頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)性的多模態(tài)MRI研究

馬玉榮，韓娜，張靜

頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起腦卒中的主要原因之一，占20%～30%[1-3]。血管狹窄到一定程度后，通過(guò)病變區(qū)域的血流量減少，腦灌注壓下降引起腦組織血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，當(dāng)腦組織自身無(wú)法代償時(shí)，則出現(xiàn)腦梗死即卒中[4]。因此，早期判斷頸動(dòng)脈狹窄，評(píng)價(jià)腦血流量，可以早期預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)的發(fā)作及腦卒中的發(fā)生。

以往研究采用數(shù)字剪影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)評(píng)價(jià)血管管腔，CT灌注(CT perfusion，CTP)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)及單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)等檢查方法用于腦組織血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，不僅價(jià)格昂貴，而且存在大量射線且需要大劑量對(duì)比劑，對(duì)檢查者危害較大，故不適宜作為首選篩查手段。多模態(tài)MRI技術(shù)，即高分辨率磁共振成像(high-resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)斑塊成像結(jié)合磁共振動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比灌注成像(dynamic susceptibility contrast perfusion-weighted imaging，DSC-PWI)技術(shù)，無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、時(shí)間短、空間分辨率高，可以同時(shí)判斷頸動(dòng)脈管腔狹窄程度以及腦組織灌注情況，探討?yīng)M窄程度與腦血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性，通過(guò)評(píng)估血管狹窄程度，可預(yù)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)的情況，為臨床在血管重塑的術(shù)式選擇方面提供有利依據(jù)。本研究回顧性分析了頸動(dòng)脈粥樣硬化不同程度狹窄時(shí)腦組織血流動(dòng)力學(xué)情況。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2016年10月至2017年12月頸動(dòng)脈粥樣硬化患者50例，經(jīng)過(guò)頸部血管彩超檢查，符合單側(cè)輕、中、重度狹窄或閉塞，對(duì)側(cè)輕度或無(wú)狹窄，行頭顱MRI、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查，排除顱內(nèi)大面積梗死及顱內(nèi)血管中重度狹窄患者11例，最終將39例單側(cè)頸動(dòng)脈不同程度狹窄患者納入試驗(yàn)。

1.2 臨床資料

39例患者中，男30例，女9例，年齡44～79歲，平均(61.8±8.5)歲，高血壓25例，高血糖11例，高血脂14例；臨床表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)肢體無(wú)力15例，頭暈、頭痛伴眼前黑朦、視物不清4例，僅頭暈者7例，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊并造成管腔不同程度狹窄、無(wú)明顯不適者13例。其中17例為左側(cè)，22例為右側(cè)。對(duì)于有嚴(yán)重心、腎功能不全，血栓史及凝血機(jī)制障礙等基礎(chǔ)疾病以及腦出血、梗死、腫瘤、炎癥及手術(shù)史等影響腦組織灌注的患者均排除。所有入選對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.3 儀器與檢查方法

應(yīng)用Siemens verio 3.0 T磁共振儀行常規(guī)頭顱MRI、MRA檢查、頸動(dòng)脈斑塊HR-MRI成像、PWI檢查。

頸動(dòng)脈斑塊HR-MRI成像采用頸動(dòng)脈專(zhuān)有線圈(8通道)，以血管狹窄處為中心行三維時(shí)間飛躍法MR血管成像(three dimensional time of flight MRA，3D-TOF MRA)：層數(shù)：48，F(xiàn)OV：350 mm×263 mm×350 mm，層厚：1.0 mm，TR/TE：29/4.17 ms，時(shí)間：4 min 36 s；T1-BB：層數(shù)：12，F(xiàn)OV：160 mm×160 mm×24 mm，層厚：2.0 mm，TR/TE：750/13 ms，時(shí)間：7 min 3 s；TSE-T2：層數(shù)：12，F(xiàn)OV：160 mm×160 mm×24 mm，層厚：2.0 mm，TR/TE：3500/60 ms，時(shí)間：4 min 19 s。PWI選取顱腦頸內(nèi)動(dòng)脈系供血范圍進(jìn)行橫斷位掃描：動(dòng)態(tài)期相60期，對(duì)比劑為釓噴酸葡甲胺鹽，以3.5～4 ml/s流速，0.2 ml/kg，于第7期經(jīng)肘前靜脈雙筒高壓注射器快速注入；層數(shù)：15，F(xiàn)OV：230 mm×230 mm×77 mm，層厚：4.0 mm，TR/TE：1500/30 ms，反轉(zhuǎn)角90°，時(shí)間：1 min 38 s。

1.4 圖像處理及數(shù)據(jù)分析

將頸動(dòng)脈斑塊成像原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入至VPD MRIPlaque ViewTM V2.1軟件進(jìn)行狹窄程度分析；將PWI灌注原始數(shù)據(jù)傳輸至MATLAB后處理工作站，應(yīng)用Syngo MMWP軟件進(jìn)行處理，得到腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、平均通過(guò)時(shí)間(mean through time，MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time-to-peak，TTP)圖。

由兩名對(duì)血管性病變?cè)\斷經(jīng)驗(yàn)較豐富的高年資影像醫(yī)師盲法閱片，分析斑塊位置及管腔狹窄程度，分析腦組織灌注情況。當(dāng)兩名醫(yī)生的診斷出現(xiàn)分歧時(shí)，共同商討一致并作為最終結(jié)果。

頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)價(jià)：依照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET)測(cè)量方法[5]：血管狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑×100%；分為4組：輕度(0～29%)、中度(30%～69%)、重度(70%～99%)和閉塞。

PWI灌注值測(cè)量：選擇半卵圓中心層面，測(cè)量額葉、顳頂葉灌注參數(shù)，額葉代表大腦前動(dòng)脈(arteria cerebral antery，ACA)供血區(qū)，顳頂葉代表大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)供血區(qū)。感興趣區(qū)(region of interest，ROI)選取盡量避開(kāi)腔梗灶、側(cè)腦室、顱骨骨質(zhì)區(qū)域[6-7]。先對(duì)患側(cè)進(jìn)行測(cè)量，再測(cè)量對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域，每個(gè)受試對(duì)象于不同時(shí)間測(cè)量3次，取其平均值。測(cè)量指標(biāo)：①患、健側(cè)額葉及顳頂葉CBV、CBF、MTT、TTP值；②rCBV、rCBF、rMTT、rTTP(相對(duì)灌注值=患側(cè)灌注值/健側(cè)鏡像區(qū)域灌注值)[8]。因個(gè)體差異，故本文采用自身對(duì)照方法，本試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)數(shù)值較大，故將灌注參數(shù)換算成相對(duì)灌注值進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以表示，相對(duì)灌注值進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析頸動(dòng)脈不同狹窄程度與顳頂葉相對(duì)灌注值相關(guān)性。同一患者比較患側(cè)顳頂葉與額葉相對(duì)灌注值的差異，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈狹窄患者腦內(nèi)灌注改變

2.1.1 額葉灌注改變

輕度組患健側(cè)各灌注值基本一致；中度組2例患側(cè)MTT、TTP輕度延長(zhǎng)，CBV、CBF無(wú)差異；重度組3例患側(cè)MTT、TTP延長(zhǎng)，CBV、CBF變化不明顯；閉塞組4例患側(cè)MTT、TTP延長(zhǎng)，2例CBV輕度升高，1例CBF輕度升高(如圖1)。應(yīng)用相對(duì)灌注值，統(tǒng)計(jì)分析顯示僅有閉塞組rMTT的改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.49，P＜0.05)，即患側(cè)MTT延長(zhǎng)，與健側(cè)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，閉塞組rTTP、rCBV、rCBF及其余組相對(duì)灌注值變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.1.2 顳頂葉灌注改變

輕度組患健側(cè)各灌注值基本一致；中度組2例患側(cè)MTT、TTP延長(zhǎng)，1例CBV升高；重度組10例患側(cè)MTT、TTP延長(zhǎng)明顯，8例CBV升高、輕度升高或輕度減低，9例CBF減低、輕度減低或輕度升高；閉塞組7例MTT、TTP延長(zhǎng)，5例CBV升高或輕度升高，4例CBF輕度升高或減低(如圖1、2)。應(yīng)用相對(duì)灌注值統(tǒng)計(jì)分析顯示，重度組、閉塞組rMTT、rTTP改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即患側(cè)MTT、TTP延長(zhǎng)，與健側(cè)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；重度組、閉塞組rCBV、rCBF及輕、中度組相對(duì)灌注值變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

顳頂葉灌注異常者表現(xiàn)為患側(cè)MTT、TTP延長(zhǎng)，與健側(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；CBV呈升高、輕度升高或減低或正常，CBF為減低、輕度減低或升高或正常，CBV、CBF值整體改變不明顯(P＞0.05)。據(jù)CBV、CBF圖，將灌注表現(xiàn)異常者分為3期[9]：1期3例，表現(xiàn)為MTT、TTP延遲，CBV 和CBF基本正常；2期12例，表現(xiàn)為MTT、TTP延遲，CBV 升高，CBF 正常、輕度升高或減低；3期4例，表現(xiàn)為MTT、TTP延遲，CBV輕度減低或基本正常，CBF輕度減低。以2期例數(shù)最多。應(yīng)用相對(duì)灌注值，單因素方差分析，3期之間僅有rCBV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，患側(cè)rMTT、rTTP、rCBF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同狹窄程度顳頂葉相對(duì)灌注值(rMTT、rTTP、rCBV、rCBF)改變Tab.1 Changes in relative perfusion values (rMTT, rTTP, rCBV, rCBF) of the temporal-parietal lobe in different degree of stenosis group

表1 不同狹窄程度顳頂葉相對(duì)灌注值(rMTT、rTTP、rCBV、rCBF)改變Tab.1 Changes in relative perfusion values (rMTT, rTTP, rCBV, rCBF) of the temporal-parietal lobe in different degree of stenosis group

狹窄程度 rMTT rTTP rCBV rCBF t值 P值rMTT rTTP rCBV rCBF rMTT rTTP rCBV rCBF輕度 0.99±0.01 1.00±0.01 1.01±0.07 1.03±0.09 -1.790 1.230 0.450 1.000 0.124 0.266 0.671 0.358中度 1.04±0.11 1.02±0.04 0.96±0.17 0.95±0.10 1.210 1.740 -0.760 -1.810 0.253 0.110 0.465 0.097重度 1.31±0.24 1.09±0.06 1.09±0.14 0.93±0.17 4.460 4.770 2.200 -1.370 0.001 0.001 0.051 0.198閉塞 1.65±0.62 1.14±0.08 1.13±0.17 0.93±0.22 2.950 5.110 2.050 -0.920 0.021 0.001 0.079 0.390

表2 灌注異常者不同分期相對(duì)灌注值的比較Tab.2 Comparison of relative perfusion values in different stages of perfusion abnormalities

表2 灌注異常者不同分期相對(duì)灌注值的比較Tab.2 Comparison of relative perfusion values in different stages of perfusion abnormalities

分期 rMTT rTTP rCBV rCBF 1期 1.23±0.06 1.09±0.04 1.03±0.01 0.96±0.02 2期 1.59±0.52 1.15±0.06 1.21±0.16 0.96±0.20 3期 1.37±0.21 1.08±0.04 0.92±0.08 0.73±0.09 F值 1.033 3.232 8.031 2.919 P值 0.379 0.066 0.004 0.083

2.1.3 患側(cè)顳頂葉與額葉相對(duì)灌注的比較

圖1 62歲，男性，頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管腔重度狹窄。A：3D-TOF顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管腔重度狹窄；B：T1-BB顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈較大斑塊形成，殘余管徑明顯變細(xì)；C (MTT)、D (TTP)顯示左側(cè)額葉、顳頂葉MTT、TTP明顯延長(zhǎng)；E (CBF)、F (CBV)顯示左側(cè)額葉、顳頂葉CBF、CBV值均減低，腦灌注表現(xiàn)為3期，已處于失代償期 圖2 57歲，男性，頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管腔重度狹窄。A：3D-TOF顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管腔重度狹窄；B：T1-BB顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈較大斑塊形成，殘余管徑明顯變細(xì)； C(MTT)、D (TTP)顯示右側(cè)顳頂葉MTT、TTP明顯延長(zhǎng)，雙側(cè)額葉灌注基本一致；E (CBF)、F (CBV)顯示雙側(cè)額葉、顳頂葉CBF、CBV值基本一致，腦灌注表現(xiàn)為1期，處于代償期Fig. 1 A 62-year-old man with carotid atherosclerosis, who had severe luminal stenosis at the beginning of the left internal carotid artery. A: 3D-TOF showed severe luminal stenosis at the beginning of the left internal carotid artery; B: T1-BB showed the formation of larger plaques in the left internal carotid artery and a marked reduction in the diameter of the remaining caliber; C (MTT), D (TTP) showed signi ficant prolongation of MTT and TTP in the left frontal lobe and temporal lobe; E (CBF), F (CBV) showed decreased CBF and CBV values in the left frontal lobe and temporal lobe, and cerebral perfusion showed stage 3, which was already in decompensated stage. Fig.2 A 57-year-old man with carotid atherosclerosis, who had severe stenosis of the lumen of the right internal carotid artery. A: 3D-TOF showed severe luminal stenosis of the right internal carotid artery in the initial segment; B: T1-BB showed larger plaque formation in the right internal carotid artery with a signi ficant reduction in residual diameter; C (MTT), D (TTP) showed that the MTT and TTP of the right temporal lobe were signi ficantly prolonged, and bilateral frontal lobes were basically consistent; E (CBF), F (CBV) showed CBF and CBV values of the bilateral frontal lobe and temporal lobe was basically consistent, and the cerebral perfusion manifests as a phase 1 and is in the compensatory phase.

表3 重度、閉塞組顳頂葉與額葉相對(duì)灌注值比較Tab.3 Comparison of relative perfusion values between the temporal-parietal and frontal lobes in the severe and occluded groups

表3 重度、閉塞組顳頂葉與額葉相對(duì)灌注值比較Tab.3 Comparison of relative perfusion values between the temporal-parietal and frontal lobes in the severe and occluded groups

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表4 中、重度組相對(duì)灌注值比較Tab.4 Comparison of relative perfusion values in medium and severe groups

表4 中、重度組相對(duì)灌注值比較Tab.4 Comparison of relative perfusion values in medium and severe groups

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39例患者中，顳頂葉灌注異常者19例(重度、閉塞組17例)；額葉灌注異常者9例(重度、閉塞組7例)，其中有8例同時(shí)存在顳頂葉灌注異常。結(jié)合前面研究結(jié)果表明，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%時(shí)，顳頂葉出現(xiàn)灌注異常概率比額葉出現(xiàn)灌注異常大(χ2=10.417，P=0.001)。

當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%時(shí)，對(duì)同一患者顳頂葉與額葉相對(duì)灌注值進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表3，得出患側(cè)顳頂葉rMTT、rTTP增加與額葉比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表現(xiàn)為顳頂葉MTT、TTP明顯延長(zhǎng)；rCBV及rCBF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這說(shuō)明當(dāng)血管重度狹窄及閉塞時(shí)，顳頂葉相比額葉更易出現(xiàn)腦血流動(dòng)力學(xué)異常且灌注值變化更為顯著。

2.2 頸動(dòng)脈狹窄不同程度與顳頂葉相對(duì)灌注間關(guān)系

隨著狹窄程度加重，rCBV、rMTT、rTTP呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，rCBF緩慢下降，且存在一定線性關(guān)系。相關(guān)性分析顯示，rMTT、rTTP與狹窄程度呈明顯正相關(guān)(rs=0.798，P=0.000；rs=0.696，P=0.000)，rCBV與狹窄程度呈正相關(guān)(rs=0.450，P=0.004)，rCBF與狹窄程度無(wú)明顯關(guān)聯(lián)(rs=-0.179，P=0.276)。

頸動(dòng)脈不同程度狹窄各組相對(duì)灌注值變化結(jié)果顯示，當(dāng)狹窄程度≥70%時(shí)，患側(cè)MTT、TTP延長(zhǎng)且與健側(cè)對(duì)比差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，CBV、CBF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，4組患者依次兩兩比較，僅中、重度兩組rMTT、rTTP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，rCBV、rCBF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

以上結(jié)論表明，雖然頸動(dòng)脈狹窄程度與MTT、TTP、CBV增加有一定正相關(guān)性，然而當(dāng)血管狹窄＜70%時(shí)，隨著狹窄程度加重，各值變化并不明顯；當(dāng)血管狹窄≥70%時(shí)，隨著狹窄程度加重，MTT、TTP雖有延長(zhǎng)，CBV雖增加，但各值變化趨勢(shì)較弱。僅有血管狹窄在70%上下范圍內(nèi)浮動(dòng)時(shí)(表4)，隨著狹窄程度加重，MTT、TTP明顯延長(zhǎng)，CBV增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管疾病的主要病理基礎(chǔ)[3]，是一種慢性炎癥過(guò)程，是血管壁對(duì)各種因素引起內(nèi)膜損傷的異常反應(yīng)。它的整體形成過(guò)程為炎癥刺激，細(xì)胞因子釋放，平滑肌細(xì)胞增殖，基質(zhì)形成，最后為巨噬細(xì)胞及脂肪堆積[10-11]。頸動(dòng)脈粥樣硬化最終將導(dǎo)致血管管腔狹窄，狹窄區(qū)血流量減少，機(jī)體通過(guò)自身機(jī)制調(diào)節(jié)，如小動(dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管等擴(kuò)張以及收縮來(lái)維持腦組織血流量相對(duì)平衡、穩(wěn)定。如果供血血管狹窄情況未得到解除，腦灌注壓進(jìn)一步下降，超出自身代償能力，供血區(qū)域神經(jīng)元功能受損，甚至不可逆的改變，即腦梗死[12-13]。

HR-MRI斑塊成像具有極高的軟組織分辨率[14]，利用頸動(dòng)脈專(zhuān)用線圈，對(duì)血管最狹窄區(qū)進(jìn)行小FOV、大矩陣、薄層、無(wú)層間距、多參數(shù)、多序列成像，通過(guò)測(cè)量最狹窄處殘余管腔直徑以及狹窄遠(yuǎn)端正常管腔或?qū)?cè)同水平管腔直徑，以計(jì)算管腔的狹窄程度。PWI已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于腦梗死前期血流動(dòng)力學(xué)改變顯示準(zhǔn)確，且得到多階段的驗(yàn)證，為臨床早期干預(yù)治療提供依據(jù)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄＜70%時(shí)，腦組織血流量基本不受影響；狹窄程度≥70%時(shí)，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)MTT、TTP延長(zhǎng)，CBV、CBF輕度升高、輕度減低或基本正常。

根據(jù)CBV、CBF圖改變[9]，將灌注異常者分為3期，以2期表現(xiàn)例數(shù)最多見(jiàn)；本研究利用單因素方差分析，3期之間僅有CBV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2期CBV較1期高，3期CBV下降。統(tǒng)計(jì)分析顯示，所有患者M(jìn)TT、TTP延長(zhǎng)與血管狹窄程度成正相關(guān)，CBV的升高與血管狹窄程度存在一定的正相關(guān)性，僅CBF沒(méi)有明確的關(guān)聯(lián)。組與組之間兩兩比較，僅中度、重度組之間rMTT、rTTP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明重度組MTT、TTP較中度組延長(zhǎng)明顯。

Lu等[9]選取重度及閉塞狹窄的患者作為研究對(duì)象，總結(jié)了頸動(dòng)脈狹窄≥70%的腦血流動(dòng)力學(xué)情況，得出MTT、TTP、CBV患健側(cè)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CBF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3期之間除CBF外，MTT、TTP及CBV各期之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；同時(shí)，閉塞組較重度組MTT、TTP延長(zhǎng)更明顯。本研究與文獻(xiàn)[9]不同的是，采用的是輕-閉塞4組患者，逐一研究了每一狹窄程度所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。得出在狹窄程度≥70%時(shí)，腦灌注下降，側(cè)枝循環(huán)建立，腦灌注參數(shù)發(fā)生改變，且MTT、TTP表現(xiàn)的最為敏感。但由于重度、閉塞組樣本量太少，結(jié)論與文獻(xiàn)[9]有所出入；其次是由于所選取的研究對(duì)象個(gè)體間側(cè)枝循環(huán)代償差異太大，各灌注值變異大。

MTT、TTP是腦缺血最敏感的指標(biāo)，可以早期反映腦灌注改變，說(shuō)明腦組織代償狀況[15]。對(duì)于輕、中度狹窄患者，盡管狹窄區(qū)血流量減少，但通過(guò)流速增加，可以補(bǔ)償供血區(qū)域腦血流量，患健側(cè)灌注基本相仿；對(duì)于重度、閉塞患者，狹窄區(qū)血流雖加速，但已不足以彌補(bǔ)腦血流量，此時(shí)多數(shù)患者腦組織自身小血管擴(kuò)張及收縮，旁路側(cè)枝形成，代償機(jī)制建立，腦灌注壓在一定范圍內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定、平衡，神經(jīng)元的功能處于正常代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為MTT、TTP延長(zhǎng)；當(dāng)灌注壓進(jìn)一步下降，腦血管的一、二、三級(jí)側(cè)枝循環(huán)逐漸形成，致使CBV增加，以保證CBF的穩(wěn)定，表現(xiàn)為MTT、TTP延長(zhǎng)，CBV升高，CBF可表現(xiàn)為輕度升高或減低，神經(jīng)元功能基本不發(fā)生改變；若側(cè)枝循環(huán)建立不健全或梗阻長(zhǎng)期存在，現(xiàn)有代償機(jī)制不足以維持腦灌注壓時(shí)，腦血流量CBF減少，出現(xiàn)腦梗死前期的失代償期，腦細(xì)胞代謝供氧量、葡萄糖攝取不足，細(xì)胞水-鈉潴留、腫脹，神經(jīng)元發(fā)生不可逆的崩解、壞死，導(dǎo)致腦梗死發(fā)生[12]。

因此，對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，可以通過(guò)高分辨磁共振來(lái)評(píng)價(jià)其管腔狹窄程度。若狹窄程度＜70%時(shí)，可提示臨床此時(shí)顱內(nèi)發(fā)生低灌注卒中的可能性較小，避免采用血管支架植入術(shù)進(jìn)行血管重塑，避免支架植入術(shù)時(shí)發(fā)生斑塊脫落，小栓子形成，造成動(dòng)脈性卒中。這類(lèi)患者應(yīng)該更注重于粥樣硬化斑塊的內(nèi)部成分[14]，采用他汀或抗血小板以及內(nèi)膜剝脫等治療方式。當(dāng)狹窄程度≥70%時(shí)，提示臨床此類(lèi)患者易發(fā)生大面積的低灌注性卒中，應(yīng)盡早選擇血管重塑的方式改善顱內(nèi)供血情況。

頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，顳頂葉與額葉相比更易出現(xiàn)腦血流動(dòng)力學(xué)異常，且MTT、TTP變化更為顯著。

綜上所述，頸動(dòng)脈重度狹窄至閉塞，同側(cè)大腦中動(dòng)脈比大腦前動(dòng)脈對(duì)缺血更敏感，更易受到狹窄程度影響出現(xiàn)供血不足并引發(fā)側(cè)枝循環(huán)代償[6]。結(jié)合大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)改變與血管狹窄程度有一定正相關(guān)的特性，可以說(shuō)明其灌注值較適宜作為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的相對(duì)指標(biāo)。

筆者分析，主要原因在于大腦中動(dòng)脈主要供應(yīng)顳葉、頂葉、島葉以及額葉前部至枕葉大部分外側(cè)面，其分支比大腦前動(dòng)脈分布范圍廣，而且大腦中動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，故當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄及閉塞時(shí)將直接影響大腦中動(dòng)脈的供血區(qū)域，并引起側(cè)枝循環(huán)的代償。側(cè)枝代償一般分為3級(jí)[16]，第1級(jí)為Willis環(huán)，包括前、后交通動(dòng)脈，是代償機(jī)制的主要途徑，起效時(shí)間快，在血管狹窄時(shí)最先發(fā)揮代償機(jī)制，此外，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)可經(jīng)對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈代償供血；而大腦中動(dòng)脈經(jīng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及軟腦膜側(cè)支循環(huán)等進(jìn)行代償，同時(shí)遠(yuǎn)端微小血管擴(kuò)張[15]。

大腦中動(dòng)脈供血區(qū)存在多個(gè)腦功能區(qū)，頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞將引起腦供血不足，如果不及時(shí)解除狹窄，將導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積梗死，對(duì)人體造成嚴(yán)重的損害。因此，早期評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度，預(yù)防腦血流量不足，避免大面積的低灌注性腦梗死。

本試驗(yàn)采用HR-MRI、PWI掃描方法評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，主要原因在于：①無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、一站式掃描；②圖像分辨率高，對(duì)狹窄程度更加準(zhǔn)確，可作為替代手段；③因其優(yōu)勢(shì)，可作為患者長(zhǎng)期隨訪以及術(shù)后病情判斷的手段，對(duì)TIA及卒中的發(fā)生預(yù)測(cè)及預(yù)后有著重要意義。