多學(xué)科診療模式現(xiàn)狀分析與思考

——孫 湛 楊 麗 邵雨婷 王敬茹

多學(xué)科診療模式(Multi-Disciplinary Team，MDT)源于上世紀(jì)90年代，美國率先提出了這個(gè)概念。即指臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)(兩名及以上?？迫藛T)針對(duì)某一疾病進(jìn)行臨床討論，有計(jì)劃地為患者制定出規(guī)范化、個(gè)體化的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行的一種診療措施。其核心理念是以患者為中心，針對(duì)特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案。其核心目標(biāo)是為患者設(shè)計(jì)最佳治療方案，確保療效，提升學(xué)科診療能力和學(xué)術(shù)水平，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步。

1 背景

1.1 國外現(xiàn)狀

MDT模式起源于英國，上世紀(jì)90年代初全英推廣腫瘤MDT模式。自1994年-2004年，以MDT模式進(jìn)行腫瘤診治的患者比例由20%上升至80%以上。自1996年起，英國衛(wèi)生部門發(fā)布一系列循證基礎(chǔ)指南，旨在建立腫瘤治療的國家標(biāo)準(zhǔn)，指南涉及的病種包括乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、婦科腫瘤、上胃腸癌等，該系列指南的主題是：腫瘤治療應(yīng)由醫(yī)生、護(hù)士、放療科醫(yī)生以及其他專家共同合作進(jìn)行，以保證高質(zhì)量的診斷、治療和護(hù)理[1]。英國甚至在2007年頒布了關(guān)于腫瘤治療MDT模式的法律文件。在歐美國家，MDT已成常態(tài)，歐洲腫瘤外科學(xué)會(huì)主席格雷姆·J.波斯頓(Graeme J Poston)認(rèn)為MDT診療對(duì)于挽救腫瘤患者是無可替代的診療模式，而且已成為腫瘤治療的主流趨勢(shì)[2]。

圖1 疑難雜癥患者M(jìn)DT診療流程

圖2 確定最佳治療方案的MDT診療流程

圖3 慢性病患者M(jìn)DT診療流程

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

近10年來，一是由于老齡化社會(huì)發(fā)展迅速，老年人并發(fā)癥、夾雜癥多，往往需要往返多個(gè)?？凭驮\；二是由于疾病譜的改變，惡性腫瘤、非傳染性慢性疾病發(fā)病率逐年上升，而醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，單一的科室或者專業(yè)無法準(zhǔn)確地診斷和制定最佳治療方案。

2010 年 11 月 4 日，原衛(wèi)生部醫(yī)政司公布的《結(jié)直腸癌診療規(guī)范 ( 2010 年版) 》，多次提及“多學(xué)科協(xié)作”的理念。國內(nèi)一些大型的診療中心逐步開始重視多學(xué)科協(xié)作[3]。為了促進(jìn)我國MDT的有效實(shí)施，2015年5月15日成立了“中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會(huì)”(簡(jiǎn)稱“中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)MDT專委會(huì)”)。該專委會(huì)發(fā)布了《MDT的組織和實(shí)施規(guī)范(第一版)》，旨在規(guī)范MDT組織和行為，使我國的MDT診療模式更加規(guī)范。由國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心牽頭發(fā)起的“全國結(jié)直腸癌多學(xué)科綜合治療先進(jìn)技術(shù)示范推廣工程(簡(jiǎn)稱：MDT 工程)”項(xiàng)目會(huì)議于2016年3月5日在北京召開[4]。該項(xiàng)目首次批準(zhǔn)了 5 家 MDT 工程示范中心——浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院。同年新增 38 家申報(bào)醫(yī)院，積極推動(dòng)結(jié)直腸癌規(guī)范化診治[5]。上海中山醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院在國內(nèi)較早試點(diǎn)MDT診療模式，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心自2009年在市級(jí)醫(yī)院層推廣整合門診試點(diǎn)。

2 MDT的發(fā)展優(yōu)勢(shì)

2.1 有利于疑難雜癥的明確診斷

當(dāng)患者以某一癥狀初診或經(jīng)過?？崎T診未明確診斷或治療效果不佳時(shí)，需要通過MDT聯(lián)合接診，采用多種診斷手段，明確其疾病性質(zhì)，然后轉(zhuǎn)至相應(yīng)?？评^續(xù)治療(流程見圖1)。

該模式對(duì)醫(yī)院的要求較高，不是所有的醫(yī)院都適合開展。它要求醫(yī)院的臨床專業(yè)具有頂尖水平。例如，內(nèi)科、外科、放療、影像、病理等?？频膶＜乙诟髯灶I(lǐng)域掌握最系統(tǒng)、最前沿的專業(yè)知識(shí)和技能[6]。上海很多大型的三甲醫(yī)院在這方面已做出了卓越的成績，如上海市第一人民醫(yī)院的肺癌整合門診，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院的兒童腫瘤聯(lián)合門診，上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心開創(chuàng)的罕見疑難病整合門診等。

2.2 有利于對(duì)診斷明確的患者提供最佳治療方案

當(dāng)患者診斷明確，但治療方案多樣，則需要根據(jù)患者身體綜合狀況，確定最佳治療方案(流程見圖2)。

這種提供最佳治療方案的模式在腫瘤治療上應(yīng)用較為普遍。腫瘤治療不是單一科室可以完成的，MDT為患者提供一站式服務(wù)，在多種治療選擇中為患者找一條最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。如上海市第六人民醫(yī)院的骨與軟組織腫瘤和復(fù)雜腸癌整合門診，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的乳腺輔助治療等做出了有益的探索。

2.3 可以解決慢性病累及全身器官導(dǎo)致隨訪難的問題

以診斷明確的常見慢性病全程管理為主要目的，患者疾病診斷明確，但隨著病程的進(jìn)展、病變將累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，需要多?？茀f(xié)作對(duì)患者狀況做出綜合評(píng)價(jià)，并及時(shí)調(diào)整治療措施(流程見圖3)。

慢性病管理在我國主要集中在社區(qū)醫(yī)院。常見的慢性病主要包括糖尿病、高血壓等疾病。但社區(qū)醫(yī)院因?yàn)槭艿结t(yī)療技術(shù)水平的限制，當(dāng)慢性病病變發(fā)展累及多個(gè)器官和系統(tǒng)后，社區(qū)隨診治療就會(huì)出現(xiàn)困難。針對(duì)這一特點(diǎn)，上海市多家三級(jí)醫(yī)院開展慢性病管理MDT,用高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)解決慢性病隨診難的問題。例如，上海市第六人民醫(yī)院搭建了糖尿病綜合治療和個(gè)性化治療的平臺(tái)，由內(nèi)分泌科、骨科、介入科、眼科、腎內(nèi)科等多個(gè)?？茀f(xié)同對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合接診，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段調(diào)整和優(yōu)化治療措施。這種組織形式，既為患者提供了優(yōu)質(zhì)的一站式服務(wù)，也實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)學(xué)科帶動(dòng)相關(guān)?？瓢l(fā)展，以及整合?？屏α慷纬善放铺厣墓糙A效果。除此之外，還有上海交通大學(xué)仁濟(jì)南院子宮脫垂尿失禁整合門診，上海市同濟(jì)醫(yī)院的慢性腎臟病綜合管理門診等。

圖4 需手術(shù)或有創(chuàng)治療的老年患者M(jìn)DT診療流程

2.4 可以增加門診手術(shù)治療的安全性

部分老年患者需要在門診進(jìn)行手術(shù)或者其他有創(chuàng)治療，但同時(shí)患有冠心病、高血壓和糖尿病等疾病的老年患者，為了增加其治療的安全性，需要內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者耐受手術(shù)的情況做出評(píng)估，保證患者安全(流程見圖4)。

整合門診的開設(shè)，一是有助于提升醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)復(fù)雜或疑難病例的處理能力；二是滿足部分老齡患者的需求，解決他們的實(shí)際問題，提高患者的生活質(zhì)量。如患有心血管疾病的患者需要拔牙，須由內(nèi)科醫(yī)生對(duì)其評(píng)估是否適合接受相關(guān)治療，保證患者安全，開展案例有上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院的口外血管整合門診。

3 發(fā)展MDT要注意的問題

3.1 給醫(yī)院傳統(tǒng)管理帶來了挑戰(zhàn)

MDT存在3個(gè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：一是扁平化的組織結(jié)構(gòu)；二是組織邊界模糊；三是具有跨學(xué)科的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。MDT模式的推廣和發(fā)展帶來了學(xué)科的進(jìn)步，也給患者帶來了福音。但隨著進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)的問題也越來越多。如MDT的組成結(jié)構(gòu)特點(diǎn)易導(dǎo)致成員間的信息化溝通不暢、利益分配不均、組織激勵(lì)不充分與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等問題。因此，MDT團(tuán)隊(duì)要有良好的發(fā)展和延續(xù)，醫(yī)院必須專門成立一個(gè)強(qiáng)有力的組織部門，協(xié)調(diào)解決MDT團(tuán)隊(duì)不能解決的問題，并且這個(gè)部門的組織人員還必須具備“中間人”“大管家”的管理思維，才能跟得上MDT的發(fā)展要求。

3.2 應(yīng)把握好MDT的適用范圍

MDT的治療模式是以疾病為紐帶，整合多學(xué)科進(jìn)行診治的一個(gè)團(tuán)隊(duì)?；颊呙鎸?duì)的不僅僅是一位接診醫(yī)生，而是一個(gè)診療專家團(tuán)隊(duì)，一個(gè)由多學(xué)科專家共同參與組成的MDT工作小組。這種診療模式可以大大地提高患者滿意度。但是，由于MDT多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)使用的醫(yī)療資源較多，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺的情況下，尚不能應(yīng)用于大批量患者。在當(dāng)前形勢(shì)下，國內(nèi)在聚焦疑難疾病診治的情況下，還要把握好開展MDT的病種適用范圍，發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢(shì)，提高優(yōu)質(zhì)資源的使用效率。

4 思考和建議

4.1 全面推廣MDT時(shí)機(jī)尚不成熟

首先, MDT多學(xué)科診療的概念從西方引進(jìn)，完全照搬不符合我國國情的。因?yàn)槎咧g有著較大差異性。從人口而言，我國是世界上人口占比最大的一個(gè)國家且逐漸步入老齡化社會(huì)；從經(jīng)濟(jì)而言，我國是發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)水平與歐美國家相比相對(duì)落后?；颊呷藬?shù)遠(yuǎn)超西方歐美國家，重重困難使我國在推進(jìn)MDT多學(xué)科診療項(xiàng)目時(shí)步履艱難，若要照搬西方多學(xué)科診療模式有悖于國情。

其次，國內(nèi)匱乏的醫(yī)療資源供給問題也給我國全面推進(jìn)多學(xué)科診療項(xiàng)目帶來了阻礙。當(dāng)前，醫(yī)療的主要矛盾是有限的公立醫(yī)院資源與巨大的患者醫(yī)療需求之間的矛盾[7]。因此，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院側(cè)重的是如何讓更多的患者得到及時(shí)救治，傳統(tǒng)的診療模式勉強(qiáng)能滿足這點(diǎn)且占用醫(yī)療資源少，相對(duì)應(yīng)的MDT多學(xué)科診療項(xiàng)目占用醫(yī)療資源較多。為了解決老百姓就醫(yī)問題，各大醫(yī)院也不敢輕易地、大范圍地推廣多學(xué)科診療項(xiàng)目。

第三，國內(nèi)雖然有較多大型的公立醫(yī)院在探索MDT的道路上做出了不懈地努力，并逐漸形成了具有各自特色的管理模式，但終究沒有形成統(tǒng)一的組織管理規(guī)范，沒有明確多學(xué)科診療項(xiàng)目的定義范疇。多學(xué)科診療項(xiàng)目在全國全面推廣還需要共同的推動(dòng)指南，國家相關(guān)政策上的支持以及法律上的約束。所以, 若要全面推廣MDT，必須建立中國特色的MDT，才能將這個(gè)多學(xué)科診療項(xiàng)目適宜地推廣下去。

4.2 醫(yī)改政策助力MDT的推廣

目前，國家正在積極推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)改制度，通過醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療等逐步把大醫(yī)院的患者分流至基層醫(yī)院。分級(jí)診療政策縱向整合了國內(nèi)醫(yī)療資源，加速患者分流至基層醫(yī)院，改善了大型醫(yī)院患者的擁堵現(xiàn)象。這種趨勢(shì)給大型醫(yī)院MDT的推廣帶來了曙光，原因有兩點(diǎn)：一是分級(jí)診療政策引導(dǎo)患者有序流動(dòng)，讓大部分普通門診的患者在基層醫(yī)院就可以得到診治，把少部分的疑難雜癥患者留在大型醫(yī)院診治。這種措施不僅可以最大限度地保障疑難雜癥患者的生命健康，還可以把大型醫(yī)院的人力、物力解放出來。這樣大型醫(yī)院就有條件對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行重新組合；二是多學(xué)科診療模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)于疑難雜癥的救治、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療教學(xué)十分有利，這種醫(yī)學(xué)診療模式是大型醫(yī)院整合醫(yī)療資源最好的選擇，讓大型三甲醫(yī)院真正成為一家集合治療疑難雜癥、科研、教學(xué)的醫(yī)院，符合大型醫(yī)院價(jià)值追求。

4.3 衛(wèi)生行政部門的引領(lǐng)作用

衛(wèi)生行政部門的引領(lǐng)作用主要包括以下5點(diǎn)：第一，多學(xué)科協(xié)作診療模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)之一，衛(wèi)生行政部門積極引進(jìn)這種先進(jìn)的診療概念，鼓勵(lì)國內(nèi)各大醫(yī)院對(duì)之進(jìn)行探索、研究；第二，衛(wèi)生行政部門對(duì)我國試點(diǎn)開展多學(xué)科協(xié)作診療的醫(yī)院應(yīng)積極做好調(diào)研工作，對(duì)其開展情況進(jìn)行實(shí)地走訪，聽取各大醫(yī)院提出的意見和建議，并對(duì)各大醫(yī)院的MDT發(fā)展情況不斷進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估；第三，閉門造車難以知曉天下事，衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)調(diào)研情況，組織國內(nèi)各大醫(yī)院交流，把MDT經(jīng)驗(yàn)分享給其他醫(yī)院學(xué)習(xí)和借鑒；第四，衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織專家組定期去國外交流學(xué)習(xí)，進(jìn)一步吸收國際先進(jìn)管理理念，學(xué)習(xí)先進(jìn)管理辦法，并把管理理念分享給各大醫(yī)院借鑒；第五，衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)部門借鑒各家醫(yī)院MDT開展的寶貴經(jīng)驗(yàn)，以立項(xiàng)和論證為抓手，初步研制醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診療模式管理規(guī)范，推動(dòng)MDT診療管理和服務(wù)的規(guī)范化建設(shè)。衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院開展MDT模式有著不可或缺的引領(lǐng)作用，但多學(xué)科協(xié)作診療中國化道路不是一蹴而就的，其引進(jìn)的路程是漸進(jìn)的、累積式的。