中國醫(yī)患關(guān)系量表的開發(fā)與有效性驗證*

——曾衛(wèi)龍 馬紹壯 茍 莉

1 研究背景

醫(yī)患關(guān)系是健康衛(wèi)生領(lǐng)域的一個重要概念[1]。醫(yī)患關(guān)系不僅影響醫(yī)護人員職業(yè)狀態(tài)和職業(yè)發(fā)展的信心[2-4]，而且與患者滿意度、依從性、治療效果及健康狀況也密切相關(guān)[5-6]。近年來，我國醫(yī)患矛盾持續(xù)激化，成為政府和社會高度關(guān)注的問題[7]，也引起了國際社會的關(guān)注[8]。我國有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的核心期刊論文從1981年的40余篇，增長到2013年的2 200篇以上，內(nèi)容主要集中在醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、成因、措施3個方面[9]，但這些研究主要是定性研究，定量研究較少[10]。

廣義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)護人員與患者及家屬為主體人群之間的關(guān)系，狹義的醫(yī)患關(guān)系僅指醫(yī)生與患者之間的關(guān)系[11]。本研究將醫(yī)患關(guān)系界定為醫(yī)生視角中醫(yī)生與患者的工作關(guān)系。醫(yī)患不信任與溝通不良是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的根源[12]，也有研究指出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)患溝通是醫(yī)患關(guān)系的主要原因[11]。薛羽芯等[13]對國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系測量工具進行綜述，認為信任、忠誠、尊重、溝通技巧、責(zé)任感等是醫(yī)患關(guān)系的主要測量維度。狹義醫(yī)患關(guān)系的核心維度為醫(yī)患信任、醫(yī)患溝通、醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)意識[14]。

國外學(xué)者從不同的視角開發(fā)了醫(yī)患關(guān)系量表。Eveleigh R M等[6]綜合分析了19種醫(yī)患關(guān)系量表，其中，16種量表是從患者視角測量，兩種量表從觀察員視角測量，僅1種量表(DDPRQ-10)從醫(yī)生視角進行測量。關(guān)于醫(yī)方視角的量表，主要代表為Hahn S R[15]1996年在DDPRQ-30基礎(chǔ)上設(shè)計的不良醫(yī)患關(guān)系簡潔量表DDPRQ-10，包含“醫(yī)生主觀經(jīng)驗”等3個維度。國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的測量大多數(shù)采用定性研究或者從不同角度進行自編問卷[16]，但使用標準不統(tǒng)一。楊慧等[17]雖然在DDPRQ-10基礎(chǔ)上進行了我國情景下量表設(shè)計，但是使用范圍較局限，量表信度、效度有待進一步檢驗。馬紹壯等[14]認為有待開發(fā)適合中國背景下醫(yī)患關(guān)系量表。因此，本研究從醫(yī)方角度研發(fā)醫(yī)患關(guān)系量表，為我國醫(yī)患關(guān)系定量研究提供可靠的本土化量表，作為現(xiàn)有定性和質(zhì)性研究的補充。

2 醫(yī)患關(guān)系量表的編制

2.1 初始條目的形成

2.1.1 初始條目來源 問卷初始條目主要來源于文獻和專家訪談，其中，中文文獻主要以“醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生患者關(guān)系、護患關(guān)系、醫(yī)療糾紛”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫篩選核心期刊論文。以不良醫(yī)患關(guān)系量表(DDPRQ)-10(醫(yī)方視角)[18]、醫(yī)師信任患者量表[19]、維克森林醫(yī)生信任量表[20]、PDRQ-15(患方視角)[21]在國內(nèi)的應(yīng)用情況[16,17,22-24]為參考量表，基于醫(yī)患關(guān)系4個核心維度，遵從避免重復(fù)及相關(guān)原則，通過歸納、提煉和修改，得到“醫(yī)患信任、醫(yī)患溝通、醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)意識”4個維度共23個條目。

2.1.2 初始條目篩選和確定 在上述條目基礎(chǔ)上增加6條，征求北京、廣東、江西、廣西等三甲綜合醫(yī)院21名醫(yī)學(xué)專家意見。包括內(nèi)科醫(yī)生6人，外科醫(yī)生11人，中醫(yī)醫(yī)生1人，職能部門醫(yī)生3人；科主任5人，一般臨床醫(yī)生16人；高級職稱7人，中級職稱11人，初級職稱3人；專家平均年齡36.8歲，平均從業(yè)年限11.6年。專家對29個條目提出修改意見和補增建議。綜合專家意見，最終提取了20個條目形成初始問卷。

2.2 初始問卷的預(yù)試

2.2.1 量表設(shè)計及調(diào)查 初始問卷采取自評方式。為避免中立回答，確保態(tài)度區(qū)分明顯，采用里克特6級計分法，1分～6分分別代表從“非常不同意”到“非常同意”6個層次，得分越高，代表醫(yī)患關(guān)系越好。

2017年6月—7月將初始問卷在柳州市工人醫(yī)院、柳州市婦幼保健院、江西省人民醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院調(diào)查，共發(fā)放紙質(zhì)問卷220份，剔除不合格問卷，回收有效問卷162份，有效回收率73.6%。

2.2.2 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件與AMOS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。各條目之間大多數(shù)相關(guān)性均達到顯著水平(P<0.01)。根據(jù)測驗?zāi)康?、性質(zhì)和要求，為保證問卷有良好區(qū)分度，剔除了條目之間相關(guān)性不強或者相關(guān)系數(shù)低于0.4的兩個條目[25]，剩余18個條目。

利用主成分分析方法對初始問卷進行探索性因子分析。問卷條目刪除依據(jù)為：(1)因素負荷量小于0.4；(2)條目出現(xiàn)交叉負荷現(xiàn)象，即項目同時在兩個因子上負荷量在0.4上；(3)每個因子的條目數(shù)小于3個；(4)不具有解釋意義[25-26]。同時，就條目的刪減開展了第二次專家意見咨詢，在21名專家中隨機挑選10名進行，結(jié)合這10名專家的意見和上述刪除標準進行刪除，最終保留了10個條目。

預(yù)測問卷共提取了特征值在1以上的兩個因子，分別為“醫(yī)患信任”和“以患者為中心的診療”，累計方差貢獻率為76.39%。Cronbach’s α系數(shù)分別為0.87、0.94，量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.93，表明量表的內(nèi)部一致性較好。采用驗證性因子分析法對兩個因子進行了分析，除了AGFI結(jié)果稍偏離標準，其余各項指標均達到標準[27]。本研究把這一量表命名為中國醫(yī)患關(guān)系量表(Doctor-patient Relationship in China,簡稱DPR-C)。

2.3 正式量表的驗證

2.3.1 驗證方法 在2017年9月在“中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇”上，對所有醫(yī)生代表進行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷包括本研究醫(yī)患關(guān)系量表、Eisenberger R等提出的簡易版組織支持感[28-29]及Blau R等提出的職業(yè)承諾[30-31]。

回收問卷2 811份，為確保問卷數(shù)據(jù)真實有效，對答題時間超長(超過常規(guī)完成時間兩倍以上)或過短(低于常規(guī)完成時間30%)的問卷進行剔除，共篩選出執(zhí)業(yè)范圍為臨床、中醫(yī)、口腔的醫(yī)生填寫問卷，最終有效問卷為1 971份，有效回收率70.11%。

2.3.2 樣本信息 從人口統(tǒng)計分析得出，樣本人群共來自我國31個省(市、區(qū))，男性占50.3%，女性49.7%；年齡31歲～50歲占76%，50歲以上占14%，30歲以下占10%；平均從業(yè)年限16.0年，標準差為9.1年。

2.3.3 樣本量 在篩選出的1 971份有效問卷中，按醫(yī)院等級、隸屬關(guān)系、基地類別、醫(yī)院類別分成8個樣本數(shù)據(jù)進行分析，各樣本數(shù)據(jù)名稱及樣本量如下：三甲醫(yī)院1 723名醫(yī)生；省部屬醫(yī)院455名醫(yī)生、地市級醫(yī)院1 195名醫(yī)生、縣級及以下醫(yī)院321名醫(yī)生；第一批住培基地1 145名醫(yī)生,第一批基地以外的醫(yī)院826名醫(yī)生；綜合醫(yī)院1 539名醫(yī)生、非綜合醫(yī)院432名醫(yī)生。

表1中國醫(yī)患關(guān)系(DPR-C)量表的因子負荷表(旋轉(zhuǎn)后)(N=1 971)

項目 條目具體內(nèi)容成份12DPR-C 1 患者相信您會把他/她的診療需求放在首位 0.78 0.26DPR-C 2 患者信任您給他/她制定的診治方案 0.87 0.23DPR-C 3 患者樂意遵循您所建議的治療計劃 0.850.24 DPR-C 4 患者相信您要求做的檢查項目合理 0.800.26 DPR-C 5 您常常耐心地跟患者和家屬反復(fù)進行溝通 0.75 0.31DPR-C 6 您總是認真告知患者其診療可能會出現(xiàn)的風(fēng)險 0.77 0.22DPR-C 7 您總是認真地幫助患者及家人 0.79 0.26DPR-C 8 您經(jīng)常比較多個方案后為患者提供最合理的診治方案 0.82 0.26DPR-C 9 您為您的專業(yè)技術(shù)能有效幫助患者感到自豪 0.76 0.20DPR-C 10 您非常樂意接待患者的復(fù)診 0.78 0.18

表2 10個醫(yī)生樣本的累計貢獻率、KMO、整體Cronbach ’s α

序號 樣本名稱(數(shù)量) 累計貢獻率(%) KMO Cronbach’s α1初始問卷醫(yī)生(162名)76.390.940.932全部醫(yī)生(1 971名)69.300.910.903三甲醫(yī)院醫(yī)生(1 723名)69.470.920.904省部屬醫(yī)院醫(yī)生(455名)69.490.910.905地市級醫(yī)院醫(yī)生(1 195名)69.270.910.906縣級及以下醫(yī)院醫(yī)生(321名)69.520.910.907第一批培訓(xùn)基地醫(yī)生(1 145名)68.980.910.908第一批基地以外的醫(yī)生(826名)69.860.910.909綜合醫(yī)院醫(yī)生(1 539名)69.600.920.9010非綜合醫(yī)院醫(yī)生(432名)67.890.900.90

表3 10個醫(yī)生樣本DPR-C正式問卷驗證性分析擬合度對比

序號樣本名稱(數(shù)量)GFIRMRRMSEAAGFI NFICFIIFI1初始問卷醫(yī)生(162名)0.9110.0300.0980.8650.9400.9640.9642全部醫(yī)生(1 971名)0.9640.0160.0700.9420.9690.9720.9723三甲醫(yī)院醫(yī)生(1 723名)0.9670.0160.0660.9460.9710.9750.9754省部屬醫(yī)院醫(yī)生(455名)0.9600.0180.0640.9350.9640.9760.9765地市級醫(yī)院醫(yī)生(1 195名)0.9560.0180.0760.9300.9620.9670.9676縣級及以下醫(yī)院醫(yī)生(321名)0.9510.0180.0690.9200.9550.9720.9727第一批培訓(xùn)基地醫(yī)生(1 145名)0.9540.0180.0790.9250.9590.9640.9648第一批基地以外的醫(yī)生(826名)0.9610.0160.0710.9370.9640.9710.9719綜合醫(yī)院醫(yī)生(1 539名)0.9660.0160.0670.9450.9710.9740.97410非綜合醫(yī)院醫(yī)生(432名)0.9380.0200.0870.9000.9410.9540.954

2.3.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用初始問卷的統(tǒng)計軟件及分析步驟進行數(shù)據(jù)分析。首先，采用主成分分析法進行探索性因子分析，醫(yī)患關(guān)系(DPR)10個條目的因子負荷為0.75-0.87(見表1)，均大于0.7。共提取了特征值為1和2的兩個因子，累計方差貢獻率為69.3%。因子結(jié)構(gòu)與初始量表一致。

2.3.5 信度分析 量表的10個條目整體內(nèi)部一致性及因子“1”和“2”的(Cronbach’s α)分別為0.90、0.88、0.90，表明量表的內(nèi)部一致性較好。

2.3.6 效度分析 采用驗證性因子分析法(CFA)對1 971份醫(yī)生樣本的兩個因子進行了效度分析，結(jié)果見圖1。圖1所示各條目因子負載均大于0.7，根據(jù)榮泰生[27]提出的標準模型擬合度的評判標準，本研究的驗證性因子分析結(jié)果各項指標均符合標準，表示模型擬合程度良好，說明量表結(jié)構(gòu)效度較好。

圖1 中國醫(yī)患關(guān)系(DPR-C)量表CFA效度分析

Clark L A等[32]認為，α系數(shù)只是測量構(gòu)念單一維度的必要條件，但是不能完全保證構(gòu)念單一維度性，因此需要所有測量題目的內(nèi)部相關(guān)系數(shù)強度適中，且均勻地分布在0.15～0.50。本量表測量題目的相關(guān)系數(shù)在0.34～0.73，均值為0.49，符合該要求。同時各條目之間的P值均小于0.01，同一維度下的題目的相關(guān)性明顯高于另一維度題目的相關(guān)性，說明兩個維度的獨立性較好。

2.3.7 不同樣本量的量表信度及效度對比分析 為進一步驗證本醫(yī)患關(guān)系問卷的適用性，在10個不同類型醫(yī)生樣本中分析探索性及驗證性因子及信度分析比較，結(jié)果見表2、表3。不同等級、隸屬關(guān)系、基地類別、醫(yī)院類別等醫(yī)生所填寫的醫(yī)患關(guān)系問卷均具有良好的信度和效度，這表明該量表在我國使用具有普遍適用性。

2.3.8 實證研究 Wallace J E等[33]實證研究表明，醫(yī)患關(guān)系緊張是醫(yī)師日常工作中壓力大和滿意度降低的主要原因。支持性醫(yī)患互動關(guān)系能夠顯著影響醫(yī)護人員的工作投入水平，醫(yī)患關(guān)系互動越高，活力越高，奉獻精神越好，更加專注工作；抑制性醫(yī)患互動關(guān)系為醫(yī)護人員的重要壓力源[34]。醫(yī)患關(guān)系滿意度與護士職業(yè)認同之間存在正向關(guān)系[35]。因此，可以推測醫(yī)患關(guān)系也影響醫(yī)生職業(yè)承諾，為此提出以下假設(shè)：

H1：醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)承諾存在正向關(guān)系。

組織支持感與工作壓力呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系，員工組織支持感越高，工作壓力越低[36]。良好醫(yī)患關(guān)系可以降低醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，從而正向影響醫(yī)務(wù)人員的組織支持感[37]。因此，可以推測醫(yī)患關(guān)系也影響醫(yī)生組織支持感，為此提出以下假設(shè)：

H2：醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)生組織支持感存在正向關(guān)系。

本研究對1 971名醫(yī)生中隨機1 004個樣本進行Pearson相關(guān)性和回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)患關(guān)系與職業(yè)承諾、組織支持感均顯著相關(guān)(P<0.001)，相關(guān)系數(shù)分別為0.55和0.43，t值分別為29.32和22.33,假設(shè)H1、H2均成立，這與林辰對醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)師職業(yè)承諾和陳曦對醫(yī)患關(guān)系與組織支持感的研究結(jié)論一致[38-39]。

3 討論

醫(yī)患關(guān)系是基于社會經(jīng)濟和意識形態(tài)的醫(yī)患雙方醫(yī)療活動，且隨之變化而不斷調(diào)整的一種社會關(guān)系[40]。國外雖已大規(guī)模開展了醫(yī)患關(guān)系測量，但由于我國文化及醫(yī)療衛(wèi)生體制的差異，國外設(shè)計的醫(yī)患關(guān)系測量量表并不能完全適合我國國情。本研究結(jié)合我國實際情況，嚴格遵守問卷的開發(fā)程序，開發(fā)了醫(yī)方視角的醫(yī)患關(guān)系本土量表，并用全國范圍內(nèi)大樣本驗證了該量表，彌補了當(dāng)前國內(nèi)外主要從患者角度進行醫(yī)患關(guān)系測量的不足。

該量表包含“醫(yī)患信任”和“以患者為中心的診療”兩個維度。醫(yī)患信任包含醫(yī)生重視患者診療需求，醫(yī)生制定的診治方案和檢查項目合理性方面的信任以及患者遵循治療計劃的意愿，這反映了當(dāng)前我國醫(yī)患信任中的核心要素。以患者為中心的診療包括醫(yī)生對診療風(fēng)險的告知，尋求并提供最佳診治方案，與患者及家屬的反復(fù)溝通，幫助患者及家屬，接待患者復(fù)診的意愿和職業(yè)自豪感。這全面地反映了醫(yī)生診療動機(職業(yè)自豪感、使命感)，診療態(tài)度和意愿以及關(guān)鍵的診療行為(如風(fēng)險告知、醫(yī)患溝通、幫助患者和診療方案)。通過本研究，一方面有助于更好地開展我國醫(yī)患關(guān)系研究，了解醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系及患者信任感知，針對性提高醫(yī)患信任，幫助醫(yī)生獲得職業(yè)成就感及提高患者滿意度；另一方面有助于引導(dǎo)醫(yī)生提高醫(yī)患信任和患者為中心的診療能力，改善日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。此外，本量表有助于醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院、政府部門開展以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)生能力學(xué)歷教育和培訓(xùn)，從醫(yī)教協(xié)同、醫(yī)學(xué)人文等角度幫助醫(yī)生提高服務(wù)意識和能力。

雖然本研究有較大的理論價值和實踐意義，但還存在不足，如樣本可能尚未覆蓋基層醫(yī)生，在今后的研究中可以繼續(xù)擴大這部分樣本進行研究。

說明：該論文是在ISCTE-IUL與南方醫(yī)科大學(xué)合作舉辦的公共衛(wèi)生政策與管理博士學(xué)位項目的指導(dǎo)下完成。