結(jié)直腸癌患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及其影響因素

周燕燕,王蓓

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 普通外科，上海200003；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 護(hù)理部)

出院準(zhǔn)備服務(wù)是院內(nèi)治療與護(hù)理和后續(xù)醫(yī)護(hù)銜接的服務(wù)，使患者實(shí)現(xiàn)由院內(nèi)護(hù)理轉(zhuǎn)為居家護(hù)理。它能有效促進(jìn)患者身體恢復(fù)，并改善其失能程度，幫助患者恢復(fù)獨(dú)立生活能力，同時(shí)避免不必要的急性再住院與反復(fù)住院的發(fā)生[1]。患者出院準(zhǔn)備度(readiness for hospital discharge)指醫(yī)護(hù)人員綜合患者的生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況，分析判斷患者是否具備離開醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力[2]?；颊叱鲈簻?zhǔn)備度對(duì)于患者的疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。做好患者的出院準(zhǔn)備，能促進(jìn)其疾病的康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后；相反，患者在沒有做好出院準(zhǔn)備的情況下出院，會(huì)增加出院后的并發(fā)癥的發(fā)生及再入院率，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且增加患者、家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[3]。雖然國(guó)外對(duì)出院準(zhǔn)備度的評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估工具及影響因素已有相關(guān)研究，但國(guó)內(nèi)有關(guān)出院準(zhǔn)備度的研究尚少，關(guān)注不足。結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、病死率逐年上升[4]，手術(shù)治療是結(jié)直腸癌的首選治療方式，術(shù)后患者往往需要出院后繼續(xù)治療。為提高結(jié)直腸癌患者的出院準(zhǔn)備度，本研究針對(duì)我院182名結(jié)直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行初步研究，分析影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備度的影響因素，以期為提高結(jié)直腸癌患者出院準(zhǔn)備度提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016 年1月至2018年3 月，便利抽樣法選取我院普通外科的182例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受手術(shù)治療，組織病理學(xué)診斷確診為結(jié)直腸癌，且分期明確；(2)意識(shí)清楚，有語言交流能力，能配合完成問卷；(3)預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；(4)年齡≥18 歲；(5)無心、肝、腎等重要器官功能受損；(6)患者知情同意并自愿參與；(7)所有患者術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡<18歲；(2)有溝通或交流障礙者；(2)拒絕參加本研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括年齡、性別、造口情況、職業(yè)、文化程度、婚姻、照顧方式、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、疼痛評(píng)分等。疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[5]進(jìn)行評(píng)分。(2)患者出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)。該量表為自評(píng)量表，由Weiss等[6]編制。本研究采用趙會(huì)玲[7]漢化版量表，共23個(gè)條目，分4 個(gè)維度，即自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持等。該量表第1 個(gè)條目為是非題，不記入總分，其余條目均采取0～10 分的計(jì)分方法， 0分為“一點(diǎn)都不知道”或“完全不能”， 10分為“完全知道”或“完全能”，條目3和6為反向計(jì)分?；颊吒鶕?jù)自己的情況選擇合適的分?jǐn)?shù)，4 個(gè)維度之和即為量表的總分，總分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。漢化版量表的內(nèi)容效度為0.97，總Cronbach’s α系數(shù)為0.92。

1.2.2 調(diào)查方法 問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語。在患者出院前4 h，調(diào)查者向患者講解調(diào)查目的、意義及填寫方法。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問卷210份，回收有效問卷182份，問卷的有效回收率為86.7%。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 182例結(jié)直腸癌患者年齡35～80歲，平均(64.5±15.2)歲；男118例(64.8%)、女64例(35.2%)；住院天數(shù)7～20 d，平均(12.8±2.6)d；術(shù)后天數(shù)為5～15 d，平均(8.6±2.3)d。

2.2 出院準(zhǔn)備度各維度得分及總分情況 本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者的出院準(zhǔn)備度總分為(166.35±29.62)分，85.3%的患者已經(jīng)為出院做好了準(zhǔn)備。

本組患者出院準(zhǔn)備度的各維度得分如下：自身狀況(44.32±13.53)分、疾病知識(shí)(56.58±19.32)分、應(yīng)對(duì)能力(23.73±8.78)分、可獲得支持程度(31.58±8.72)分。

2.3 手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者出院準(zhǔn)備度總分的單因素分析 不同性別、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、職業(yè)的結(jié)直腸癌患者，其出院準(zhǔn)備度總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。家與醫(yī)院距離不同、不同照顧方式、婚姻狀況、疼痛評(píng)分的結(jié)直腸癌患者，其出院準(zhǔn)備度總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。是否造口的結(jié)直腸癌患者出院準(zhǔn)備度總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征結(jié)直腸癌患者出院準(zhǔn)備度總分的單因素分析(N=182)

a:P<0.05,與第1層比較；b：P<0.05,與第2層比較；c：P<0.05,與第3層比較

2.4 出院準(zhǔn)備度總分的多因素分析 以出院準(zhǔn)備度總分為因變量，將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的“家與醫(yī)院距離”、“照顧方式”、“婚姻狀況”、“是否造口”、“疼痛評(píng)分”等5個(gè)變量為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，家與醫(yī)院距離、照顧方式、是否造口、疼痛評(píng)分等4個(gè)變量是出院準(zhǔn)備度評(píng)分的主要影響因素，見表2。

3 討論

結(jié)直腸癌已經(jīng)成為全球最常見的惡性腫瘤之一，隨著生活方式的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4,8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率以每年4.2%的速度遞增，2002年我國(guó)已成為全球結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)最多的國(guó)家。目前，手術(shù)治療是結(jié)直腸癌患者的主要治療手段之一?；颊叱鲈簻?zhǔn)備度的高低對(duì)其疾病的康復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生及再入院率等有著重要影響[3]。

表2 結(jié)直腸癌患者出院準(zhǔn)備度的影響因素(N=182)

注：自變量賦值情況，家與醫(yī)院距離(<1 km=1；1～4.9 km=2；5～10 km=3；>10 km=4)，照顧方式(自己照顧=1；配偶照顧=2；子女照顧=3；其他人照顧=4)，是否造口(否=0；是=1)，疼痛等級(jí)(無痛=1；輕度=2；中度=3)。

3.1 結(jié)直腸癌患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者的出院準(zhǔn)備度總分為(166.35±29.62)分，有85.3%的患者已經(jīng)為出院做好了準(zhǔn)備，該比例低于劉珊珊等[9](94.3%)和Weiss等[10](93.0%)報(bào)道的結(jié)果。因此，我院的結(jié)直腸癌患者術(shù)后的出院準(zhǔn)備度還有待進(jìn)一步提高。分析其原因可能與研究對(duì)象有關(guān)。本研究中研究對(duì)象為結(jié)直腸癌手術(shù)后的患者，而后兩項(xiàng)研究針對(duì)的是肺癌接受化療的患者和內(nèi)科患者。內(nèi)科患者沒有手術(shù)的創(chuàng)傷(尤其是本研究中進(jìn)行腸造口的患者)，治療對(duì)患者的身心影響相對(duì)于手術(shù)患者要小，而且出院后的延續(xù)護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單，從而減少了患者對(duì)出院后的顧慮，出院準(zhǔn)備度相對(duì)較高。

3.2 結(jié)直腸癌患者出院準(zhǔn)備度總分的影響因素分析

3.2.1 照顧方式 照顧方式是影響結(jié)直腸癌術(shù)后出院準(zhǔn)備度的一個(gè)重要因素。本研究結(jié)果顯示，自己照顧的患者其出院準(zhǔn)備度總分最低，其次是子女照顧和其他人照顧，而配偶照顧的患者其出院準(zhǔn)備度總分最高。社會(huì)支持是個(gè)體面對(duì)應(yīng)激性事件時(shí)從其他人(同事、親友)或社會(huì)各方面組織(工會(huì)、團(tuán)體和社區(qū)等)獲得的物質(zhì)援助和精神上的支持[11]。患者所能獲得的社會(huì)各方面的支持與患者的健康及生活質(zhì)量有著密不可分的關(guān)系?；谝延械某鲈簻?zhǔn)備度研究[3]，本研究中的婚姻狀況和照顧方式均為社會(huì)支持相關(guān)因素。家人能增加患者的自信和安全感，能增加患者對(duì)出院準(zhǔn)備度的感受。獨(dú)居患者一般很難得到更多的家庭及社會(huì)給予的照顧，因而擔(dān)心自己出院后若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥不能及時(shí)就醫(yī)。而與配偶和子女同住，在一定程度上減少或消除了患者出院后對(duì)延續(xù)護(hù)理的顧慮，從而出院準(zhǔn)備度較高。因此，應(yīng)鼓勵(lì)配偶和子女注意提供情感支持，穩(wěn)定患者情緒，積極面對(duì)疾病和治療。需要指出的是，單獨(dú)由子女照顧者的出院準(zhǔn)備度仍然較低，可能與當(dāng)前社會(huì)下，子女工作節(jié)奏快有關(guān)。然而，與我們前期在造口患者中進(jìn)行的研究不同的是，雖然已婚患者的出院準(zhǔn)備度總分有增加的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因可能與本研究納入的未婚、離異、喪偶患者較少有關(guān)。

3.2.2 家與醫(yī)院距離 本研究顯示，家與醫(yī)院距離也是影響患者出院準(zhǔn)備度的重要因素。距離越近的患者，準(zhǔn)備度評(píng)分更高。家與醫(yī)院距離近，一旦出現(xiàn)自身難以處理的問題，患者便能夠及時(shí)就診，因此，患者對(duì)出院后延續(xù)護(hù)理的顧慮較小，其出院準(zhǔn)備度也相應(yīng)較高。此外，在我們之前的研究中還發(fā)現(xiàn)，這一點(diǎn)在有腸造口的患者尤為突出。王芳等[12]也認(rèn)為，家與醫(yī)院的距離還可通過影響患者的出院后應(yīng)對(duì)能力和社會(huì)支持而影響患者的出院準(zhǔn)備度。因此，他們建議政府應(yīng)有效覆蓋衛(wèi)生資源。

3.2.3 腸造口 腸造口是腸道惡性腫瘤的常見手術(shù)處置方式之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)[13]，50%～60%的結(jié)直腸癌患者需要進(jìn)行永久性腸造口術(shù)。接受腸造口的患者在心理功能、軀體功能以及社會(huì)功能等三方面均受到很大影響[14]。如何使腸造口患者早日康復(fù)、回歸社會(huì)、恢復(fù)社會(huì)職能，已經(jīng)成為結(jié)直腸癌患者護(hù)理工作的一個(gè)新目標(biāo)。我們研究顯示，腸造口是影響結(jié)直腸癌患者出院準(zhǔn)備度的一個(gè)重要因素。無腸造口的患者其出院準(zhǔn)備度總分顯著高于有腸造口的患者，意味著腸造口的實(shí)施對(duì)患者的出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生了不良的影響。因此，作為醫(yī)護(hù)人員，術(shù)前及術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行一定的干預(yù)，不僅要告知患者腸造口的必要性，還要耐心指導(dǎo)患者正確處理腸造口以及必要的康復(fù)護(hù)理(包括衣著、飲食、工作、運(yùn)動(dòng)等)。也有研究[15]指出，腸造口患者家屬的教育對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生了重要影響。家屬更多的關(guān)愛、理解和支持，不僅能為患者提供強(qiáng)大的精神支柱，同時(shí)也有助于患者疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量的改善。因此，護(hù)理人員應(yīng)該尤為重視結(jié)直腸癌患者腸造口術(shù)后的護(hù)理，并改善這類患者的出院準(zhǔn)備度。

3.2.4 疼痛評(píng)分 手術(shù)治療后的疼痛在所難免。已有研究[9]顯示，出院前的疼痛程度與患者出院準(zhǔn)備度相關(guān)。Fiore等[16]報(bào)道，基于Delphi技術(shù)，來自不同國(guó)家的15名專家推薦，患者在口服止痛藥的情況下能充分控制疼痛，是結(jié)直腸術(shù)后患者出院準(zhǔn)備好的標(biāo)準(zhǔn)之一，說明疼痛在患者出院準(zhǔn)備度中的重要性。我們研究也發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者術(shù)后疼痛評(píng)分高者出院準(zhǔn)備度評(píng)分較低，證實(shí)了上述結(jié)論。但是，本研究未有嚴(yán)重疼痛患者，可能與術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予使用鎮(zhèn)痛泵有關(guān)。目前，對(duì)于患者的疼痛研究主要關(guān)注的是患者住院期間的疼痛影響，對(duì)于出院后的疼痛指導(dǎo)研究尚少。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理及健康教育對(duì)腫瘤患者癌痛規(guī)范化治療有顯著影響。雖然劉珊珊等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)，疼痛評(píng)分與出院準(zhǔn)備度相關(guān)，但疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同，對(duì)疼痛的看法的原因也可能不同，如肺癌患者更多擔(dān)心的是止痛藥成癮，擔(dān)心長(zhǎng)期服藥疼痛無法控制等；而手術(shù)患者擔(dān)心的是傷口疼痛，尤其是腸造口患者擔(dān)心出院后造口的護(hù)理。因此，護(hù)理人員不僅要在患者出院時(shí)對(duì)其疼痛程度以及疼痛知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)還需對(duì)出院后傷口的疼痛管理進(jìn)行宣教和監(jiān)測(cè)，以促進(jìn)疾病的康復(fù)和改善患者生活質(zhì)量。

3.2.5 其他 雖然單因素分析顯示，婚姻狀況也與出院準(zhǔn)備度相關(guān)，但多元回歸分析未發(fā)現(xiàn)婚姻狀況與出院準(zhǔn)備度相關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然女性患者的出院準(zhǔn)備度總分稍高于男性患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與男性[(67.53±11.07)分]和女性[(72.18±13.28)分]在出院時(shí)的自理能力評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)有關(guān)。

3.3 本研究的不足之處 本研究存在一定的不足之處，如本研究?jī)H對(duì)出院準(zhǔn)備度總分的影響進(jìn)行了分析，沒有對(duì)影響各個(gè)維度評(píng)分的因素進(jìn)行相關(guān)性分析。此外，僅對(duì)腸造口和非造口患者進(jìn)行分析。而臨床實(shí)際中，造口分為臨時(shí)性和永久性造口。推測(cè)臨時(shí)性造口對(duì)患者出院準(zhǔn)備度的影響小于永久性造口患者，但需更多研究的支持。本研究為單中心研究，樣本量有限，有必要進(jìn)行多中心研究，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步確認(rèn)本研究結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究對(duì)接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者的出院準(zhǔn)備度進(jìn)行了初步的研究?？傮w來說，結(jié)直腸癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備度還有待進(jìn)一步提高。家與醫(yī)院距離、照顧方式、是否造口、疼痛評(píng)分是影響患者出院準(zhǔn)備度的重要因素。基于此，相關(guān)部門及護(hù)理人員有必要在術(shù)前和術(shù)后多與患者及其家屬進(jìn)行交流、溝通，促進(jìn)其提供情感支持。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的健康宣教，緩解或消除家離醫(yī)院較遠(yuǎn)患者的顧慮；出院前評(píng)價(jià)患者疼痛水平，指導(dǎo)患者更好地管理和監(jiān)測(cè)疼痛，以便提高患者的出院準(zhǔn)備度，從而提高其生活質(zhì)量。