基于公益性回歸的公立醫(yī)院改革回顧與思考*

——丁 陶 栗美娜 張鷺鷺

黨的十九大報告指出，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。就醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域而言，解決新矛盾就要從服務(wù)供給側(cè)發(fā)力，努力回應(yīng)人民群眾多層次、多樣化的健康需求。其中，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是深化醫(yī)改的主戰(zhàn)場和回應(yīng)民眾需求的主力軍，以公益性的公立醫(yī)院改革是醫(yī)改成功的關(guān)鍵。推進公立醫(yī)院改革必須緊扣我國社會主要矛盾的歷史性變化，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，全方位、全周期保障人民健康，增強群眾改革獲得感。本研究通過對公益性的內(nèi)涵進行分析，總結(jié)各國在公立醫(yī)院改革過程中為實現(xiàn)公益性回歸的實踐做法以及我國改革的歷程演進，為新時期公立醫(yī)院改革提供對策和思考。

1 公立醫(yī)院之公益性

1.1 公益性內(nèi)涵

所謂公益性，是指為社會公眾謀取利益[1]。社會組織的公益性，就是一定社會組織通過自己有目的的活動，以非營利方式向社會提供某種滿足社會和公眾基本需要的產(chǎn)品或服務(wù)的行為屬性。目前公立醫(yī)院公益性概念界定尚未統(tǒng)一。Nicholson S[2]認為公立醫(yī)院的公益性是個人享有的服務(wù)不會減少他人同時享有該服務(wù)的絕對價值；Sandrick K[3]認為公益性是因公眾需要而不是市場需要提供治療或促進健康和康復(fù)的計劃或活動。國內(nèi)學(xué)術(shù)界分別從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)(李玲[4-5])、福利經(jīng)濟學(xué)(鄭大喜[6])和公共財政學(xué)(周金玲[7])等角度對其內(nèi)涵作出了詮釋。

通過文獻綜合分析，關(guān)于公立醫(yī)院公益性明確解釋包括以下4個方面：(1)公立本意是政府設(shè)立并維持之意。“公立醫(yī)院”可定義為在社會主義市場經(jīng)濟下，利用政府資本舉辦，具有清晰的產(chǎn)權(quán)關(guān)系和治理結(jié)構(gòu)，不以營利為目的，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，重大突發(fā)事件緊急救治、醫(yī)療救助、規(guī)范醫(yī)療行為等，其設(shè)立的目的在于維護公共性和公益性；(2)具有公平性，城鄉(xiāng)居民能方便獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；(3)具有可及性，即獲得相對較低的醫(yī)藥診療價格，弱勢群體能方便獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；(4)政府能充分發(fā)揮其醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)管職能，尤其是醫(yī)療服務(wù)價格的合理制定權(quán)[8]。

1.2 公益性是公立醫(yī)院的根本目標和基本特征[9]

公益性是使公眾受益的本質(zhì)屬性，強調(diào)解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性[10]及可行性問題，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率[11]。公益性是公立醫(yī)院的目標，與政府的政策和意志達成一致，進而與社會福利化目標一致。

1.3 公益性回歸路徑

公立醫(yī)院之公益性并不是免費提供服務(wù)，而是加強政府引導(dǎo)，使公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，反映的是社會公認的價值標準和行為規(guī)范。按照新醫(yī)改方案的總體目標，公立醫(yī)院之公益性回歸是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公益性的實現(xiàn)，須保證兩個方面：第一，保證公益政策的覆蓋面；第二，保證受益對象的自付金額和自付比例。

2 我國以公益性為目標的公立醫(yī)院改革探索

2.1 公立醫(yī)院改革與國家經(jīng)濟社會發(fā)展水平密切相關(guān)

從我國公立醫(yī)院改革的進程來看，大致可分為4個階段：

第一階段，1950年至1980年[12]，即建國后到改革開放前的階段。強調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。采用計劃經(jīng)濟模式，醫(yī)院補償絕大部分來自財政補償，承擔(dān)大量社會功能[13]。20 世紀 60 年代后期，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點在農(nóng)村，幾乎所有公社都設(shè)立了衛(wèi)生院。然而，政府補貼不足、成本難以補償，醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療服務(wù)供給不足，“看病難”是這一階段公立醫(yī)院的主要矛盾[14]。

第二階段，1980年至1996年，減輕財政負擔(dān)，下放經(jīng)營權(quán)，調(diào)動醫(yī)院積極性[15]。采用市場經(jīng)濟模式，減少政府投入、效仿企業(yè)改革。1985年4月原國家衛(wèi)生部頒布《關(guān)于衛(wèi)生改革若干政策問題的報告》(國發(fā)〔1985〕62號)，1989年1月原國家衛(wèi)生部等五部(局)發(fā)布《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》(國發(fā)〔1989〕10號)，1992年頒布《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，為鼓勵醫(yī)院自主經(jīng)營、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)創(chuàng)收提供政策空間[16]。由于政府支出下降，個人負擔(dān)加重，有效需求不足，公平性喪失。醫(yī)院趨利的“經(jīng)濟人”行為日益嚴重，“看病貴”成為主要問題。

第三階段，1997至2008年，緩解“看病難”和“看病貴”。兼顧效率與公平，針對衛(wèi)生資源浪費與不足并存，明確政府責(zé)任，改革公立非營利性醫(yī)療機構(gòu)管理體制。1997年1月下發(fā)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確政府角色和醫(yī)院權(quán)責(zé)，細化政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的籌資和管理責(zé)任，并對公立醫(yī)院運行機制進行改革。2000年2月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》以及先后發(fā)布的十幾個配套文件，并分別于2000年7月和2001年7月在上海、青島召開三項改革工作會議，發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》，明確醫(yī)院籌資、納稅和服務(wù)價格方面的管理政策，開始改革人事制度，擴大經(jīng)營自主權(quán)[17]。改革后，“看病難”和“看病貴”問題有所緩解，但醫(yī)院趨利的“經(jīng)濟人”行為未能緩解，公益性悖離仍是主要問題。

第四階段，2009年至2018年，明確政府主導(dǎo)醫(yī)改，以公益性回歸的改革目標。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009年-2011年)》；2010年2月23日，原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》；2011年3月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》，明確“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開”為著力點的公立醫(yī)院改革，堅持醫(yī)療服務(wù)的公益性。2011年國家確定了17個公立醫(yī)院改革試點城市，繼第一批311個縣(市)公立醫(yī)院試點后，又選擇390個縣啟動試點工作。

2.2 公立醫(yī)院改革經(jīng)歷由追求效率向公益性回歸的螺旋上升過程

總體來看，20 世紀 70 年代末期，由于各級政府財政投入不足、政策放權(quán)和引進市場化進入醫(yī)療服務(wù)等情況，醫(yī)療服務(wù)公益性開始下降，出現(xiàn)醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療經(jīng)營模式。20 世紀 90 年代至今，通過引進社會資本投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，緩解政府財政壓力，在提高醫(yī)療設(shè)備水平、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度方面起到了較為明顯的作用，但公益性缺乏問題開始顯著。隨著改革的深入，特別是在2009年新醫(yī)改的方案中，一系列政策旨在落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？梢?，公立醫(yī)院之公益性具有復(fù)雜性，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平密切相關(guān)，經(jīng)歷了由低水平覆蓋—效率優(yōu)先—兼顧效率與公平，最后回歸公益性的螺旋上升過程。

表1部分國家和地區(qū)公立醫(yī)院改革特征

國家模式政府規(guī)制內(nèi)部治理市場經(jīng)濟發(fā)達國家英國國家保健服務(wù)管辦分離,公共服務(wù)的資金提供者和服務(wù)提供者分開,引入內(nèi)部市場機制產(chǎn)權(quán)改革,將公立醫(yī)院改造為享有充分自治權(quán)的NHS信托基金 (醫(yī)院托拉斯 ),各個醫(yī)院在托拉斯內(nèi)部實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)的調(diào)整和融合以及資源的優(yōu)化組合,實行外部監(jiān)管,所有醫(yī)療活動參與者共同監(jiān)管美國自愿保險管辦分離,政府不舉辦而是監(jiān)管公立醫(yī)院,不提供醫(yī)療服務(wù)而是監(jiān)管者法人自治權(quán),實現(xiàn)董事會領(lǐng)導(dǎo)的院長負責(zé)制,政府通過公共實體的董事會對醫(yī)院經(jīng)營保持一定的控制權(quán)德國社會保險管辦分離,公共服務(wù)的資金提供者和服務(wù)提供者分開,引進契約關(guān)系政府不直接管理醫(yī)院,但是通過醫(yī)院董事會,政府仍然擁有決策權(quán),引進各種行業(yè)協(xié)會進行監(jiān)管新加坡醫(yī)療儲蓄賬戶企業(yè)化管理,組建東西部兩個醫(yī)療服務(wù)集團,衛(wèi)生部是唯一股東政府下放醫(yī)院管理自主權(quán),由董事會管理中東歐轉(zhuǎn)型國家俄羅斯[26]醫(yī)療服務(wù)的公共提供不進行產(chǎn)權(quán)改革,僅分權(quán)改革,權(quán)利下放賦予醫(yī)院更大的自主決策權(quán)和經(jīng)營權(quán),進行籌資改革波蘭醫(yī)療服務(wù)的公共提供產(chǎn)權(quán)改革尚未觸及,簡政放權(quán)醫(yī)院補償機制、人事分配制度等一系列內(nèi)部改革發(fā)展中國家印度[27]國家保健服務(wù)產(chǎn)權(quán)改革尚未觸及使用者付費改革,加強監(jiān)管和評價南非國家保健服務(wù)產(chǎn)權(quán)改革尚未觸及補償機制改革、建立以法律為基礎(chǔ)的監(jiān)管機制、鼓勵公私合作中國香港醫(yī)療服務(wù)的公共提供醫(yī)管局統(tǒng)一管理,政府所有權(quán)對公立醫(yī)院的決策權(quán)以及經(jīng)營管理權(quán)分開政府控制總預(yù)算,任命醫(yī)管局董事局成員,醫(yī)院管理者在財務(wù)、人事和日常管理上擁有更多的自主權(quán)

3 國外公立醫(yī)院之公益性回歸探索

3.1 公益性管理機制前沿理論應(yīng)用于各國醫(yī)改實踐

從全球范圍來看，由于公立醫(yī)院普遍存的效率低下、浪費、患者滿意度低以及窮人就醫(yī)難等問題，以公益性為目標的公立醫(yī)院改革始終是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的重點。對于醫(yī)院公益性保障機制，多年來國內(nèi)外進行的探索和實踐不少，從 20 世紀 60年代以來，理論指導(dǎo)框架從新古典經(jīng)濟學(xué)到委托代理理論、交易成本經(jīng)濟學(xué)、產(chǎn)權(quán)理論到公共選擇理論，各個時代的經(jīng)濟學(xué)前沿研究及成果先后被加以應(yīng)用。從 20 世紀 60-70 年代的集權(quán)機制到 80年代的分權(quán)機制，到 90 年代市場化機構(gòu)改革機制，到目前的政府主導(dǎo)與市場激勵相結(jié)合機制，各種醫(yī)院公益性管理機制紛紛被應(yīng)用到各國醫(yī)院的改革和實踐。

3.2 由追求內(nèi)部效率向行業(yè)規(guī)制與治理的系統(tǒng)改革

市場經(jīng)濟發(fā)達國家和地區(qū)包括英國[18]、德國[19]、新加坡[20]、中國香港[21-22]、中國臺灣[23]、新西蘭、澳大利亞[24]等以及美國一些地方政府，法律法規(guī)完善，政府的公共治理水平較高，一般對公立醫(yī)院都可以依據(jù)改革的相關(guān)法案進行法人化改革，這樣有利于政府依法加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管、調(diào)控。

轉(zhuǎn)型經(jīng)濟體和發(fā)展中國家包括印度尼西亞、巴西、哥倫比亞、哥斯達黎加、突尼斯、捷克、匈牙利、波蘭和許多前蘇聯(lián)國家[25-26]，行業(yè)規(guī)制相對較弱，政府的公共管理水平較低，社會的相關(guān)法律法規(guī)不夠完善，改革較少涉及產(chǎn)權(quán)制度改革，強調(diào)政府放權(quán)，一般對公立醫(yī)院采取自主化改革方式，給公立醫(yī)院下放一定的自主權(quán)，政府運用一定行政手段實現(xiàn)對公立醫(yī)院的監(jiān)管和調(diào)節(jié) (表1)。

4 討論

4.1 政府主導(dǎo)作用不可或缺

縱觀這些改革，多數(shù)國家大都經(jīng)歷了從市場主導(dǎo)、政府主導(dǎo)、政府主導(dǎo)與市場激勵相結(jié)合的發(fā)展過程。為解決醫(yī)療服務(wù)效率低下問題，各國大多采用市場化提高效率。市場化主要運作形式包括自主化、公司化和民營化，雖然它們都在不同程度改善了管理績效，但也存在不少問題：自主化管理必須構(gòu)建復(fù)雜的構(gòu)架，公司化對取得的成績難以持續(xù)鞏固，民營化則導(dǎo)致醫(yī)療費用上升。市場化導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性缺失，進而導(dǎo)致市場失靈。因此，完全市場化的模式行不通，公立醫(yī)院的改革仍需政府主導(dǎo)。政府主導(dǎo)主要包括兩個方面：一是加大政府對公立醫(yī)院的直接投入，這是公益性實現(xiàn)的基礎(chǔ)。公益性目標是政府目標，如果不加大政府對公立醫(yī)院直接投入，而讓公立醫(yī)院自己補償經(jīng)費，則很難與政府的目標一致，回歸公益性無從談起。二是政府要加強監(jiān)管和考核，這是公益性實現(xiàn)的關(guān)鍵。政府應(yīng)對公立醫(yī)院以公益性為導(dǎo)向進行考核和監(jiān)管，引導(dǎo)公立醫(yī)院自覺加強內(nèi)部管理，既保證公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展，又確保政府公益性目標的實現(xiàn)。

4.2 需從頂層設(shè)計層面推動

我國之前采用的是容錯性的漸進式改革，這種改革創(chuàng)新可以避免改革走入失敗的泥潭，但也引發(fā)一些問題。由于缺乏全局性的制度設(shè)計，制度容易產(chǎn)生沖突，增加協(xié)調(diào)成本，造成衛(wèi)生制度之間耦合度欠佳，制度之間連貫性較差，銜接不夠，缺乏合力。制度實施又缺乏檢測，評價也不健全。此外，在缺乏一個成熟整體戰(zhàn)略的情況下實行，易造成公立醫(yī)院改革成為適應(yīng)經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌的被動過程，各種措施的實施往往基于短期的考慮，缺乏清晰的總體目標和模式[28]。因此，在保障公立醫(yī)院公益性改革的探索中，仍需國家和中央政府進行頂層設(shè)計，制度設(shè)計要兼顧全局性和可操作性。改革必須得到中央和地方政府的強力支持和推動，同時，也需要得到政府的監(jiān)管和調(diào)整。

2010年，中國五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，在國家層面，針對公益性與市場之間的矛盾進行頂層設(shè)計，確定17個試點城市，聚焦“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開”(“四個分開”)的公立醫(yī)院改革方向。各地在管辦分開、政事分開方面采取了一系列措施，在理順管理與監(jiān)督職能的分開，建立法人治理結(jié)構(gòu)方面進行了一系列探索，對引導(dǎo)公益性的回歸具有一定的推動作用。最大的阻力來源于醫(yī)藥分開導(dǎo)致的醫(yī)院補償?shù)娜鄙佟１M管各地采取了取消藥品加成、提高服務(wù)價格、政府財政補償?shù)却胧尚Р⒉幻黠@。本研究認為，要解決公立醫(yī)院的補償問題，根本之道就在于醫(yī)保付費改革[29]。這些費用的大部分(如醫(yī)保目錄范圍內(nèi) 70%)由醫(yī)保機構(gòu)來支付，小部分由患者自付,既可以解決醫(yī)院補償?shù)膯栴}，又有利于公立醫(yī)院回歸公益性，減輕患者負擔(dān)。

4.3 系統(tǒng)性改革是解決問題的關(guān)鍵

從整體上看，目前改革問題多數(shù)源自機制本身，許多問題與國情分不開。一方面，公平性和資源稀缺性的矛盾導(dǎo)致醫(yī)療公益性很難滿足所有人群。另一方面，公立醫(yī)院工作復(fù)雜性高，可度量性低。可度量性是國外學(xué)者針對醫(yī)療服務(wù)的特點專門創(chuàng)造的一個概念[30]。可度量性低的原因在于公立醫(yī)院是一個復(fù)雜系統(tǒng)，知識密集型強、科學(xué)技術(shù)性高、服務(wù)內(nèi)容廣，同時時間性強、規(guī)范性和隨機性并舉、資源配置要求高以及整體協(xié)作強等，使對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和適宜性都難以度量。可度量性低導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)機制存在弊端，由于醫(yī)療服務(wù)供方和監(jiān)管者之間存在嚴重的信息不對稱，監(jiān)管失靈屢屢發(fā)生，政府調(diào)控難以立即發(fā)揮作用。

體制問題最容易涉及各方利益格局的調(diào)整，政府、醫(yī)院、患者之間的利益很難平衡[31]。有學(xué)者將我國公立醫(yī)院改革的影響因素形象比喻為“凍河模型”，即分為3個層次:第1層是冰層(政府的影響)；第2層是水流(醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)和社會保障系統(tǒng))；第3層是病毒和微生物(醫(yī)院存在的各種問題)。由于產(chǎn)權(quán)“虛置”，即水流在中間的隔閡，冰層(政府的影響)不能夠有效地消除河床中所蘊藏的各種有害物質(zhì)[32]。

近年來，國內(nèi)開展了相關(guān)研究，如政府、醫(yī)療機構(gòu)和患者三者的博弈模型研究[17]，對非對稱信息下公立醫(yī)院的公益性弱化問題、信息不對稱下醫(yī)患關(guān)系博弈、公立醫(yī)院公益性的不完全信息博弈[33]等進行分析，但難以提供滿意的解決方案或模型。因此，與醫(yī)改其他領(lǐng)域相比，公立醫(yī)院回歸公益性的改革很難完全靠政府宏觀調(diào)控實現(xiàn)。難度來自內(nèi)外部利益集團的博弈與醫(yī)院功能本身復(fù)雜性與不可度量性。

可見，只有從公立醫(yī)院公益性復(fù)雜行為的角度，運用復(fù)雜適應(yīng)性理論方法，針對我國公立醫(yī)院公益性悖離的根源與形成機制，以“患者(社會)-公立醫(yī)院(衛(wèi)生系統(tǒng))-國家(區(qū)域)”為復(fù)雜大系統(tǒng)，探討醫(yī)院內(nèi)部治理、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)制以及國家宏觀調(diào)控的系統(tǒng)性改革，對系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)構(gòu)缺陷、主體交互、系統(tǒng)演化進行分析，揭示其復(fù)雜行為的適應(yīng)性機理及其演化規(guī)律，才能真正破解公立醫(yī)院改革之公益性回歸的難題，才能破解公立醫(yī)院改革的 “凍河”。這是一項大挑戰(zhàn)，需要政府、醫(yī)院和學(xué)者們不斷努力地探索和研究。