后雙軌制時(shí)代事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)的問題及突破
——基于江蘇省12家公立醫(yī)院的調(diào)查研究

王 歡

（河海大學(xué) 人口研究所，江蘇 南京 211100）

一、引言

黨的十九大報(bào)告指出，“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。具體到養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)保障領(lǐng)域，則意味著以公平的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度平等地滿足不同人群的養(yǎng)老需要已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。2015年初，國(guó)務(wù)院印發(fā)《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》（國(guó)發(fā)〔2015〕2號(hào)），簡(jiǎn)稱“養(yǎng)老保險(xiǎn)新政”，對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員與企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度“并軌”，促進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系向公平發(fā)展邁出了關(guān)鍵一步。然而任何一項(xiàng)改革，從出臺(tái)到實(shí)施都絕非易事，這一過程中每一環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況都會(huì)直接影響到制度的最終效果及可持續(xù)性。這決定了對(duì)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的關(guān)注，不應(yīng)僅停留在政策文本，更應(yīng)當(dāng)關(guān)注政策的實(shí)施與落實(shí)[1]。

針對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)新政的研究，目前主要涉及：（1）改革價(jià)值評(píng)價(jià)，認(rèn)為此次機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度“并軌”改革有利于推動(dòng)制度由“碎片化”走向“大一統(tǒng)”[2]，有助于養(yǎng)老保險(xiǎn)公平發(fā)展[3-4]；（2）對(duì)改革效果評(píng)價(jià)，研究“并軌”前后養(yǎng)老金替代率變化，認(rèn)為改革在一定程度上增加了不同人群養(yǎng)老金水平的公平性，但與此同時(shí)也增加了個(gè)體養(yǎng)老金待遇的不確定性[5-6]；（3）對(duì)改革配套措施的研究，包括降低繳費(fèi)率、提高退休年齡、縮小城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金水平及改革行政體制等[7-8]；（4）對(duì)職業(yè)年金制度的研究，分析了職業(yè)年金建立的難點(diǎn)和對(duì)策，從國(guó)外職業(yè)年金建立與發(fā)展提出對(duì)中國(guó)的啟示等[9-10]。

盡管已有研究對(duì)認(rèn)識(shí)本次機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革提供了理論支持并取得了一些研究成果，但絕大多數(shù)研究仍然停留在宏觀改革環(huán)境、中觀政策建設(shè)上，而對(duì)微觀層面政策具體落實(shí)這“最后一公里”的研究相當(dāng)匱乏，鮮有基于事業(yè)單位特征及復(fù)雜性的探討，也普遍缺少對(duì)政策與實(shí)踐之間張力及困境的解釋。本文擬對(duì)此展開深入研究。

二、事業(yè)單位調(diào)查現(xiàn)狀

公立醫(yī)院是公共衛(wèi)生及醫(yī)療服務(wù)的供給主體，也是我國(guó)事業(yè)單位的重要組成部分[11]。2015年1月，江蘇省被國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組正式確定為新醫(yī)改以來國(guó)家層面首次以省級(jí)為單位推進(jìn)公立醫(yī)院改革的四個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份之一。為系統(tǒng)研究事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革推進(jìn)情況，課題組以公立醫(yī)院為切入點(diǎn)，于2016年8月至2017年3月展開實(shí)地調(diào)查?？紤]經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平區(qū)域差異，基于分層抽樣原則，選取江蘇省S、N、X、Q四市作為一級(jí)抽樣單元，結(jié)合江蘇省公立醫(yī)院等級(jí)分布，抽取三級(jí)醫(yī)院3家、二級(jí)醫(yī)院4家、一級(jí)醫(yī)院5家，共計(jì)12家公立醫(yī)院。通過走訪樣本公立醫(yī)院相關(guān)人員以及江蘇省各級(jí)機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室、財(cái)政部門、人力資源和社會(huì)保障部門、衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)等事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革相關(guān)部門，圍繞公立醫(yī)院工作人員、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給、養(yǎng)老保險(xiǎn)參保、財(cái)政支持等情況展開調(diào)查；發(fā)放問卷636份，回收有效問卷588份，有效應(yīng)答率為92.45%；同時(shí)對(duì)部分人員進(jìn)行了深度訪談和小組焦點(diǎn)訪談。如無特殊說明，本文數(shù)據(jù)均由調(diào)查資料整理得到。具體來看，養(yǎng)老保險(xiǎn)新政實(shí)施前，以公立醫(yī)院為代表的事業(yè)單位具有以下突出特征：

（一）編外人員成為主力

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)，截至2015年底，12家公立醫(yī)院共有14 820名工作人員。其中，編外人員占比58.60%，高出編內(nèi)人員17.2個(gè)百分點(diǎn)，超編運(yùn)行已經(jīng)成為公立醫(yī)院的突出特征。例如，三級(jí)醫(yī)院SA中編外人員占比已經(jīng)達(dá)到70%，是編內(nèi)人員的2.33倍。相似的情況也出現(xiàn)在二級(jí)醫(yī)院NB，其編內(nèi)人員僅占27.96%，不足編外人員的40%（見表1）。從雇傭形式來看，調(diào)查發(fā)現(xiàn)編外人員主要通過簽訂勞動(dòng)合同、勞務(wù)合同、人事代理合同以及勞務(wù)派遣合同等形式上崗，承擔(dān)醫(yī)療（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、藥技等）、行政管理、醫(yī)療輔助（病案室、掛號(hào)收費(fèi)等）以及勤雜衛(wèi)生等工作。12家公立醫(yī)院編外人員中，醫(yī)生占比23.2%，護(hù)士占比49.6%，醫(yī)技與藥劑人員占比20.3%。這些編外人員普遍受過良好的高等教育，比較年輕（平均年齡39.4歲），對(duì)編制內(nèi)外人員待遇平等的訴求十分迫切。

（二）編制內(nèi)外人員同崗不同酬

編制內(nèi)外工作人員待遇差異問題仍然突出。12家公立醫(yī)院中僅有SA、NA兩家三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了編制內(nèi)外工作人員同崗?fù)辏ㄒ姳?），但仍有78.2%的編外人員表示在薪酬待遇上與編內(nèi)人員存在明顯差距，甚至具有“隨意性”。比如調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院XB的編外人員工資僅包含基本工資和績(jī)效工資兩項(xiàng)，與同崗的編內(nèi)人員相比缺少津貼補(bǔ)貼，而公立醫(yī)院XC的編外人員工資則按照同崗編內(nèi)人員基本工資和績(jī)效工資之和的60%發(fā)放。由于編制內(nèi)外人員待遇水平及結(jié)構(gòu)差異十分顯著，這使得兩類人群并不具備統(tǒng)一的養(yǎng)老保險(xiǎn)參?；A(chǔ)。

（三）財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的支持不足

12家公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助情況可以歸納為兩種類型（見表1）：一是定額補(bǔ)助。調(diào)查中有11家公立醫(yī)院實(shí)行財(cái)政定額補(bǔ)助，其中補(bǔ)助額度最高的為一級(jí)醫(yī)院QB，占醫(yī)院年收入的16.67%，最低的為三級(jí)醫(yī)院XA，補(bǔ)助額度僅為醫(yī)院年收入的0.33%，財(cái)政補(bǔ)助水平普遍偏低且補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)多年不變。通過對(duì)醫(yī)院管理人員的訪談進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在補(bǔ)貼內(nèi)容上，定額財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)主要通過考慮基建、設(shè)備購(gòu)買、公共衛(wèi)生服務(wù)等非人員經(jīng)費(fèi)類支出情況綜合確定，并不包含醫(yī)院工作人員的工資及社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，意味著公立醫(yī)院需要自行承擔(dān)工作人員的工資及社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用，這增加了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力。二是按比例補(bǔ)助。12家公立醫(yī)院中僅有一級(jí)醫(yī)院QC實(shí)行按比例補(bǔ)貼，補(bǔ)貼力度為包括編內(nèi)人員工資與社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)院各項(xiàng)支出的70%。此外財(cái)政還按照2490元/人·月的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼該醫(yī)院編外人員用工成本。由于財(cái)政補(bǔ)貼力度較大，醫(yī)院QC財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)壓力相對(duì)較小。此外，醫(yī)保定額結(jié)算下財(cái)政補(bǔ)助的缺位也加劇了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，政府為控制醫(yī)藥報(bào)銷費(fèi)用支出，為每家醫(yī)院設(shè)定企業(yè)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療報(bào)銷額度的上限，超過該限度的部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，醫(yī)保中心不予結(jié)算，也無任何其他財(cái)政補(bǔ)助。比如，一級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院XC，市醫(yī)保中心規(guī)定其每月可報(bào)銷額度為:企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用15人，每人次1800元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用200萬；超支部分由醫(yī)院自行解決。可見，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的支持不足已是普遍現(xiàn)象。在現(xiàn)有運(yùn)營(yíng)狀況的基礎(chǔ)上，隨著薪酬待遇和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等人力成本的增加，公立醫(yī)院勢(shì)必將面臨更大的財(cái)務(wù)壓力。

表1“并軌”前江蘇省公立醫(yī)院基本情況

（四）編制內(nèi)外人員養(yǎng)老保險(xiǎn)參保路徑不一

早在20世紀(jì)90年代初，江蘇省就開始了機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，鼓勵(lì)有條件的地方先試先行。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院編制內(nèi)外工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)參保路徑并不統(tǒng)一（見表2）。截至2014年10月，12家公立醫(yī)院中有2家編內(nèi)人員仍參加傳統(tǒng)的退休養(yǎng)老制，由單位負(fù)責(zé)發(fā)放退休金；其余10家參加當(dāng)?shù)貦C(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)；12家公立醫(yī)院中，與醫(yī)院直接簽訂勞動(dòng)合同的編外人員中，有96.4%的人員參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，但仍有少數(shù)人員未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。改革前，所有工作人員均未參加任何形式的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)。由此可見，雙軌制“并軌”前，公立醫(yī)院僅編制內(nèi)外兩類工作人員就存在三種養(yǎng)老保險(xiǎn)參保路徑，這對(duì)改革前后養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的銜接造成了一定困難。

表2“并軌”前江蘇省公立醫(yī)院養(yǎng)老保險(xiǎn)參保情況

（五）編制內(nèi)外人員養(yǎng)老保險(xiǎn)參保規(guī)則差異懸殊

調(diào)查發(fā)現(xiàn)（見表2），已參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)的編內(nèi)人員，其繳費(fèi)基數(shù)均按照檔案工資足額繳納；參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的編外人員則多按照當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY的60%繳費(fèi)。在繳費(fèi)率上，參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)的10家公立醫(yī)院中，除SB、NB、SC編制內(nèi)外工作人員繳費(fèi)率相同以外，其余7家公立醫(yī)院均實(shí)行大統(tǒng)籌賬戶，編內(nèi)人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)單位繳費(fèi)率在25%以上，而編外人員單位繳費(fèi)率在20%左右。在養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇計(jì)發(fā)上，由于機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)的待遇計(jì)發(fā)與繳費(fèi)“脫鉤”，這使得已參保與未參保的編內(nèi)人員養(yǎng)老金待遇一致，均按照退休前工資水平的一定比例計(jì)發(fā)；而編外人員養(yǎng)老金計(jì)發(fā)則取決于繳費(fèi)年限、繳費(fèi)基數(shù)、在崗職工平均工資、平均預(yù)期壽命、利率水平等因素。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2014年9月12家公立醫(yī)院編內(nèi)人員養(yǎng)老金平均水平為5955元/月，是企業(yè)職工養(yǎng)老金平均水平（2164元/月）的2.7倍，替代率能達(dá)到80%～90%，而編外人員退休后養(yǎng)老金替代率則僅有約40%。上述以編制身份為區(qū)隔的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度在規(guī)則上存在的種種差異，已經(jīng)引起了編外工作人員的強(qiáng)烈不滿，他們對(duì)“同保險(xiǎn)”的要求十分迫切。

三、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)存在的問題

2015年1月，我國(guó)機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員與企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)雙軌制“并軌”，編內(nèi)人員參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)及職業(yè)年金。事實(shí)上，制度的變遷或政策的實(shí)施，都是利益相關(guān)者相互博弈的結(jié)果。利益相關(guān)者達(dá)成一致，利益從不均衡狀態(tài)走向均衡狀態(tài)，制度得以變遷或政策落實(shí)，反之則制度變遷失敗或政策擱淺[12]。本次改革的相關(guān)利益主體不僅涉及到各級(jí)機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室、人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)等政府相關(guān)部門，同時(shí)也涉及到事業(yè)單位及其編制內(nèi)、外工作人員。然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上述利益相關(guān)者對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策及實(shí)施辦法遠(yuǎn)未達(dá)成共識(shí)，這使養(yǎng)老保險(xiǎn)改革難以全面深化落地。

（一）編制內(nèi)外工作人員參保路徑不統(tǒng)一

公平是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的首要目標(biāo)。養(yǎng)老保險(xiǎn)新政力圖通過“雙軌制”并軌促進(jìn)不同人群之間養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇公平。然而，本次養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的目標(biāo)人群僅為機(jī)關(guān)事業(yè)單位編內(nèi)人員，并未考慮已經(jīng)成為主力的編外人員。根據(jù)政策，改革為編內(nèi)人員同時(shí)建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金，而相對(duì)于僅參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的編外人員而言，這將形成新的養(yǎng)老保險(xiǎn)路徑分化及待遇差異（見圖1）。是否以及如何統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇成為擺在公立醫(yī)院面前的現(xiàn)實(shí)問題。根據(jù)2017年底頒布的《企業(yè)年金辦法》（人社部令第36號(hào)），在依法參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并履行繳費(fèi)義務(wù)、具有相應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力及建立集體協(xié)商機(jī)制的基礎(chǔ)上，可以自主建立企業(yè)年金。其中，第31條進(jìn)一步指出，除企業(yè)外，“參加企業(yè)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的其他用人單位”，“參照本辦法執(zhí)行”，這一規(guī)定給事業(yè)單位編外人員參加企業(yè)年金預(yù)留了政策空間。然而，各方在編外人員參加企業(yè)年金這一點(diǎn)上并未達(dá)成一致。主要有以下三種觀點(diǎn)：

圖1“并軌”后事業(yè)單位編內(nèi)外人員參保路徑分化

觀點(diǎn)1：執(zhí)行現(xiàn)行政策，事業(yè)單位自主為編外人員建立企業(yè)年金（80.6%的政府管理者、19.6%的公立醫(yī)院管理者，8.7%的公立醫(yī)院工作人員支持該觀點(diǎn)）。

觀點(diǎn)2：突破現(xiàn)行政策，事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)為編外人員建立企業(yè)年金（17.3%的政府管理者、77.1%的公立醫(yī)院管理者、88.3%的公立醫(yī)院工作人員支持該觀點(diǎn)）。

觀點(diǎn)3：如果沒有財(cái)政支持，即便推行，事業(yè)單位也無力為編內(nèi)人員建立職業(yè)年金，更無力為編外人員建立企業(yè)年金（93.7%的公立醫(yī)院管理者支持該觀點(diǎn)）。

在機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革政策框架下，公立醫(yī)院對(duì)編制內(nèi)人員職業(yè)年金的建立具有無條件的義務(wù)，但對(duì)于編外人員企業(yè)年金的建立則更多地取決于公立醫(yī)院自身的意愿與能力?；谄髽I(yè)年金“自主”建立的屬性，政府并不具有干預(yù)事業(yè)單位建立企業(yè)年金的動(dòng)機(jī)。如政府工作人員ZG表示：“現(xiàn)在的醫(yī)院都是可以面向市場(chǎng)的，有營(yíng)利能力、有錢、有意愿，就給編外人員參加企業(yè)年金，沒有這方面財(cái)務(wù)能力就不建?！睆膯挝话l(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)與穩(wěn)定及個(gè)人待遇等角度，公立醫(yī)院管理者及工作人員則認(rèn)為編制內(nèi)外人員均為單位工作人員，更何況編外人員已經(jīng)成為主力，他們與編內(nèi)人員在職期間勞動(dòng)付出相同，同崗?fù)辏诵輹r(shí)也應(yīng)當(dāng)享有公平的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。但問題在于，公立醫(yī)院等事業(yè)單位是否具有為工作人員建立年金制度的籌資能力？受限于財(cái)政補(bǔ)助不到位且普遍缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整的基本事實(shí)，加之綜合醫(yī)改實(shí)行的藥品零差價(jià)，以及醫(yī)保定額結(jié)算造成的拖欠、醫(yī)院正常運(yùn)行人工成本快速增長(zhǎng)等多方面的影響，公立醫(yī)院入不敷出是普遍現(xiàn)象[13]。事實(shí)上，對(duì)于公立醫(yī)院而言，由于財(cái)政對(duì)其正常運(yùn)作支持力度十分有限，尤其缺乏對(duì)工資、社會(huì)保險(xiǎn)等人員性經(jīng)費(fèi)的專項(xiàng)補(bǔ)助，想辦法“創(chuàng)收”已經(jīng)成為公立醫(yī)院維持生存的首要事情。盡管醫(yī)院本身有為工作人員建立年金的意愿，但這部分“多出來”的資金卻沒有適當(dāng)?shù)幕I資渠道。有醫(yī)院相關(guān)人員表示，為編內(nèi)人員繳費(fèi)參加職業(yè)年金都已經(jīng)很吃力了，更不要說為編外人員參加企業(yè)年金，如果一定要參加，那醫(yī)院只能想辦法擴(kuò)大有償服務(wù)范圍，轉(zhuǎn)嫁財(cái)務(wù)壓力。

（二）養(yǎng)老保險(xiǎn)籌資渠道不明確

穩(wěn)定的資金保障是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革及可持續(xù)發(fā)展的重要前提，其中明確的籌資渠道及責(zé)任歸屬不可或缺。然而，養(yǎng)老保險(xiǎn)新政對(duì)于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)及職業(yè)年金中的單位繳費(fèi)并未做出詳細(xì)規(guī)定，僅根據(jù)事業(yè)單位性質(zhì)做出了簡(jiǎn)單劃分：“財(cái)政全額供款單位，采取記賬方式”；“非財(cái)政全額供款單位，單位繳費(fèi)實(shí)賬積累”。實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這條規(guī)定的操作和實(shí)施絕非易事。根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》，“非財(cái)政全額供款”事業(yè)單位意味著政府通過差額供款的形式與單位共同籌資以保障事業(yè)單位開展出于社會(huì)公益性目的的相關(guān)服務(wù)。對(duì)于公立醫(yī)院而言，養(yǎng)老保險(xiǎn)新政籠統(tǒng)以“單位繳費(fèi)”概之，讓人感到十分困惑：養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)部分應(yīng)當(dāng)由誰承擔(dān)？主要有以下三種觀點(diǎn)：

觀點(diǎn)1：財(cái)政不應(yīng)分擔(dān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革成本（64.1%的政府管理者，3.5%的公立醫(yī)院管理者支持該觀點(diǎn)）。

觀點(diǎn)2：財(cái)政應(yīng)承擔(dān)事業(yè)單位編內(nèi)人員全部參保成本及部分編外人員參保成本（92.3%的公立醫(yī)院管理者、90.8%的公立醫(yī)院工作人員支持該觀點(diǎn)）。

觀點(diǎn)3：財(cái)政應(yīng)與事業(yè)單位共同承擔(dān)養(yǎng)老保險(xiǎn)改革成本（30.5%的政府管理者、95.4%的公立醫(yī)院管理者、94.2%的公立醫(yī)院工作人員支持該觀點(diǎn)）。

機(jī)關(guān)事業(yè)單位編外人員參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，單位參保繳費(fèi)部分將參照企業(yè)“稅前列支”的辦法，享受適當(dāng)優(yōu)惠?；谶@一點(diǎn)，調(diào)查過程中有64.1%的政府管理者認(rèn)為財(cái)政已經(jīng)“變相”承擔(dān)了公益二類事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革成本，沒有必要再撥付養(yǎng)老保險(xiǎn)專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼。但調(diào)查中有90%以上的公立醫(yī)院管理者及工作人員認(rèn)為：編制是財(cái)政補(bǔ)助額度的重要依據(jù)，財(cái)政對(duì)于編內(nèi)人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)單位繳費(fèi)成本應(yīng)當(dāng)全額承擔(dān)；而考慮到公立醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益屬性并沒有身份區(qū)隔，財(cái)政對(duì)于編外人員參保成本也應(yīng)適當(dāng)承擔(dān)。比如，醫(yī)生YL認(rèn)為，“財(cái)政應(yīng)當(dāng)承擔(dān)為編內(nèi)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)，不然為什么還要有編制……但現(xiàn)在年輕的醫(yī)生、護(hù)士們都進(jìn)不了編，他們也是醫(yī)院人才隊(duì)伍的重要部分，同樣從事公益事業(yè)，……財(cái)政也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)分擔(dān)編外人員養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)……”

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，被訪者中有30.5%的政府管理者、95.4%的公立醫(yī)院管理者及94.2%的醫(yī)院工作人員對(duì)“財(cái)政應(yīng)與事業(yè)單位共同承擔(dān)養(yǎng)老保險(xiǎn)改革成本”的觀點(diǎn)表示認(rèn)同。作為差額供款的二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院，在養(yǎng)老保險(xiǎn)成本的分擔(dān)上應(yīng)當(dāng)延續(xù)差額供款的思路，由財(cái)政與單位共同承擔(dān)編內(nèi)、編外工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)；而對(duì)于全額供款的一級(jí)公立醫(yī)院，則需要政府落實(shí)全額供款，保障編制內(nèi)外人員性費(fèi)用支出?？梢姡嚓P(guān)部門管理者、事業(yè)單位管理者及工作人員，各方在財(cái)政支持方式與力度上的意見遠(yuǎn)未達(dá)成共識(shí)。

（三）養(yǎng)老保險(xiǎn)制度參數(shù)設(shè)計(jì)不到位

養(yǎng)老保險(xiǎn)改革新政并未系統(tǒng)考慮如繳費(fèi)基數(shù)、“中人”①“中人”指的是《關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》（國(guó)發(fā)〔2015〕2號(hào)）實(shí)施前（2014年9月30日以前）參加工作，實(shí)施后（2014年10月1日以后）退休的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員。權(quán)益及視同繳費(fèi)等政策要點(diǎn)的可行性，為事業(yè)單位執(zhí)行改革新政以及平衡編制內(nèi)外人員養(yǎng)老保險(xiǎn)權(quán)益造成了難度。

首先，在繳費(fèi)基數(shù)上，由于事業(yè)單位人事改革并沒有規(guī)定編外人員與編內(nèi)人員同步進(jìn)行薪酬待遇改革，前者工資內(nèi)容難以明確為基本工資、津貼補(bǔ)貼、績(jī)效工資的結(jié)構(gòu)，而且大部分公立醫(yī)院沒有做到編內(nèi)外人員“同崗?fù)辍?，因而編外人員并不具備參照編內(nèi)人員繳費(fèi)的工資結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。加之公立醫(yī)院普遍面臨資金困難等其他因素，導(dǎo)致編外人員通常按照繳費(fèi)水平下限參保，遠(yuǎn)低于編內(nèi)人員參保水平，進(jìn)一步割裂了編制內(nèi)外人群的養(yǎng)老金待遇差距。

其次，對(duì)于編內(nèi)“中人”，養(yǎng)老保險(xiǎn)改革試圖通過“過渡性”養(yǎng)老金來彌補(bǔ)其個(gè)人賬戶積累不足，但過渡性養(yǎng)老金的發(fā)放與“視同繳費(fèi)年限”的長(zhǎng)短有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院中有些編內(nèi)人員具有企業(yè)工作經(jīng)歷。根據(jù)政策規(guī)定，這部分工作時(shí)間不能被認(rèn)定為視同繳費(fèi)年限，其養(yǎng)老保險(xiǎn)權(quán)益將因此受損。與此同時(shí)，改革設(shè)置了十年過渡期，養(yǎng)老金計(jì)發(fā)在原則上將進(jìn)行新老方案比較，在低方案的基礎(chǔ)上補(bǔ)以高、低方案之差的10%。這意味著，事業(yè)單位編內(nèi)人員退休后養(yǎng)老金有可能低于改革前退休養(yǎng)老制下的待遇水平，造成改革前后個(gè)體待遇銜接的間隙。

再次，“視同繳費(fèi)”擴(kuò)大編制內(nèi)外人員的繳費(fèi)壓力。對(duì)于編內(nèi)人員而言，改革前沒有參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)的，其事業(yè)單位工作時(shí)間“視同”繳費(fèi)。這部分編內(nèi)人員不僅不用補(bǔ)繳，且視同繳費(fèi)期間默認(rèn)為足額繳納；對(duì)于改革前參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)的編內(nèi)人員，僅確認(rèn)其實(shí)際繳費(fèi)年限。但對(duì)于普遍按照最低繳費(fèi)水平參保的編外人員，如果想要提高養(yǎng)老金待遇水平，則必須補(bǔ)繳足繳。這種情況下要做到編制內(nèi)外人員“同保險(xiǎn)”，無論是單位還是個(gè)人，均需要承擔(dān)較大的繳費(fèi)壓力。不同人群之間“視同繳費(fèi)年限”規(guī)則不一致性，不僅使得“并軌”前后制度銜接不暢，也將進(jìn)一步影響個(gè)體養(yǎng)老保險(xiǎn)權(quán)益。

最后，在待遇計(jì)發(fā)上，即便是在職期間實(shí)現(xiàn)同崗?fù)甑木幹苾?nèi)外人員，由于參加養(yǎng)老保險(xiǎn)制度不同，待遇計(jì)發(fā)時(shí)參照水平不同——前者以機(jī)關(guān)事業(yè)單位在崗人員平均工資為參照，后者則以社會(huì)平均工資為參照，這使得編制內(nèi)外人員退休后養(yǎng)老金水平仍然會(huì)有較大差異。這一由養(yǎng)老保險(xiǎn)制度本身引起的差異，在調(diào)研中被相關(guān)被訪者歸納為“政策性不公”。正如醫(yī)院NA人事主管HJD所說“作為醫(yī)院，我們已經(jīng)通過工資改革保證編制內(nèi)外人員‘同崗?fù)辍?，做到‘在崗?fù)觥∏【褪乾F(xiàn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的差異導(dǎo)致編制內(nèi)外人員退休后養(yǎng)老金有明顯差距，這是政策本身導(dǎo)致的不公平，不是我們醫(yī)院能解決得了的，最應(yīng)該改的是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度本身……”

綜上可見，養(yǎng)老保險(xiǎn)改革新政難以快速推進(jìn)的最大困境在于諸多方面上參與各方難以達(dá)成共識(shí)。面對(duì)事業(yè)單位的異質(zhì)性及復(fù)雜性，養(yǎng)老保險(xiǎn)改革新政的實(shí)施及操作并不能簡(jiǎn)單以公益一類、公益二類來區(qū)分，也不能僅根據(jù)編內(nèi)、編外身份對(duì)事業(yè)單位工作人員進(jìn)行差別對(duì)待。當(dāng)前，政策制定方中人社部門只負(fù)責(zé)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策制定，編辦僅負(fù)責(zé)核定編制，財(cái)政部門根據(jù)編制核定結(jié)果僅負(fù)責(zé)公益一類事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革成本。各部門對(duì)于事業(yè)單位特征及基本情況缺乏充分的溝通、協(xié)商與統(tǒng)籌把握，部門職能分割使得政策的實(shí)際可操作性不容樂觀。而作為政策直接執(zhí)行者的事業(yè)單位，不僅要考慮是否能夠承擔(dān)改革成本，更要盡量平衡編制內(nèi)外工作人員的利益。個(gè)體層面上，編制內(nèi)、外工作人員則關(guān)心自己最終能拿到多少養(yǎng)老金，彼此之間有多大的待遇差距，但由于缺乏改革的直接參與機(jī)會(huì)、話語權(quán)，只能被動(dòng)接受改革。養(yǎng)老保險(xiǎn)新政改革過程中，各方主體的視角割裂、需求無法兼顧，難以形成良性互動(dòng)與調(diào)適關(guān)系，這使得改革在實(shí)際中遇到諸多挑戰(zhàn)，也構(gòu)成了事業(yè)單位行動(dòng)滯緩、政策效果差強(qiáng)人意的重要原因。

四、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)問題的突破思路

面對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)新政存在的問題及實(shí)施困境，需要結(jié)合養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的目標(biāo)，基于事業(yè)單位基本特征，發(fā)動(dòng)自下而上的行動(dòng)回應(yīng)，明確針對(duì)性的改革推進(jìn)思路，全面促進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)新政在“最后一公里”的落實(shí)。

（一）樹立正確的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)公平價(jià)值理念

由前文分析可見，事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度之所以陷入編制內(nèi)外人群分割、制度碎片化的困境，是因?yàn)楦母餂]有考慮編外人員已成為主力以及編制內(nèi)外人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度差異懸殊等基本事實(shí)，而從根本上來看是由于養(yǎng)老保險(xiǎn)制度并未踐行應(yīng)有的公平價(jià)值理念。事實(shí)上，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)是建立在社會(huì)全民意識(shí)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相互關(guān)聯(lián)與制約基礎(chǔ)上的一種社會(huì)契約、經(jīng)濟(jì)分配、人權(quán)保障制度，它通過分散衰老帶來的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)、補(bǔ)償利益、調(diào)節(jié)和均衡各種社會(huì)關(guān)系來保障社會(huì)成員年老后的生存權(quán)，尤其為那些喪失勞動(dòng)能力的脆弱老人提供保障基本生存的支撐，是重要民生[14]。從這一角度而言，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)不是某一個(gè)體，某一群體的事情，而是事關(guān)老年基本生活的全民參與制度，這決定了政府應(yīng)將公平作為改革完善養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的出發(fā)點(diǎn)，以不斷消除職業(yè)、身份、地位、貧富等外生性因素對(duì)個(gè)體參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的影響為目標(biāo)，使得每一個(gè)社會(huì)成員都能合理地實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)”。具體到事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革，當(dāng)前應(yīng)當(dāng)摒除身份偏見，在充分考慮事業(yè)單位特征的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)及年金，注重不同人群參保規(guī)則、待遇水平、籌資模式等的統(tǒng)一性與適用性，促進(jìn)不同個(gè)體養(yǎng)老保險(xiǎn)權(quán)益平等。

（二）建立相關(guān)主體協(xié)同參與機(jī)制

雙軌制“并軌”后，由于政府（財(cái)政、編辦、社保等相關(guān)部門）、以公立醫(yī)院為代表的事業(yè)單位以及編制內(nèi)外工作人員彼此之間缺乏有效的協(xié)商參與，致使信息交流不對(duì)稱，改革缺乏相關(guān)各方的認(rèn)同支持。事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革不只是政府的事務(wù)，事業(yè)單位及編制內(nèi)外工作人員等相關(guān)主體，都應(yīng)當(dāng)積極參與到改革事宜之中，形成良好的伙伴關(guān)系，以自下而上的行動(dòng)參與回應(yīng)自上而下的改革推進(jìn)[1]。首先，政府應(yīng)當(dāng)充分釋放事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革意圖，增加事業(yè)單位、編制內(nèi)外工作人員以及社會(huì)各界對(duì)政策的了解。其次，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)相關(guān)責(zé)任主體及社會(huì)民眾針對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的政策要點(diǎn)提出不同的意見，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等構(gòu)建統(tǒng)一、公開的平臺(tái)予以討論，使得政策能夠獲得各方主體的反饋并做出及時(shí)調(diào)整，以充分反映事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革相關(guān)各方的需求與想法。最后，經(jīng)過充分討論，在政府相關(guān)部門、事業(yè)單位以及編制內(nèi)外工作人員等各方就改革方案及細(xì)節(jié)達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上，將改革進(jìn)一步上升到法律的高度，通過立法予以確認(rèn)。

（三）推進(jìn)事業(yè)單位綜合改革

對(duì)公立醫(yī)院而言，雙軌制“并軌”正處于事業(yè)單位改革、公立醫(yī)院綜合改革等的交錯(cuò)期，這加劇了養(yǎng)老保險(xiǎn)改革難度。事實(shí)上，事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的順利推進(jìn)，原則上應(yīng)以事業(yè)單位人事管理、收入分配、機(jī)構(gòu)編制等方面的改革完善為前提。當(dāng)務(wù)之急應(yīng)加快與事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)的配套改革。首先，推進(jìn)人事制度改革，健全聘用制度和崗位管理制度，實(shí)現(xiàn)事業(yè)單位由固定用人向合同用人轉(zhuǎn)變，逐步降低編制對(duì)于用工關(guān)系的制約；其次，應(yīng)結(jié)合事業(yè)單位類型與特征，優(yōu)化、協(xié)調(diào)事業(yè)單位編制內(nèi)外工作人員管理辦法；最后，完善事業(yè)單位工作人員的收入分配制度，規(guī)范編制內(nèi)外工作人員的津貼補(bǔ)貼，實(shí)施績(jī)效工資，統(tǒng)一編制內(nèi)外人員薪酬福利待遇結(jié)構(gòu)，促進(jìn)“同崗?fù)辍保瑸椤巴ｋU(xiǎn)”奠定基礎(chǔ)。

（四）完善改革成本的財(cái)政分擔(dān)機(jī)制

以公立醫(yī)院為代表的事業(yè)單位作為不以營(yíng)利為目的、提供公益性社會(huì)服務(wù)的單位，包括工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用在內(nèi)的正常運(yùn)營(yíng)成本理應(yīng)由政府財(cái)政供款予以合理保障，這是其公益屬性的必然要求。雖然公益二類事業(yè)單位具有一定的面向市場(chǎng)的資源配置能力，但在公益性的前提制約下，其與完全參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的企業(yè)具有本質(zhì)區(qū)別。首先，政府應(yīng)與公益二類事業(yè)單位共同承擔(dān)養(yǎng)老保險(xiǎn)單位繳費(fèi)成本。這一成本既包括編制內(nèi)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)參保成本，也應(yīng)包括編外人員夯實(shí)參保繳費(fèi)基數(shù)、足額繳納等成本。其次，應(yīng)充分考慮事業(yè)單位類型、級(jí)別、運(yùn)營(yíng)狀況、工作人員數(shù)量及地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等因素的影響，采取差別化、動(dòng)態(tài)調(diào)整的財(cái)政分擔(dān)辦法。再次，還應(yīng)考慮事業(yè)單位的隸屬關(guān)系與屬地關(guān)系，建立改革成本的多級(jí)財(cái)政聯(lián)合分擔(dān)機(jī)制。

（五）推進(jìn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)改革

公立醫(yī)院編制內(nèi)外工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)路徑分化明顯，編制內(nèi)外人員對(duì)平等參保的訴求十分突出。事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)以企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)為參照，但正是由于這兩類基本養(yǎng)老保險(xiǎn)在參與方式、繳費(fèi)基礎(chǔ)、待遇計(jì)發(fā)規(guī)則等方面存在諸多差異，即便是同一事業(yè)單位、相同崗位的編制內(nèi)外工作人員，也難以實(shí)現(xiàn)“同保險(xiǎn)”。因此，事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的落實(shí)，還需要大力同步推進(jìn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的改革完善：一是優(yōu)化繳費(fèi)率，降低企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，敦促企業(yè)夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)；二是健全企業(yè)年金政策，為企業(yè)年金發(fā)展提供依據(jù)與保障，加大稅收優(yōu)惠力度以調(diào)動(dòng)企業(yè)建立年金的積極性，同時(shí)通過引導(dǎo)、培育、監(jiān)管等措施完善企業(yè)年金投資市場(chǎng)；三是完善養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，確保企業(yè)、事業(yè)單位之間，編制內(nèi)外不同用工性質(zhì)人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移通暢，保障參保人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)權(quán)益。