子宮內(nèi)膜良性病變超聲造影誤診分析*

周欽英 錢林學(xué)* 林穎奇

近年來，子宮內(nèi)膜病變發(fā)病率明顯上升，而超聲是目前主要的輔助檢查手段，經(jīng)陰道超聲和彩色多普勒超聲的應(yīng)用，極大提高了診斷的準(zhǔn)確性，尤其是近年來超聲造影劑及相關(guān)成像技術(shù)的發(fā)展，可直觀地反映病灶局部的微循環(huán)灌注水平，有助于定性診斷。但子宮內(nèi)膜良性病變與內(nèi)膜癌的內(nèi)部血流情況有交叉重疊，容易誤診。為此本研究探討子宮內(nèi)膜病變的超聲造影診斷依據(jù)，分析誤診原因，提高超聲造影對(duì)子宮內(nèi)膜良惡性病變的診斷及鑒別診斷能力，降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月在北京友誼醫(yī)院門診304例子宮內(nèi)膜病變患者中，行陰道超聲造影診斷子宮內(nèi)膜癌，其中20例住院并經(jīng)診斷性刮宮病理證實(shí)為良性病變，分析良性病變誤診為子宮內(nèi)膜癌的超聲造影誤診的原因。20例患者中年齡32～69歲，平均年齡(56.2±2.5)歲；絕經(jīng)17例，年齡52～69歲，絕經(jīng)時(shí)間為1～20年；未絕經(jīng)者3例，年齡32～45歲。20例誤診病例中13例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，5例為體檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，2例表現(xiàn)為陰道排液。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲造影診斷子宮內(nèi)膜癌；②診刮病理證實(shí)為內(nèi)膜良性病變的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲造影診斷內(nèi)膜癌，而診刮病理證實(shí)與造影診斷一致。

1.3 儀器與方法

應(yīng)用LOGIQ-E9型彩色超聲診斷儀(美國GE公司)，采用經(jīng)陰道探頭，頻率為5.0～7.0 MHz；造影劑為Sono Vue(聲諾維意大利Bracco公司)。

先行常規(guī)二維超聲檢查，記錄子宮內(nèi)膜的厚度、內(nèi)部回聲、病灶的大小、位置、邊界、血流信號(hào)及其與子宮肌層的關(guān)系。然后切換到造影成像模式，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注2.4 ml造影劑，連續(xù)掃查3 min，重點(diǎn)觀察子宮腔內(nèi)血流灌注較豐富的區(qū)域，并保留完整的動(dòng)態(tài)及靜態(tài)資料。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察增強(qiáng)時(shí)相判斷標(biāo)準(zhǔn)：將超聲造影過程分為增強(qiáng)期和廓清期，以病變周邊子宮肌層(除粗大滋養(yǎng)血管走行區(qū))作為參照，觀察病變的超聲造影增強(qiáng)和廓清期順序。①增強(qiáng)期，宮腔病變?cè)缬诩映霈F(xiàn)超聲造影增強(qiáng)信號(hào)為早增強(qiáng)，反之為晚增強(qiáng)；②廓清期，宮腔病變的增強(qiáng)水平低于肌層為早廓清，反之為晚廓清[1]。

2 結(jié)果

在20例超聲造影誤診病例中，根據(jù)肉眼觀察超聲造影過程，均以快速增強(qiáng)和消退為標(biāo)準(zhǔn)診斷為子宮內(nèi)膜癌。其中6例子宮內(nèi)膜病灶均早于子宮肌層增強(qiáng)，呈等或高增強(qiáng)；14例與肌層同時(shí)增強(qiáng)，呈等或高增強(qiáng)。廓清期均較肌層廓清早。診刮病理結(jié)果中16例為子宮內(nèi)膜息肉，2例為子宮腺肌瘤，2例為子宮肌瘤。

2.1 子宮內(nèi)膜息肉

本組16例子宮內(nèi)膜息肉的病例中，有7例二維超聲提示宮腔內(nèi)占位，最小約0.8 cm×0.4 cm，最大約3.6 cm×1.5 cm；6例提示子宮內(nèi)膜增厚，3例未見明顯占位病變，但回聲不均勻。16例超聲造影誤診為內(nèi)膜癌。在進(jìn)一步的診刮術(shù)中均可見內(nèi)膜息肉樣贅生物，直徑約0.5～3 cm(如圖1所示)。

圖1 子宮內(nèi)膜息肉早增強(qiáng)等增強(qiáng)超聲圖像

2.2 子宮腺肌瘤

本研究中誤診的2例宮腔內(nèi)腺肌瘤大小分別約7 cm×5 cm、2 cm×3 cm，二維常規(guī)超聲均提示宮腔內(nèi)占位，內(nèi)見多個(gè)大小不等的囊性區(qū)，考慮黏膜下肌瘤變性可能。超聲造影二者均早增強(qiáng)，并呈高增強(qiáng)，故診斷子宮內(nèi)膜癌(如圖2所示)。

圖2 子宮腔內(nèi)腺肌瘤早增強(qiáng)及高增強(qiáng)超聲圖像

2.3 子宮肌瘤

本組誤診的2例子宮肌瘤病例，均為絕經(jīng)后陰道出血，常規(guī)超聲瘤體較大，大者9 cm×8 cm，內(nèi)間有低及無回聲，與宮腔分界不清。超聲造影瘤體與肌層同步增強(qiáng)，呈高增強(qiáng)，而周邊無完整的環(huán)狀增強(qiáng)，消退早于肌層，與肌層界限不清，故與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生了混淆(如圖3所示)。

圖3 子宮黏膜下肌瘤伴粘液樣變性超聲圖像

3 討論

子宮內(nèi)膜病變分為良性與惡性，臨床上對(duì)于子宮內(nèi)膜病變多采用超聲檢查方式，但由于良惡性病變有相似的超聲聲像圖表現(xiàn)，故子宮內(nèi)膜病變?cè)诔Ｒ?guī)超聲檢查中鑒別困難[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床上越來越廣泛應(yīng)用經(jīng)陰道超聲造影診斷子宮內(nèi)膜病變，而實(shí)時(shí)超聲造影能明顯提高微小血管的顯示能力，以及病變組織血管形態(tài)及血流灌注情況，提高病變的診斷準(zhǔn)確性[3-4]。子宮內(nèi)膜癌是由子宮內(nèi)膜腺體上皮發(fā)生的惡性腫瘤，故其血流信號(hào)大多很豐富，表現(xiàn)為樹杈狀或簇狀血流，低阻性多普勒血流頻譜，超聲造影特征為早增強(qiáng)，呈高或等增強(qiáng)[5]。子宮內(nèi)膜良性病變表現(xiàn)為晚增強(qiáng)，低增強(qiáng)[6]。

子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成，其中間部分為纖維血管軸，血管通過蒂部相連于子宮肌層子宮動(dòng)脈分支，故子宮內(nèi)膜息肉開始增強(qiáng)時(shí)間等于或晚于子宮肌層，且內(nèi)膜息肉的血供不豐富，血流阻力相對(duì)較高，超聲造影以等增強(qiáng)為主[7]。本研究中16例內(nèi)膜息肉造影表現(xiàn)為全部或局部?jī)?nèi)膜較肌層早增強(qiáng)或同步增強(qiáng)，均呈高或等增強(qiáng)，且與肌層界限欠清，導(dǎo)致誤診為內(nèi)膜癌，考慮與息肉體積較大、蒂部寬及滋養(yǎng)動(dòng)脈較粗有關(guān)。

子宮腺肌瘤的造影增強(qiáng)模式表現(xiàn)為與正常肌壁同時(shí)充盈，且充盈程度低于正常肌壁組織，其內(nèi)可見篩孔樣充盈缺損，為充滿陳舊血液的囊腔，無肌瘤的周邊環(huán)狀增強(qiáng)現(xiàn)象[8]。考慮本研究中2例誤診原因是因?yàn)橄倭隽鲶w較大，已突出于宮頸口外，繼發(fā)感染，血流信號(hào)豐富，故瘤體早于肌層增強(qiáng)，呈高增強(qiáng)，并早廓清，且二者造影局部邊界不清，造成誤診。

子宮肌瘤造影的增強(qiáng)模式為首先出現(xiàn)特征性的周邊環(huán)狀增強(qiáng)影，進(jìn)而向內(nèi)部充盈，達(dá)峰后瘤體與周圍有明顯邊界，通過造影劑可以檢測(cè)到黏膜下肌瘤供血部分[9-11]。本研究中2例誤診病例術(shù)后病理提示，肌瘤粘液樣變性，瘤體中間的無灌注區(qū)誤認(rèn)為是癌瘤壞死區(qū)。反思此病例的誤診應(yīng)是經(jīng)驗(yàn)少，缺乏對(duì)子宮肌瘤超聲灌注特點(diǎn)認(rèn)識(shí)所致。

4 結(jié)語

超聲造影雖對(duì)子宮內(nèi)膜良惡性病變的診斷有很大價(jià)值，但也有誤診發(fā)生，子宮內(nèi)膜超聲造影快進(jìn)快出病例中可能有少數(shù)為良性病變，仍有必要行其他影像學(xué)檢查及診斷性刮宮確診。要結(jié)合患者的病史、常規(guī)二維超聲、彩色多普勒及其他影像學(xué)檢查綜合判斷，提高超聲造影在鑒別病變良惡性的可信度。