小劑量多巴胺治療急性心肌梗死冠狀動脈造影后腎功能不全效果觀察

王錫惠，陶以嘉，騰名子，姜升陽

(南通大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，江蘇無錫214000)

隨著介入治療技術(shù)和影像學(xué)的不斷發(fā)展，造影劑的使用在心血管疾病中越來越廣泛，從而極易引起患者出現(xiàn)腎功能不全現(xiàn)象，又稱造影劑腎病(CAN)[1]。目前臨床上尚無較好的方法來治療CAN，大多采用預(yù)防手段以減少CAN的發(fā)生率，如水化療法等。急性心肌梗死(AMI)患者由于常采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，無法采用水化療法以預(yù)防CAN，導(dǎo)致其發(fā)病率較高[2]。因此，在采用冠狀動脈造影的急性心肌梗死患者中，如何治療CAN已經(jīng)成為迫在眉睫的問題。目前，臨床上對治療AMI患者冠狀動脈造影后CAN方面的研究較少。本研究采用小劑量多巴胺治療AMI患者冠狀動脈造影后腎功能不全，旨在為治療AMI患者冠狀動脈造影后CAN提供臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年12月無錫市第三人民醫(yī)院AMI冠狀動脈造影后出現(xiàn)腎功能不全的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行冠狀動脈造影前腎功能正常的AMI患者；②在使用造影劑后，血清肌酐(Scr)升高50 mg/L(44.2 mol/L)以上或升高25%以上[3]；③臨床癥狀表現(xiàn)為非少尿性急性腎功能衰竭；④告知患者研究的具體情況，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用非造影劑以外的藥物致使患者出現(xiàn)腎功能不全；②對多巴胺過敏；③患有感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；④妊娠期、哺乳期的婦女；⑤神志不清，存在精神障礙。共選擇符合標(biāo)準(zhǔn)者45例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組23例中，男13例、女10例，年齡(65.8±7.9)歲，造影劑使用量(274±126)mL；對照組22例中，男12例、女10例，年齡(65.1±7.4)歲，造影劑使用量(269±118)mL。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組性別、年齡、造影劑使用量具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用CAN常規(guī)治療，如調(diào)脂、抗血小板、鈣通道阻滯劑等。在此基礎(chǔ)上觀察組靜脈注射小劑量多巴胺3 g/(kg·min)治療，200 mg/d，持續(xù)治療7 d。

1.3 療效觀察指標(biāo)及方法 分別于治療前后取患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，置于-70 ℃冰箱待檢。采用德國Siemens Heslthcare Diagnostics Inc公司的ADVIA2400全自動生化分析儀測定血清Scr、尿素氮(BUN)、胱抑素C(Cys C)，試劑盒購于英國RANDOX Laboratories有限公司。尿微量白蛋白(U-mAIb)：分別于治療前后收集并記錄患者24 h的尿量，其間加入適量甲苯防腐，混勻后取3 mL，立即使用尿液分析儀測定U-mAIb，試劑盒購于上海德賽診斷系統(tǒng)有限公司。治療過程中，觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Scr、BUN、Cys C比較 治療后兩組血清Scr、BUN、Cys C均較治療前下降，且觀察組各指標(biāo)均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組血清Scr、BUN、Cys C比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.2 兩組U-mAIb和尿量比較 治療后兩組U-mAIb和尿量均較治療前下降，且觀察組各指標(biāo)均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組U-mAIb和尿量比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 在治療過程中，觀察組2例(8.70%)發(fā)生心悸、胸痛等癥狀，對照組1例(4.54%)發(fā)生心律失常，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CAN是AMI患者進(jìn)行冠狀動脈造影時常見的并發(fā)癥，并且由于AMI患者采用直接PCI治療，無法采取有效的預(yù)防措施，其發(fā)病率逐年升高。CAN已經(jīng)成為醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三大病因，病死率高達(dá)30%，給患者的生活質(zhì)量和生命安全帶來嚴(yán)重的影響[4]。目前，對CAN的發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚。但大多數(shù)的研究報告認(rèn)為，由于造影劑誘導(dǎo)的缺氧、缺血反應(yīng)以及腎血管收縮等原因，導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)改變、腎髓質(zhì)損傷、腎小管損傷和堵塞等[5～7]。此外，造影劑中含有大量的碘，這些碘被腎小球?yàn)V過后無法被腎小管吸收排出體外，導(dǎo)致在腎內(nèi)不斷積累，對腎的正常結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，從而引起腎衰竭[8]。

目前，臨床上對于CAN的治療仍未有權(quán)威治療方式，主要采用支持性治療，重點(diǎn)在于預(yù)防CAN的發(fā)生，例如水化療法、減少造影劑劑量、應(yīng)用利尿劑、預(yù)防性透析等[9]。由于腎缺血為導(dǎo)致CAN發(fā)生的主要原因之一，因此可通過使用血管擴(kuò)張劑以預(yù)防或控制該病進(jìn)展。多巴胺為多巴胺受體激動藥，屬于內(nèi)源性兒茶酚胺類血管活性物質(zhì)。該藥物的特別之處在于其激動作用與藥物濃度有關(guān)，當(dāng)濃度<5 g/(kg·min)時，主要激動內(nèi)臟、腎臟及血管上的多巴胺受體，可產(chǎn)生血管舒張效應(yīng)；促使腎臟中的血管擴(kuò)張，利于增加腎血流量，減小腎小球內(nèi)壓力，減低心室充盈壓力，減輕心臟前后負(fù)荷，提高尿鈉排泄率以及腎小球?yàn)V過率，進(jìn)而改善患者腎功能，抵抗造影劑引起的腎缺血現(xiàn)象[10]。但是，多巴胺使用劑量較大時，可產(chǎn)生與之相反的臨床效應(yīng)，包括促使腎血管收縮，加重腎臟損害程度等，不利于患者病情轉(zhuǎn)歸。但也有研究表明，該藥物的作用不僅與其濃度有關(guān)，還取決于機(jī)體和靶器官中各類受體的密度、數(shù)量、種類等，以及多巴胺對受體選擇性[11，12]。此外，多巴胺還可通過激活腎小管上皮細(xì)胞處的D1受體，以進(jìn)一步對近端小管刷狀緣的Na+-H+轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性產(chǎn)生抑制作用，從而減少鈉的重新吸收，引起較明顯的排鈉利尿效果；同時，還可有效降低腎小管上皮細(xì)胞的耗氧量以及能量代謝，以抵抗造影劑誘發(fā)的缺血缺氧性損害[13]。

Scr、BUN、Cys C、U-mAIb及尿量是腎功能的重要指標(biāo)，當(dāng)腎功能不全時，血清Scr、BUN、Cys C和U-mAIb會迅速升高，并且尿量會大量減少[14,15]。本研究結(jié)果與之一致，CAN后相關(guān)腎功能指標(biāo)均出現(xiàn)異常。在治療后兩組血清Scr、BUN、Cys C和U-mAIb均下降，而尿量顯著增加；并且，觀察組血清Scr、BUN、Cys C和U-mAIb指標(biāo)下降程度和尿量增加程度均大于對照組。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異。因此，采用小劑量多巴胺治療急性心肌梗死冠狀動脈造影后腎功能不全，能明顯改善腎功能，臨床療效得到顯著提升，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，并且相對安全。但由于研究樣本較小，說服力欠佳，需進(jìn)一步深入研究進(jìn)行證實(shí)。