連續(xù)腎臟替代療法血液凈化在重癥監(jiān)護室感染性休克患者中的應用效果研究

張 娟 黃智勇 謝榮裕 楊淑潔

感染性休克是重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)內(nèi)最主要的死亡原因，即便臨床上采用早期的治療干預等其他支持治療，但病死率仍居高不下。大量數(shù)據(jù)顯示，約30%～50%患者死于ICU感染性休克[1]。目前，臨床上對于ICU感染性休克患者的治療主要采用持續(xù)性血液凈化(continue blood purification，CBP)治療，又稱連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，使用早期主要應用于危重癥患者的腎臟功能替代治療，隨著醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，CRRT血液凈化通過清除患者體內(nèi)炎性介質(zhì)，達到改善感染性休克患者的血流動力學及預后效果的目的[2]。本研究旨在分析CRRT血液凈化在ICU感染性休克中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2016年3月在如皋市人民醫(yī)院ICU接受治療的120例感染性休克患者，將其按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組60例。對照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用CRRT血液凈化治療。觀察組中男性36例，女性24例；年齡38～84歲，平均年齡(71.83±2.35)歲。對照組中男性33例，女性27例；年齡40～88歲，平均年齡(72.02±2.18)歲。兩組一般資料比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有患者均符合1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)關(guān)于感染性休克的診斷標準；②所有患者均出現(xiàn)明顯的全身炎癥反應；③所有患者家屬均簽署知情同意書。

(2)排除標準：①排除存在其他重要臟器功能不全的患者；②排除凝血功能障礙及基礎(chǔ)病例不全的患者；③排除非自愿參與本次研究的患者。

1.3 治療方法

(1)對照組患者給予常規(guī)治療。常規(guī)抗感染、機械通氣，并給予去甲腎上腺素維持平均動脈壓水平等。

表1 兩組感染性休克患者治療后臨床相關(guān)指標比較

表1 兩組感染性休克患者治療后臨床相關(guān)指標比較

血鉀(mmol/L)組別 例數(shù) 肌酐(mol/L)尿素氮(mmol/L)心率(次/min)CBP水平(mg/L)中心靜脈壓(cmH2O)平均動脈壓(mmHg)氧合指數(shù)(mmHg)觀察組 60 19.37±72.48 4.19±0.5811.56±5.49 93.54±13.02 14.33±4.97 11.34±4.35 76.54±12.43 202.31±35.40對照組 60 48.76±80.52 5.04±0.6414.32±5.87100.42±14.3916.53±5.04 13.45±5.49 71.34±11.73 187.67±36.88 t值 2.101 7.623 2.660 2.746 2.408 2.333 2.357 2.218 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

(2)觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用CRRT血液凈化(AK96，GAMBRO，瑞典)治療。采用右或左股靜脈雙腔導管作為此次的血管通路，同時建立體外循環(huán)，在持續(xù)靜脈血液濾過模式下進行，根據(jù)患者的病情及血鉀濃度決定氯化鉀的配伍量，置換液采用前稀釋與后稀釋的方式輸入至患者體內(nèi)。注意置換液的輸入量為每24 h輸入72～96 L，血流量為180～220 ml/h，超濾量為300 ml/h，連續(xù)治療5 d。對于病情較為嚴重的患者，可繼續(xù)采用CRRT血液凈化治療，延長治療時間?？鼓齽﹦t采用最小肝素化法，首次劑量為0.5 U/kg，隨后追加劑量2～10 mg/h，若患者存在出血傾向，則無需采用肝素治療。

1.4 觀察指標

對比兩組治療前后臨床指標變化，包括肌酐、血鉀、尿素氮、心率、CBP水平、中心靜脈壓、平均動脈壓及氧合指數(shù)及兩組患者存活率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，臨床相關(guān)指標等計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，存活率等計數(shù)資料用百分比表示，采用x2檢驗，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標比較

治療前，兩組患者臨床相關(guān)指標比較差異無統(tǒng)計學意義。治療后，對照組患者肌酐、血鉀、尿素氮、心率、CBP水平及中心靜脈壓均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.101，t=7.623，t=2.660，t=2.746，t=2.408，t=2.333；p＜0.05)；平均動脈壓及氧合指數(shù)低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.857，t=2.218；p＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后存活率比較

兩組患者共出現(xiàn)18例死亡病例，均死于多器官功能障礙綜合征，病死率為30.00%。對照組患者存活率為75.00%(57/60)，低于觀察組的95.00%(45/60)，差異有統(tǒng)計學意義(x2=9.412，p＜0.05)。

3 討論

CRRT血液凈化是近年來在急救醫(yī)學領(lǐng)域中最重要的進展，現(xiàn)已被廣泛的應用于腎臟疾病中，此種技術(shù)采用每日連續(xù)24 h或近24 h的連續(xù)性血液凈化療法，代替受損的腎臟功能工作，從而達到緩解患者臨床癥狀的目的[3-5]。感染性休克是重癥醫(yī)學面臨的治療難點，有研究顯示，大部分ICU感染性休克患者其死亡原因多為自身的原發(fā)疾病，小部分患者死于因感染所導致的并發(fā)癥；此外，感染性休克患者臨床特征以高心排量及低外周血管阻力造成組織間灌注不足，治療中則需注意監(jiān)測血流動力學變化，并根據(jù)患者病情變化改變治療方向[6]。近年來，醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，CRRT血液凈化技術(shù)在臨床上的應用較好的控制了患者自身水電解質(zhì)穩(wěn)定，并維持體液平衡，在清除血液循環(huán)中毒素的同時清除了患者機體中的炎性介質(zhì)，糾正了代謝水平。若患者病情較為嚴重，采用CRRT血液凈化治療中藥物的劑量控制較為困難，由于重癥患者自身代謝狀態(tài)不穩(wěn)定，輸液量、血流量及循環(huán)時的再循環(huán)量、透析時間等均會對治療劑量產(chǎn)生影響[7-8]。因此，對于ICU感染性休克患者而言，及時的控制感染及用藥等，可有效的緩解患者臨床癥狀，對改善預后具有重要的作用[9]。

本研究分析CRRT血液凈化在ICU感染性休克中的應用效果顯示，治療前兩組患者臨床相關(guān)指標比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，對照組患者肌酐、血鉀、尿素氮、CBP水平以及心率、中心靜脈壓均高于觀察組，平均動脈壓及氧合指數(shù)低于觀察組，表明與常規(guī)治療相比，采用CRRT血液凈化治療臨床效果更加顯著，可有效維持患者機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，甚至可以代替腎臟功能，改善血流動力學及阻滯的灌溉和氧合指數(shù)[10]。對比兩組患者存活率，對照組患者存活率為75%，低于觀察組的95%，多器官功能障礙綜合征是導致ICU感染性休克患者死亡的重要原因。本研究中，采用CRRT血液凈化治療的患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征概率較低，存活率高，表明CRRT血液凈化治療有效促進患者將體內(nèi)毒性物質(zhì)及相關(guān)的炎性介質(zhì)排除體外，終止細胞因子間的級聯(lián)反應，較好的避免了炎性介質(zhì)及相關(guān)毒性物質(zhì)對各個臟器造成的損傷，最終達到改善預后、降低病死率的目的[11-12]。在治療過程中，需嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，同時注意藥物濃度對患者造成的影響，并做好及時的調(diào)整甚至是補充。

對于ICU感染性休克患者采用CRRT血液凈化治療可有效改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥，提高存活率，在臨床應用中具有重要的意義。