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    四川基層醫(yī)療服務(wù)支出效率評(píng)價(jià)及對(duì)比研究
    ——基于超效率四階段DEA模型

    2018-12-04 13:05:18
    關(guān)鍵詞:衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

    (西南交通大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院, 四川 成都 610031)

    一、引言

    基層醫(yī)療服務(wù)作為公共服務(wù)的重要組成部分,是政府履行服務(wù)公眾職能的重要途徑之一。四川省政府近年對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支持力度逐步加強(qiáng),從2012年的420多億增長到2015年的680多億,四年間增長幅度超過50%。但侯佳樂認(rèn)為投入資金的增大并不一定能帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升,提高財(cái)政支出效率才是根本途徑〔1〕。因此,應(yīng)當(dāng)對(duì)四川省醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入效果進(jìn)行檢驗(yàn)。

    趙茜等通過分析成都市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)發(fā)現(xiàn),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)特點(diǎn)在城鄉(xiāng)間有明顯差異,如住院醫(yī)療量、住院醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度等指標(biāo)農(nóng)村要明顯高于城市〔2〕。而這些城鄉(xiāng)間的差異很可能對(duì)其支出效率產(chǎn)生影響。所以,有必要從城鄉(xiāng)差異的角度來分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出效率。

    基于上述考量,本文將對(duì)四川省城市和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支出效率進(jìn)行分析,旨在了解四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出效率現(xiàn)狀以及城鄉(xiāng)間支出效率的差異。

    二、文獻(xiàn)綜述

    由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)多投入多產(chǎn)出的特點(diǎn),與醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出效率相關(guān)的研究都傾向于使用數(shù)據(jù)包絡(luò)模型(DEA)。如Laura Asandului對(duì)歐洲各國的醫(yī)療效率進(jìn)行評(píng)價(jià)并發(fā)現(xiàn)仍有部分國家處于無效率的狀態(tài)〔3〕。Felix Masiye通過對(duì)贊比亞健康系統(tǒng)的支出效率進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)僅有四成醫(yī)院處于有效狀態(tài)且醫(yī)院規(guī)模過大是導(dǎo)致無效率的重要原因〔4〕。肖海翔等對(duì)湖南省各市的衛(wèi)生支出效率進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)支出效率存在明顯的地區(qū)差異〔5〕。

    上述研究均采用傳統(tǒng)DEA方法,該方法雖然簡單易行,但也有一些缺陷。缺陷之一便是忽略了外部因素對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的影響?;谶@個(gè)問題,部分學(xué)者開始使用兩階段DEA。如龐瑞芝使用兩階段DEA模型對(duì)我國249家城市醫(yī)院進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院性質(zhì)對(duì)支出效率影響顯著,股份醫(yī)院與民營醫(yī)院支出效率較好,部隊(duì)醫(yī)院和事業(yè)醫(yī)院的支出效率不高〔6〕。Joses M.Kirigia使用兩階段DEA對(duì)厄立特里亞的社區(qū)醫(yī)院效率進(jìn)行研究,各社區(qū)的綜合效率、純技術(shù)效率和純規(guī)模效率的效率值都表現(xiàn)良好。第二階段的Tobit回歸發(fā)現(xiàn)門診數(shù)與住院天數(shù)之比對(duì)支出效率有負(fù)向影響,平均住院天數(shù)對(duì)支出效率有正向影響〔7〕。韓華為使用兩階段DEA對(duì)1997~2007年中國31個(gè)省份的衛(wèi)生支出效率進(jìn)行研究,通過Tobit回歸發(fā)現(xiàn)外部因素,如人口密度、人均GDP、財(cái)政分權(quán)等,對(duì)支出效率有顯著影響〔8〕。

    傳統(tǒng)DEA除了上述的缺點(diǎn)外,還存在有效單元間無法進(jìn)一步區(qū)分的問題。針對(duì)這個(gè)問題,張哲基于超效率DEA對(duì)2009年全國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)上海市在超效率排名中位居第一,效率值為3.5899,病床量投入過剩和疾病預(yù)防控制產(chǎn)出不足是最突出的問題〔9〕。

    盡管很多學(xué)者從不同的角度出發(fā)對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DEA模型進(jìn)行了改進(jìn),但綜合多個(gè)角度進(jìn)行改進(jìn)的文章還很少,主要包括:(1)從城鄉(xiāng)對(duì)比的角度來考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出效率,(2)對(duì)有效評(píng)價(jià)單元進(jìn)行進(jìn)一步排名,(3)考慮外部性因素對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的影響。本文將綜合上述三個(gè)角度,使用超效率四階段DEA模型對(duì)四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    三、超效率四階段DEA模型

    傳統(tǒng)DEA方法有CCR和BCC兩種模型〔10~11〕,分別基于規(guī)模報(bào)酬不變和規(guī)模報(bào)酬可變的前提。但這兩種方法主要有以下兩個(gè)缺陷:(1)測算出的效率值最高為1,無法對(duì)效率值為1的評(píng)價(jià)單元進(jìn)行進(jìn)一步的排序分析;(2)無法估計(jì)并剔除外部環(huán)境對(duì)于評(píng)價(jià)單元效率值的影響。

    針對(duì)第一個(gè)缺陷,Andersen提出了超效率模型,使有效決策單元間也能進(jìn)行對(duì)比〔12〕。針對(duì)第二個(gè)缺陷,F(xiàn)ried提出了四階段模型,對(duì)初始效率值進(jìn)行修正以消除外部環(huán)境的影響〔13〕。通過結(jié)合這兩種改進(jìn)方法,最終得到超效率四階段DEA模型。

    (1)第一階段:采用投入導(dǎo)向型的超效率CCR模型:

    (1)

    其中j表示評(píng)價(jià)單元,Yj表示第j個(gè)評(píng)價(jià)單元的所有產(chǎn)出項(xiàng),Xj表示第j個(gè)評(píng)價(jià)單元的所有投入項(xiàng),S-和S+分別表示投入項(xiàng)和產(chǎn)出項(xiàng)的松弛變量,j≠j0使得DEA有效單元的分?jǐn)?shù)可以超過1,θ是第j個(gè)評(píng)價(jià)單元的相對(duì)效率。

    (2)第二階段:對(duì)松弛量進(jìn)行Tobit回歸。由于有效評(píng)價(jià)單元的松弛量為0,是典型的截?cái)鄶?shù)據(jù)(censored data),因此需要采用Tobit回歸來進(jìn)行分析。通過將松弛量與外部因素進(jìn)行回歸分析,可以確定各外部因素對(duì)決策單元的松弛量的影響程度。

    Sik=β0+βiXk+μi,i=1,…,n

    (2)

    其中Sik為第k個(gè)評(píng)價(jià)單元的第i個(gè)投入總松弛量,Xk為第k個(gè)評(píng)價(jià)單元的所有外部環(huán)境變量,β0為常數(shù)項(xiàng),βi為對(duì)應(yīng)待估系數(shù)向量,μi為誤差項(xiàng)。Tobit回歸的重點(diǎn)在于當(dāng)Sik≤0時(shí),擬合值取0。

    (3)

    (4)第四階段:通過使用調(diào)整后的投入值和原始產(chǎn)出值,再次進(jìn)行超效率DEA分析,得到新的效率值θ。

    四、實(shí)證研究

    (一)評(píng)價(jià)單元及指標(biāo)選取

    在選取評(píng)價(jià)單元時(shí),多數(shù)研究沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行細(xì)分。然而,醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生所、農(nóng)村衛(wèi)生室等機(jī)構(gòu),不同機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和醫(yī)療側(cè)重點(diǎn)差異較大。如果籠統(tǒng)地將所有子單元合并成一個(gè)單元進(jìn)行評(píng)價(jià),就無法發(fā)現(xiàn)子單元之間的差別。為了探究這種差別,后續(xù)分析將從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的視角出發(fā),以城市與村鎮(zhèn)作為劃分依據(jù),選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這兩個(gè)子機(jī)構(gòu)作為評(píng)價(jià)單元。

    DEA指標(biāo)包括投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)。多數(shù)學(xué)者從人、財(cái)、物三個(gè)方面選取相應(yīng)的投入指標(biāo)〔14~16〕。但考慮到資金的投入一定程度上已經(jīng)在人和物兩個(gè)方面得到了體現(xiàn),如果繼續(xù)引入“資金”作為投入指標(biāo),會(huì)導(dǎo)致投入指標(biāo)的重復(fù)。為保證指標(biāo)的獨(dú)立性,在前人研究的基礎(chǔ)上,本文從人、物兩個(gè)方面選取了以下投入指標(biāo):社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面,選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、注冊(cè)護(hù)士人數(shù)和床位數(shù);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院方面,選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量、注冊(cè)護(hù)士數(shù)量、農(nóng)村人均醫(yī)師數(shù)量和床位數(shù)。相關(guān)研究在產(chǎn)出指標(biāo)上多選取門診人數(shù)、平均診療人數(shù)、住院人數(shù)和病床使用率作為衡量標(biāo)準(zhǔn)〔17~18〕。由于門診人數(shù)和平均診療人數(shù)存在相關(guān)性問題,最終選取了診療人次、入院人數(shù)和病床使用率這三個(gè)指標(biāo),表1為各指標(biāo)的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

    表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DEA變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

    因甘孜州在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面缺乏大量數(shù)據(jù),故社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的樣本量為剩余的20城市。

    (二)結(jié)果分析

    基于超效率四階段DEA模型,使用Mydea 1.0和Stata 15兩個(gè)軟件,對(duì)2015年四川省各市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

    1.DEA分析

    表2中,DMU代表評(píng)價(jià)單元,即四川省的各城市或自治州;TE代表綜合效率;PTE代表純技術(shù)效率,能夠觀察該城市在當(dāng)前規(guī)模下是否技術(shù)有效;SE是規(guī)模效率,由TE與PTE相除得到;超效率是在超效率CCR下每座城市的效率值;排名依據(jù)超效率值對(duì)各城市進(jìn)行從高到低的排序。

    根據(jù)表2結(jié)果可以看出,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上,綜合效率的全省平均值為84%,純技術(shù)效率平均值為90%,規(guī)模效率平均值為93%。這說明全省還可以通過減少16%的投入來提高效率,有待提高的空間還有很大。從具體城市或自治州來看,綜合效率有效城市或自治州共有9座,占總體的45%,不甚理想。其中阿壩州的超效率值為2.58,排名第一,說明其投入量即使再擴(kuò)大2.58倍也依舊綜合效率有效,阿壩州在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中有明顯的優(yōu)勢(shì)。在無效的城市中,資陽市的效率值僅為51%,說明與其他城市相比,在當(dāng)前投入下,可以減少49%的投入,其無效率程度相對(duì)較大。除資陽市外,遂寧市、內(nèi)江市、南充市和自貢市的提升空間也很大。

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院方面,綜合效率全省平均97%,純技術(shù)效率平均值為98%,規(guī)模效率平均值為99%,全省僅需減少3%的投入就可以達(dá)到相對(duì)有效。綜合效率有效城市或自治州達(dá)15座,占總體的71%。其中,攀枝花市為第一名,效率為2.32;最后一名為阿壩州,效率為83%。整體而言,各市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支出效率上表現(xiàn)優(yōu)秀。

    表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DEA結(jié)果

    社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面因甘孜州缺少大量數(shù)據(jù),因此沒有進(jìn)行排名分析。

    對(duì)比來看,雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率值不能直接進(jìn)行比較,但從第一名和最后一名的差距可以看出:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比,發(fā)展明顯不平衡。四川省政府應(yīng)該多關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展,縮短城市間的差距。

    當(dāng)然,該階段還沒有考慮外部因素對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的影響,因此下一階段將通過回歸分析對(duì)投入項(xiàng)的冗余進(jìn)行調(diào)整。

    2.Tobit回歸

    由于不同城市所處的外部環(huán)境各不相同,對(duì)其效率值也會(huì)產(chǎn)生較大的影響。因此,本部分將對(duì)上階段得出的松弛量進(jìn)行回歸以確定外部環(huán)境對(duì)其的影響大小。在外部因素指標(biāo)選取上,劉自敏和韓華為考慮了常住人口、GDP、城鎮(zhèn)化水平和文盲率等因素〔8,19〕,但后者的實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)文盲率并不適用于我國的評(píng)價(jià)環(huán)境。因此,最終使用常住人口、城鎮(zhèn)化水平和GDP對(duì)松弛量進(jìn)行回歸分析。

    通過將松弛變量與外部環(huán)境變量構(gòu)建Tobit回歸模型,回歸結(jié)果如表3所示。根據(jù)表3結(jié)果可以看出,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、護(hù)士人數(shù)和床位數(shù)都受到外部因素較大的影響。具體來說,常住人口、城鎮(zhèn)化水平有負(fù)向影響,GDP有正向影響。這說明,常住人口越多、城鎮(zhèn)化水平越高,產(chǎn)生的投入冗余就越多。而GDP越高,產(chǎn)生的冗余就越少。

    常住人口和城鎮(zhèn)化率與松弛量之間的關(guān)系表明,在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,大量醫(yī)療資源的投入并未有效增加產(chǎn)出值,投入與產(chǎn)出不成正比,即城市人口的增加加大了醫(yī)療壓力,但簡單的投入醫(yī)療資源并不是最佳的解決辦法。不對(duì)資源支出的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督和管理,不僅不能使醫(yī)療效率上升,反而會(huì)導(dǎo)致投入項(xiàng)的冗余變多。而GDP與松弛量之間的關(guān)系表明經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展確實(shí)能夠改善投入冗余情況,這一點(diǎn)與大多數(shù)文章的研究結(jié)果相同。但GDP對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)影響不顯著,說明床位數(shù)的支出效率受GDP的影響不大。

    表3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的Tobit回歸結(jié)果

    表中數(shù)值為系數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)誤差);***p<0.01,**p<0.05,*p<0.1。

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的結(jié)果與城市衛(wèi)生服務(wù)中心截然相反,除了執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)松弛量受GDP較小的影響外,其余變量皆不受影響。這說明各市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出效率基本不受外部因素的影響,各城市之間的差異較為真實(shí)的體現(xiàn)了它們之間支出效率的差距。

    總體來說,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更易受到外部因素的影響。因此第一階段得出的結(jié)論可能存在偏誤,應(yīng)當(dāng)消除外部因素的影響后重新進(jìn)行比較分析。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本不受外部因素的影響,故僅對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入變量進(jìn)行調(diào)整并重新進(jìn)行DEA分析。

    3.調(diào)整后DEA

    根據(jù)Tobit回歸得到的結(jié)果,通過式(3)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入變量進(jìn)行調(diào)整。使用調(diào)整后的投入變量和原產(chǎn)出變量重新進(jìn)行超效率DEA分析,結(jié)果如表4所示。從表4可以看出,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有顯著名次變化的城市或自治州有5座,其中遂寧市與南充市顯著上升,眉山市、雅安市和阿壩州顯著下降。根據(jù)表3的回歸結(jié)果,常住人口和城鎮(zhèn)化率與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的松弛變量正相關(guān),即常住人口越多、城鎮(zhèn)化率越高,投入冗余越多。而排名顯著下降的城市或自治州因其常住人口較少、城鎮(zhèn)化率不高,處于較好的環(huán)境集中。當(dāng)通過式(3)增加它們的DEA投入量時(shí),其投入冗余便顯著增加,因此排名發(fā)生了較大的變化。此外,從效率值上來說,最后一名內(nèi)江市的效率值下降至27%,投入嚴(yán)重冗余??梢姡獠恳蛩貙?duì)社區(qū)服務(wù)中心的效率有顯著的影響。

    表4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DEA得分調(diào)整后排名變化

    根據(jù)表4的結(jié)果,效率值達(dá)到1及以上的城市或自治州的數(shù)量從調(diào)整前的9座上升到12座,總體效率從原本的84%提高到了89%,說明通過外部因素的調(diào)整縮短了各城市之間的差距。但與之前的分析相同,即使是調(diào)整后的效率值,各市之間的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心差距仍然大于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,說明各市應(yīng)當(dāng)調(diào)整社區(qū)服務(wù)中心的資源分配。

    五、結(jié)論

    傳統(tǒng)的四階段方法在調(diào)整前后的評(píng)價(jià)單元對(duì)比中,只能對(duì)非有效單元進(jìn)行比較,而無法看出有效單元中的增減變化。同時(shí),與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出效率評(píng)價(jià)相關(guān)的文章沒有從城鄉(xiāng)對(duì)比的角度進(jìn)行DEA的分析,不能探索城鄉(xiāng)之間在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上的差距。為了克服以上問題,本文在四階段DEA的基礎(chǔ)上引入超效率對(duì)2015年四川省兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析,不僅能使有效單元間可比,還能發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)間的不同特點(diǎn)。

    (1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的效率在各城市之間差距明顯,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率則差距不大;(2)外部因素對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響較大,而對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則幾乎沒有影響。說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展不平衡與外部環(huán)境有關(guān);(3)Tobit分析發(fā)現(xiàn),常住人口、城鎮(zhèn)化水平和GDP對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有顯著影響;(4)在消除外部影響因素后,各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支出效率的差距縮小,但城市間的差距依然較大,說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支出效率在城際間有明顯差距。通過上述分析可以看出,各市應(yīng)當(dāng)關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展?fàn)顩r,不能盲目擴(kuò)大醫(yī)療資源的投入,而應(yīng)當(dāng)關(guān)注投入與產(chǎn)出是否成正比,并完善事中及事后的監(jiān)管和評(píng)價(jià)體系。

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