構(gòu)建邯鄲市腦血管病醫(yī)療質(zhì)控體系

——肖 霞 宋彥麗 李曉晶 劉秀燕 尚會靈 張晨華 武一平

1主題選定

以打分法進(jìn)行主題評價，票選分?jǐn)?shù)5分最高、3分普通、1分最低，評價指標(biāo)包括上級政策、可行性、迫切性、圈能力。最終選定第一順位“構(gòu)建邯鄲市腦血管病醫(yī)療質(zhì)控體系”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

選題背景：腦血管病已成為危害人類健康的危重疾病之一。美國“跟著指南走(Get with the Guideline，GWTG)”研究通過對關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，明顯提高了腦血管病醫(yī)療質(zhì)量[1-3]。Garvalho F A等將GWTG項(xiàng)目應(yīng)用于巴西人群中，使腦血管病醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)均得到了顯著改善[4]。我國臺灣地區(qū)GWTG卒中項(xiàng)目也提示，GWTG項(xiàng)目可以作為評估和改進(jìn)卒中患者臨床和預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)[5]。我國大陸地區(qū)已經(jīng)出臺了相應(yīng)指南，指導(dǎo)卒中急性期的治療及二級預(yù)防，但由于種種原因，卒中診治水平多數(shù)不能達(dá)到指南要求。目前，邯鄲市尚未建立相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，不同級別、不同地區(qū)醫(yī)院的急性腦血管病診治水平參差不齊，急需構(gòu)建一個相對完善的腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制體系。

2活動計(jì)劃擬定(略)

3課題明確化

3.1腦血管病醫(yī)療質(zhì)控體系模式示意圖(圖1)

圖1 腦血管病醫(yī)療質(zhì)控體系模式示意圖

3.2現(xiàn)況調(diào)查

邯鄲市共有二級以上醫(yī)院46家。2016年1月-6月，圈員從人員、設(shè)施、技術(shù)、制度、質(zhì)量指標(biāo)5方面，從市衛(wèi)生計(jì)生委、醫(yī)院兩個層面，對現(xiàn)況水平進(jìn)行調(diào)查。排除未開展神經(jīng)?？坪蛿?shù)據(jù)上報(bào)不完善的醫(yī)院，有效調(diào)查21家二級以上醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科現(xiàn)況水平。其中，三甲醫(yī)院4家，二甲醫(yī)院17家(含中醫(yī)院4家，礦企業(yè)醫(yī)院1家，私立醫(yī)院1家)?，F(xiàn)況水平見表1。

表1攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘

層面內(nèi)容現(xiàn)況水平期望水平望差值攻堅(jiān)點(diǎn)評價上級方針圈的優(yōu)勢克服能力總分(分)采納市衛(wèi)生計(jì)生委人員無專職質(zhì)控管理員組建腦血管病質(zhì)控管理小組100%成立卒中聯(lián)盟343234100√設(shè)施設(shè)施配備達(dá)標(biāo)———————————————————×技術(shù)無監(jiān)測腦血管病醫(yī)療質(zhì)量手段建立監(jiān)測監(jiān)管手段提高50%成立監(jiān)測小組323434100√制度無質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)國家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)提高50%落實(shí)國家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)30363298√微信號、網(wǎng)站、微信公眾號各1個,《邯鄲健康報(bào)》1份增加宣傳欄1個、宣傳冊1本提高50%建立宣傳欄1個,制作宣傳冊1本323434100√質(zhì)量指標(biāo)由各醫(yī)院直報(bào)國家卒中中心數(shù)據(jù)管理中心———————————————————×醫(yī)院人員腦血管病質(zhì)控管理員配備率為29%100%提高71%所有醫(yī)院均配備腦血管病質(zhì)控管理員34303296√設(shè)施設(shè)施配備達(dá)標(biāo)———————————————————×技術(shù)擁有必備技術(shù)13項(xiàng),達(dá)標(biāo)率為83.88%100%提高16.12%提高技術(shù)、流程統(tǒng)一率30363298√制度15家建立了腦血管病質(zhì)控、培訓(xùn)、流程,占71%100%提高29%各醫(yī)院均建立質(zhì)控、培訓(xùn)、流程30363298√網(wǎng)站6個,微信公眾號21個,紙質(zhì)媒介6個,電子宣傳欄16個增設(shè)宣傳欄5個提高24%增設(shè)宣傳欄323434100√質(zhì)量指標(biāo)11項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)中,達(dá)到全國平均水平[6]的為36.36%(4項(xiàng))達(dá)到全國平均水平的60%提高23.64%提高質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率30343296√

注：評價強(qiáng)5分、中3分、弱1分。圈員8人，總分120分，依據(jù)80/20法則，96分以上判定為攻堅(jiān)點(diǎn)。

3.3攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘(表1)

3.4攻堅(jiān)點(diǎn)合并

對攻堅(jiān)點(diǎn)進(jìn)行合并，共得到4大攻堅(jiān)點(diǎn)：(1)調(diào)配人員；(2)統(tǒng)一技術(shù)、流程；(3)構(gòu)建腦血管病質(zhì)量控制方案；(4)制定腦血管病質(zhì)量指標(biāo)控制方案。

4目標(biāo)設(shè)定

通過查閱文獻(xiàn)[6-7]，借鑒標(biāo)桿水平法，設(shè)定目標(biāo)如下：(1)腦卒中質(zhì)量指標(biāo)合格率達(dá)60%；(2)腦血管病技術(shù)、流程統(tǒng)一率達(dá)100%；(3)腦血管病患者rt-PA溶栓比例達(dá)3.9%；(4)腦血管病患者吞咽功能評價率達(dá)76.8%；(5)急性腦血管病患者入院48小時內(nèi)抗栓治療率達(dá)86.1%；(6)腦血管病患者出院抗栓治療率達(dá)89.2%。

5方策擬定(表2)

6最適方策追究(表3)

7最適方策實(shí)施與檢討

方策群組I：人員方面

現(xiàn)狀：無專業(yè)管理委員會及辦公室，無考核專家成員，無腦血管病培訓(xùn)專職人員。

方策內(nèi)容：(1)成立卒中中心聯(lián)盟和管理委員會，召開委員會會議，確定成員，明確職責(zé)，并設(shè)立辦公室；(2)制定質(zhì)控考核專家準(zhǔn)入制度，成立專家團(tuán)隊(duì)；(3)制定講師團(tuán)準(zhǔn)入制度，成立專家講師團(tuán)。

效果：(1)成立卒中中心聯(lián)盟管理委員會，主任由市衛(wèi)生計(jì)生委主任擔(dān)任；副主任由市衛(wèi)生計(jì)生委副主任和市二級以上醫(yī)院院長擔(dān)任，共計(jì)45人；常委由二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任，共計(jì)45人；聯(lián)盟主席由市第一醫(yī)院1位副院長擔(dān)任；副主席由二級以上醫(yī)院主管神經(jīng)內(nèi)科的副院長擔(dān)任，共計(jì)29人；秘書長5人，秘書1人；常委由市二級以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任擔(dān)任，共計(jì)73人；委員118人。明確各自職責(zé)，設(shè)立辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。(2)質(zhì)控考核專家由三甲醫(yī)院、副高以上職稱神經(jīng)內(nèi)科人員擔(dān)任，共計(jì)39人。(3)講師團(tuán)專家由三甲醫(yī)院、副高以上職稱神經(jīng)內(nèi)科人員擔(dān)任，共計(jì)22人。

表2方策擬定

攻堅(jiān)點(diǎn)方策可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分(分)采納調(diào)配人員成立市卒中中心聯(lián)盟和管理委員會,設(shè)立辦公室434343129√組建考核專家組,制定考核方案413737115√成立專家講師團(tuán)394343125√構(gòu)建腦血管病質(zhì)量控制方案制定卒中中心聯(lián)盟管理委員會制度454339127√制定市腦血管病質(zhì)量管理制度并定期召開質(zhì)控會議394139119√制定腦血管病關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)制度394343125√制定腦血管病質(zhì)控檢查與考核制度373535107×制定技術(shù)人員培訓(xùn)制度414339123√制定腦血管病健康宣教制度393537111√統(tǒng)一技術(shù)、流程統(tǒng)一技術(shù)操作流程35253191×統(tǒng)一綠色通道流程373537109√制定腦血管病規(guī)范化診療手冊394343125√制定腦血管病質(zhì)量指標(biāo)控制方案引入全國卒中學(xué)會11項(xiàng)腦卒中質(zhì)量管理指標(biāo)434339125√

注：評價基準(zhǔn)強(qiáng)5分、中3分、弱1分。由9名圈員打分，總分135分，依據(jù)80/20法則，108分以上為采納對策。

表3最適方策追究

攻堅(jiān)點(diǎn)方策障礙判定副作用判定障礙消除判定方策群組調(diào)配人員成立市卒中中心聯(lián)盟和管理委員會,設(shè)立辦公室各委員工作單位地區(qū)分散各委員協(xié)調(diào)工作時間不固定提前確定時間,或召開網(wǎng)絡(luò)會議√I組建考核專家組,制定考核方案考核專家人員難確定專家技術(shù)水平不一明確專家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)√I成立專家講師團(tuán)講師團(tuán)專家人員難確定講師團(tuán)人員技術(shù)水平不一明確講師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)√I構(gòu)建腦血管病質(zhì)量控制方案制定卒中中心聯(lián)盟管理委員會制度沒有先例,無法參考制度合理性難以驗(yàn)證借鑒全國其他省市經(jīng)驗(yàn)√II制定市腦血管病質(zhì)量管理制度并定期召開質(zhì)控會議參會人員工作時間不確定質(zhì)控會議出勤率低提前確定會議時間并通知到個人√II制定腦血管病關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)制度上報(bào)率低,格式不規(guī)范上報(bào)數(shù)據(jù)無效統(tǒng)一數(shù)據(jù)上報(bào)流程、格式,落實(shí)獎懲√II制定技術(shù)人員培訓(xùn)制度人員層次結(jié)構(gòu)差異大培訓(xùn)內(nèi)容不便掌握分層培訓(xùn)√II制定腦血管病健康宣教制度健康宣教內(nèi)容和方式難確定群眾接受程度低,依從性差宣教內(nèi)容要求通俗易懂,形式多樣√II統(tǒng)一技術(shù)、流程統(tǒng)一綠色通道流程各醫(yī)院布局不統(tǒng)一難以制定布局統(tǒng)一的綠色通道制定各醫(yī)院最佳綠色通道流程√III制定腦血管病規(guī)范化診療手冊需查閱大量文獻(xiàn)文獻(xiàn)歸納整理繁瑣專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)√III制定腦血管病質(zhì)量指標(biāo)控制方案引入全國卒中學(xué)會11項(xiàng)腦卒中質(zhì)量管理指標(biāo)11項(xiàng)指標(biāo)難以全部達(dá)標(biāo)指標(biāo)項(xiàng)目多,難把控規(guī)范化培訓(xùn)與考核√III

處置：(1)制定市卒中中心聯(lián)盟章程，明確人員職責(zé)、義務(wù)及權(quán)利。(2)每季度組織質(zhì)控考核專家對各醫(yī)院進(jìn)行考核，召開質(zhì)控會議，匯總、分析考核結(jié)果，提出整改措施。(3)每季度組織講師團(tuán)專家對各醫(yī)院進(jìn)行分層培訓(xùn)，共舉辦學(xué)術(shù)會議3次。

方策群組II：制度方面

現(xiàn)狀：無市腦血管病質(zhì)量管理制度，無腦血管病關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)制度，相關(guān)技術(shù)人員培訓(xùn)制度不完善，腦血管病健康宣教制度不完善。

方策內(nèi)容：(1)參考腦血管病質(zhì)量管理指南，根據(jù)現(xiàn)況制定市腦血管病質(zhì)量管理制度，定期召開質(zhì)控會議，完善獎懲制度。(2)根據(jù)國家腦卒中學(xué)會規(guī)定，制定腦血管病關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)制度，要求各醫(yī)院專人上報(bào)。(3)修訂相關(guān)技術(shù)人員培訓(xùn)制度，定期召開學(xué)術(shù)會議，組織專家進(jìn)行培訓(xùn)。(4)依據(jù)邯鄲市人群文化背景及腦血管病發(fā)病特點(diǎn)，修訂腦血管病健康宣教制度，采用多形式對患者進(jìn)行宣教。

效果：(1)每季度召開1次質(zhì)控會議，腦血管病質(zhì)量匯總結(jié)果由各醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科通過聯(lián)盟公共郵箱每季度上報(bào)至聯(lián)盟管理委員會辦公室。(2)依據(jù)腦血管病關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)流程，及時、準(zhǔn)確上報(bào)至國家數(shù)據(jù)中心。(3)各醫(yī)院依據(jù)本院現(xiàn)況制定相關(guān)技術(shù)人員培訓(xùn)時間表，每季度定期召開學(xué)術(shù)會議，目前共進(jìn)行3次培訓(xùn)。(4)組織紅手環(huán)志愿者，制作宣傳手冊、展板、海報(bào)等。

圖4 邯鄲市腦血管病綠色通道流程

處置：(1)建立聯(lián)盟管理委員會成員微信群、卒中中心聯(lián)盟微信群，方便溝通交流。(2)制定數(shù)據(jù)上報(bào)獎勵制度并落實(shí)。(3)通過微信群上傳培訓(xùn)課件，定期組織不同醫(yī)院層別人員分別進(jìn)行培訓(xùn)。(4)紅手環(huán)志愿團(tuán)每月組織1次宣教活動。

方策群組III：技術(shù)與質(zhì)量指標(biāo)方面

現(xiàn)狀：無統(tǒng)一的綠色通道流程，無腦血管病規(guī)范化診療手冊，11項(xiàng)腦卒中質(zhì)量指標(biāo)合格率低。

方策內(nèi)容：(1)各醫(yī)院依據(jù)實(shí)際布局，制定最佳綠色通道流程。(2)參考中國腦卒中規(guī)范指南，由專家團(tuán)隊(duì)制定腦血管病規(guī)范化診療手冊。(3)逐項(xiàng)分析質(zhì)量指標(biāo)合格率低的原因，逐一改善。

效果：(1)各醫(yī)院已建立綠色通道流程。(2)已制定腦血管病規(guī)范化診療手冊(溶栓手冊)。(3)腦卒中質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)規(guī)范，合格率提高。

處置：(1)各醫(yī)院綠色通道流程路徑合理，最大限度地縮短了DNT時間。(2)溶栓手冊內(nèi)含指南3項(xiàng)、流程16項(xiàng)以及適應(yīng)征、禁忌征。(3)邯鄲市腦卒中質(zhì)量指標(biāo)合格率從36.36%提高至63.63%。

8效果確認(rèn)

活動結(jié)束后，調(diào)查21家醫(yī)院，2016年6月-12月腦血管病質(zhì)量指標(biāo)情況如下：NISS評分為76.7%，rt-PA溶栓比例為3.7%，48小時內(nèi)抗栓治療為89.2%，吞咽功能評價為80.6%，深靜脈血栓預(yù)防為44.9%，康復(fù)評價為53.2%，出院抗栓治療為94.0%，出院降壓藥物治療為58.6%，出院時他汀藥物治療為96.0%，出院時降糖藥物治療為87.1%，出院時房顫患者抗凝治療為47.5%。腦卒中質(zhì)量指標(biāo)合格率達(dá)63.63%，腦血管病診療技術(shù)統(tǒng)一率達(dá)100%。

與此同時，圈員在團(tuán)隊(duì)合作、QCC手法運(yùn)用、創(chuàng)新精神、溝通協(xié)調(diào)能力、活動信心、活動積極性等方面均有一定提升。

9標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)過本次活動，共形成5份標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書：(1)邯鄲市卒中中心聯(lián)盟章程；(2)質(zhì)控檢查流程(圖2)；(3)關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)流程(圖3)；(4)邯鄲市腦血管病綠色通道流程(圖4)；(5)邯鄲市腦血管病溶栓手冊。

10檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表4。

下一期活動主題：構(gòu)建邯鄲市心腦血管病防控體系。

圖2 質(zhì)控檢查流程

圖3 關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)流程

表4活動檢討與改進(jìn)

活動項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定以邯鄲地區(qū)腦血管病醫(yī)療質(zhì)控為覆蓋面進(jìn)行區(qū)域性質(zhì)控體系構(gòu)建以腦血管病為案例,開展其他慢性病管理計(jì)劃擬定根據(jù)課題實(shí)際需要延長方策實(shí)施階段比例進(jìn)一步評估各階段運(yùn)行情況課題明確化以現(xiàn)況為背景,詳細(xì)調(diào)研各醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)展情況,并查閱相關(guān)文獻(xiàn)對質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行多次討論分析,尋找改進(jìn)方向目標(biāo)設(shè)定以全國卒中質(zhì)控平均水平為目標(biāo)充分結(jié)合實(shí)際,向更高目標(biāo)邁進(jìn)方策擬定針對攻堅(jiān)點(diǎn)集思廣益,提出切實(shí)可行方案結(jié)合各醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行實(shí)地考察,獲得數(shù)據(jù)最適方策追究依據(jù)障礙判定及評價打分、頭腦風(fēng)暴,一一呈現(xiàn)可實(shí)施對策多醫(yī)院聯(lián)動,由衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合牽頭醫(yī)院共同評估制定最佳方案效果確認(rèn)圓滿完成目標(biāo)效果需要持續(xù)追蹤標(biāo)準(zhǔn)化納入質(zhì)控指標(biāo)努力發(fā)現(xiàn)并改善工作中的不足,提升管理水平團(tuán)隊(duì)運(yùn)作圈員認(rèn)真配合,圈會精短、質(zhì)量高圈活動形式可以更豐富遺留問題(1)課題需進(jìn)一步跟蹤,觀察模式有效性;(2)需繼續(xù)學(xué)習(xí)對課題研究型和其他質(zhì)量管理手法的運(yùn)用