急診護(hù)理電子病歷系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用

——張 莉 朱朝娟 樊 澤 王婉玲 張小梅 郭 丹 張美霞

急診科具有危重癥患者集中，疾病譜廣，病情變化快，停留時間短，可提供信息有限等特點[1]。急診搶救室在院內(nèi)急救占據(jù)重要地位，其是連接患者和?？撇》康臉蛄?，這決定了急診搶救室工作的獨特性：24小時處于應(yīng)急狀態(tài)，突發(fā)事件多，隨機(jī)性強(qiáng)，可控性小，醫(yī)患沖突多[2-3]。

隨著醫(yī)療信息技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的不斷完善，護(hù)理電子病歷已成為醫(yī)療檔案的重要組成部分[4]。目前，護(hù)理電子病歷已經(jīng)普遍應(yīng)用于各大醫(yī)院護(hù)理單元，但急診護(hù)理病歷電子化在行業(yè)內(nèi)仍處于探索階段，許多醫(yī)院仍在使用傳統(tǒng)手寫或部分手寫的方式進(jìn)行護(hù)理記錄。如何利用現(xiàn)有資源，研發(fā)具有急診特色的護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，成為急診護(hù)理管理的難題和挑戰(zhàn)。2012年8月，西京醫(yī)院急診科根據(jù)急診工作特色，研發(fā)了急診護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，有效提高了護(hù)士工作效率，保證了護(hù)理安全。

1 系統(tǒng)研發(fā)

急診護(hù)理電子病歷系統(tǒng)主要包括預(yù)檢分診系統(tǒng)及護(hù)理病歷系統(tǒng)兩個相對獨立的部分，護(hù)理病歷系統(tǒng)又分為搶救室護(hù)理病歷系統(tǒng)和留觀室護(hù)理病歷系統(tǒng)兩部分，本研究重點對搶救室護(hù)理病歷系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1.1 預(yù)檢分診系統(tǒng)

參考2012年9月原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》[5]及國內(nèi)外文獻(xiàn)[6-12]，確定分診標(biāo)準(zhǔn)(見表1)，由護(hù)士長及具有5年以上工作經(jīng)驗的護(hù)士[5]，結(jié)合實際分診流程，與工程師討論后擬定初版。經(jīng)分診護(hù)士初步使用后，將存在問題及解決辦法向工程師反饋，修訂后形成終版。預(yù)檢分診部分包括來診患者生命體征及主訴的錄入分析、后臺分診標(biāo)準(zhǔn)(見表1)的運算及分診結(jié)果顯示，系統(tǒng)給出分診結(jié)果后，若分診護(hù)士不認(rèn)同，可對分診級別進(jìn)行更改并記錄更改原因[13-14]。

表1分診標(biāo)準(zhǔn)

類別定義分診原則就診區(qū)域一級(危急)生命體征不平穩(wěn):心跳呼吸驟停;有或緊需要插管;休克;昏迷(GCS﹤9分);驚厥;復(fù)合傷;急救車轉(zhuǎn)來明確心梗、肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤;血糖﹤60mg/dl;ECG提示急性心肌梗死。立即安排進(jìn)入搶救室(﹤5分鐘)紅區(qū)二級(危重)生命體征穩(wěn)定,有潛在生命危險狀態(tài):內(nèi)臟性胸痛、氣促,含服硝酸甘油不緩解;呼吸窘迫,非COPD患者SpO2﹤90%;活動性出血;血栓;重度貧血;收縮壓﹥170mmHg;年齡≥75歲合并其他病癥。安排進(jìn)入搶救室(﹤10分鐘)紅區(qū)三級(緊急)生命體征穩(wěn)定,有狀態(tài)變成的危險,如:外傷出血,劇烈疼痛等,但血壓、脈搏穩(wěn)定。安排急診診室優(yōu)先診治,必要時留院觀察(﹤20分鐘)黃區(qū)四級(不緊急或非緊急)有急診情況但病情穩(wěn)定:生命體征穩(wěn)定,或患者醫(yī)療情況問題不屬于急診范圍,可在門診解決,如:慢性疼痛、皮膚病,要求購藥等。安排急診診室有點就診(1小時內(nèi)),護(hù)士每30分鐘評估1次綠區(qū)

圖1 搶救室護(hù)理電子病歷系統(tǒng)使用流程

1.2 護(hù)理病歷系統(tǒng)

先由急診科搶救室護(hù)士長及科內(nèi)9名資深護(hù)士(護(hù)師及以上)帶領(lǐng)工程師去監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)重癥患者特護(hù)記錄要點及流程，之后結(jié)合急診搶救工作流程，在解決手寫病歷問題的基礎(chǔ)上通過集體討論，提出增補(bǔ)意見，擬定初版。

在運行過程中，將9名資深護(hù)士作為二級質(zhì)控人員，護(hù)士長為三級質(zhì)控，在不同時間段，不同班次，不定時抽查，發(fā)現(xiàn)漏洞及時組織討論，提出解決方案。例如，醫(yī)囑的執(zhí)行可通過移動護(hù)理終端(PDA)掃描患者腕帶，或電腦直接點擊相應(yīng)醫(yī)囑完成，但護(hù)士在電腦上便捷執(zhí)行醫(yī)囑后，實際卻未落實在患者身上，為杜絕此現(xiàn)象，后續(xù)改進(jìn)中將電腦點擊執(zhí)行醫(yī)囑設(shè)為管理權(quán)限，一般狀態(tài)為“關(guān)閉”，只有在特殊情況下，如PDA聯(lián)網(wǎng)故障等應(yīng)急狀態(tài)下才可將此權(quán)限開放。

為了便于護(hù)士及時知曉新醫(yī)囑，系統(tǒng)在醫(yī)生下達(dá)新醫(yī)囑后會自動彈出對話框以提示護(hù)士，但由于搶救室患者病情變化快，臨時醫(yī)囑下達(dá)數(shù)量多且下達(dá)頻繁，對話框的彈出會造成系統(tǒng)運行緩慢，影響使用，故在后續(xù)改進(jìn)中將打印輸液貼模塊里的患者姓名加粗顯示代替對話框彈出，如“王某某(2)”即表示患者王某某有兩條新醫(yī)囑，從而解決系統(tǒng)運行緩慢問題。系統(tǒng)中護(hù)理記錄的書寫模板也由原來單一概括的形式細(xì)化為適用于不用病種、不同診療情景的模板。

2 系統(tǒng)使用及功能模塊

2.1 系統(tǒng)使用流程(圖1)

2.2 系統(tǒng)模塊功能介紹

特護(hù)記錄部分共包括6個功能模塊30個項目。“患者床位一覽表”可根據(jù)患者情況設(shè)置底版顏色，將空床位設(shè)置為綠色，有患者床位為白色。鼠標(biāo)右擊相應(yīng)床位可以打印患者的腕帶、姓名貼、輸液貼，其中，輸液貼包括藥療條碼及化驗、ABO血型鑒定、卡式交叉配血條碼。系統(tǒng)6個功能模塊分別如下：

(1)護(hù)理字典。包括模板設(shè)置和輸液貼設(shè)置兩個項目。在此模塊中，管理員可設(shè)置修改模板并進(jìn)行權(quán)限管理。

(2)溫馨提示。包括長期醫(yī)囑、未執(zhí)行醫(yī)囑及注意事項等3個項目。護(hù)士可將患者的過敏史、既往史、家庭關(guān)系等在特護(hù)中不方便記錄的特殊情況記錄在注意事項中，用作交接班。長期醫(yī)囑和未執(zhí)行醫(yī)囑便于護(hù)士隨時查看醫(yī)囑執(zhí)行情況。

(3)護(hù)理記錄。包括護(hù)理記錄單、歷史記錄單查詢、監(jiān)護(hù)儀綁定、出科患者護(hù)理記錄單和護(hù)理記錄單設(shè)置等5個項目。在此模塊中，可完成患者護(hù)理記錄單書寫，生命體征自動錄入，歷史記錄單及出科患者護(hù)理記錄單查詢，管理員還可進(jìn)行護(hù)理記錄單權(quán)限管理。

(4)輸液貼。包括藥療、化驗、處置等3個項目。在此模塊中，可打印患者治療標(biāo)簽，包括藥物治療、ABO血型鑒定、卡式交叉配血及除藥物治療以外的其他治療標(biāo)簽。

(5)護(hù)理文書。包括急診科入室宣教、急診科危重患者護(hù)理重點(A/B)、住院患者預(yù)防跌倒墜床護(hù)理評估表(A/B)、壓瘡危險因素評估表、導(dǎo)管滑脫危險因素評估表、留置導(dǎo)尿管及相關(guān)感染監(jiān)測評估表、深靜脈置管相關(guān)感染評估表、人工氣道及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測評估表等14個項目。

(6)系統(tǒng)。包括修改密碼、關(guān)于及退出等3個項目，用于系統(tǒng)詳細(xì)信息查看。

3 應(yīng)用效果

2012年12月，對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)老師為參與護(hù)理電子病歷系統(tǒng)研發(fā)的成員。培訓(xùn)內(nèi)容即護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的構(gòu)成及使用，重點講解“護(hù)理記錄”模塊下各項目的使用方法、“護(hù)理文書”模塊下各評估表的應(yīng)用及預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)解讀。對比手寫病歷及人工分診，宣講系統(tǒng)優(yōu)點。經(jīng)考核合格后，2013年1月，正式實行搶救室護(hù)理電子病歷系統(tǒng)。

采用便利抽樣法，選取2012年上半年(未采用電子病歷)與2016年上半年(采用成熟急診電子病歷系統(tǒng))該科來診患者及搶救室患者病歷作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：需立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇患者(排除入室心跳、呼吸停止)的病歷。使用護(hù)理電子病歷前的患者共計15 580例，使用后患者19 763例。評價指標(biāo)為護(hù)理文書修訂事件發(fā)生率、醫(yī)護(hù)人員及患者家屬滿意度、預(yù)檢分診準(zhǔn)確率。采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

數(shù)據(jù)對比顯示，護(hù)理電子病歷系統(tǒng)實施后，護(hù)理文書總修訂率由37.85%下降至15.99%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.747，P<0.01)。其中，字跡不清、液體劑量記錄不全、出入量統(tǒng)計不準(zhǔn)確、時間記錄錯誤等4項發(fā)生率降至0%，錯別字、小結(jié)記錄不規(guī)范、護(hù)理表格評估不全的發(fā)生率顯著下降了2.05%～9.94%。

醫(yī)護(hù)人員及患者滿意度均較前提升。其中，醫(yī)生對護(hù)士的滿意度由88%上升至96%(χ2=1.087，P<0.05)，護(hù)士對整體工作的滿意度由78.38%上升至97.23%(χ2=6.198，P<0.02)，患者對護(hù)士工作及服務(wù)的滿意度由82.00%上升至94.00%(χ2=13.636，P<0.001)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

分診準(zhǔn)確率由82.00%上升至96.00%(χ2=1 868.483，P<0.001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

急診搶救室作為救治危重患者的重要場所，是醫(yī)療護(hù)理糾紛的高發(fā)科室，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，可以提高護(hù)士工作的積極性，保證患者就醫(yī)安全[15-16]。急診護(hù)理電子病歷系統(tǒng)在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上，將人工核對、機(jī)械化記錄等自動化，實現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員工作時間的最大化利用。

(1)有效提高分診準(zhǔn)確率。護(hù)理電子病歷系統(tǒng)中的預(yù)檢分診部分，將以往的人為分診轉(zhuǎn)換為計算機(jī)系統(tǒng)量化分診，更加快速、準(zhǔn)確、有效，避免了因二次分診造成的病情延誤，保證了分診工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。在方便患者查詢的同時又有利于分診工作的評價和培訓(xùn)。同時對患者信息進(jìn)行整理、統(tǒng)計和分析，起到為急診科管理、科研及教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和決策依據(jù)的重要作用。

(2)建立模版，規(guī)范書寫。針對急診搶救室收治患者的特點，編寫呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)、院前死亡等入室小節(jié)模版，收集搶救室護(hù)士臨床護(hù)理工作中常用的書寫環(huán)節(jié)，建立了翻身模版、生命體征異常匯報模版、出入量異常匯報模版、壓瘡模版等，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)患者情況選擇運用，便于規(guī)范、統(tǒng)一護(hù)理病歷書寫。

(3)安全管控，優(yōu)化流程。為解決急診搶救室患者身份識別這一問題，將護(hù)理電子病歷系統(tǒng)與移動護(hù)理終端(PDA)配合使用。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時，先用PDA掃描醫(yī)囑標(biāo)簽二維碼，然后掃描患者腕帶上的二維碼，系統(tǒng)自動核對，確認(rèn)為同一患者后，系統(tǒng)將自動執(zhí)行，同時PDA會發(fā)出提示音；若核對異常，則掃描后無提示音，且系統(tǒng)將無法執(zhí)行醫(yī)囑。此功能較大程度上杜絕了急診科因患者多，加床多，患者身份識別困難而引發(fā)的不良事件。同時執(zhí)行過的醫(yī)囑底版顏色會自動變?yōu)榫G色，方便護(hù)士明確區(qū)分醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)。

(4)實現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化。醫(yī)護(hù)電子病歷系統(tǒng)無縫對接，醫(yī)生開出醫(yī)囑并提交后，由系統(tǒng)自動上傳、提取，并分類顯示，護(hù)士可第一時間審閱并執(zhí)行。護(hù)理記錄提交后，醫(yī)生可以實時查閱、監(jiān)測患者生命體征、出入量及特殊病情變化，指導(dǎo)患者治療，避免了人工提取及核對醫(yī)囑時易出錯、醫(yī)囑執(zhí)行滯后等缺點。

(5)自動錄入，提高工作效率。該系統(tǒng)的“護(hù)理記錄”模塊中，在“監(jiān)護(hù)儀綁定”項目下可以將每位患者的心電監(jiān)護(hù)儀與系統(tǒng)綁定，并根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置錄入頻次，實現(xiàn)生命體征的自動錄入，將護(hù)士更多的時間分配到患者治療及護(hù)理方面，有效提高了護(hù)士工作效率及服務(wù)滿意度。

(6)建立層級管理，實現(xiàn)實時質(zhì)控。鑒于急診搶救室突發(fā)事件多，情況復(fù)雜，系統(tǒng)特設(shè)定護(hù)士長為管理員，可根據(jù)實際工作進(jìn)展新增或修改各類模版。

(7)病歷檢索。該系統(tǒng)還具有病歷檢索功能，只需患者姓名或ID號，即可查閱其急診就診病歷，做到快速、便捷地隨訪跟蹤，積累資料，尋找科研素材，為開展研究、提高科室科研水平、提高急診質(zhì)量夯實基礎(chǔ)。

急診護(hù)理電子病歷系統(tǒng)雖具有眾多優(yōu)點，但仍存在一定不足。如在搶救過程中無法切實落實電子執(zhí)行，只能采用常規(guī)口頭醫(yī)囑執(zhí)行方式，搶救結(jié)束后，醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑，護(hù)士再掃描輸液貼和患者腕帶執(zhí)行醫(yī)囑。急診患者病情變化快，所以不能完全依賴于電子系統(tǒng)進(jìn)行分診。對此一是應(yīng)盡量減少口頭醫(yī)囑執(zhí)行，必須執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士務(wù)必雙人核對并詳細(xì)記錄，搶救結(jié)束后，醫(yī)生根據(jù)記錄補(bǔ)醫(yī)囑，護(hù)士審核無誤后執(zhí)行。二是應(yīng)不斷補(bǔ)充完善預(yù)檢分診系統(tǒng)中的分診標(biāo)準(zhǔn)。

急診護(hù)理電子病歷系統(tǒng)將護(hù)理電子病歷具有的書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰、易編輯、易修改等優(yōu)勢[4,17-19]應(yīng)用到實際工作中，優(yōu)化了工作流程，提高工作效率，建立層級管理，實現(xiàn)了實時質(zhì)控。今后將對該系統(tǒng)作進(jìn)一步深入研究和功能拓展，促進(jìn)急診護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。