的現(xiàn)實(shí)情況下，也要不斷提升基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)意識(shí)，提升自身造血能力；第二，要加大宣傳力度，對(duì)于通過(guò)基層首診和家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的基層患者，分院可以支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用，通過(guò)經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)和教育宣傳相結(jié)合的方式，全面引導(dǎo)，并充分發(fā)揮家庭醫(yī)生控費(fèi)的職責(zé)，引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮守門人的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB/OL].中央人民政府門戶網(wǎng)站，2015-09-11.

[2]山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知[EB/OL].山西省人民政府門戶網(wǎng)站，2017-06-28.

[3]韓莉.我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置研究[M].北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2011：91-99.

[4]申曙光，張勃.分級(jí)診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)[J].學(xué)海，2016，（4）：17-24.

[5]關(guān)于進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見[EB/OL].中央人民政府門戶網(wǎng)站，2009-04-08.