血清NT-proBNP在慢性心力衰竭患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值

金明 楊棟 王漢斌 張邢煒

●綜 述

血清NT-proBNP在慢性心力衰竭患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值

金明 楊棟 王漢斌 張邢煒

慢性心力衰竭是由于慢性心臟病變和長期心室負荷過重，心肌收縮力受損，導(dǎo)致動脈系統(tǒng)搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種心臟疾病。其為大多數(shù)心血管疾病的發(fā)展歸宿，患病率隨年齡增加而上升，預(yù)后極差，是死亡的主要原因。N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）的水平和慢性心力衰竭密切相關(guān)，可用于診斷慢性心力衰竭及其嚴重程度，是慢性心力衰竭患者預(yù)后判斷的重要指標[1-3]。本文擬就NT-proBNP在慢性心力衰竭患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值，綜述如下。

1 NT-proBNP的生理特點和測定方法

NT-proBNP的分泌由基因表達調(diào)控，心室負荷和室壁張力的增加可增強NT-proBNP基因的表達。NT-proBNP的前體原（preproBNP）含有134個氨基酸殘基，脫去N末端26個氨基酸殘基組成的信號肽后形成NT-proBNP前體（proBNP）。proBNP共有108個氨基酸殘基，被內(nèi)切酶切割成分別含有76個氨基酸殘基和32個氨基酸殘基的NT-proBNP和B型腦鈉肽（BNP）。人體內(nèi)NT-proBNP的清除可通過溶酶體的降解，但主要依賴肺和腎臟中的中性肽鏈內(nèi)切酶對其降解。NT-proBNP的半衰期為60～120min，比BNP半衰期長，因此濃度更高。同時NT-proBNP穩(wěn)定性更高，在臨床上的應(yīng)用也更加廣泛。

2 利用NT-proBNP判斷慢性心力衰竭預(yù)后的發(fā)展現(xiàn)狀

NT-proBNP水平可作為慢性心力衰竭患者病情和治療效果的指標。黃偉勝等[4]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）的心功能分級標準將192例已確診為慢性心力衰竭的患者分為4級，治療前的NT-proBNP水平顯示，Ⅰ級（2 878.3± 89.3）pg/ml＜Ⅱ級（4 248.4±102.1）pg/ml＜Ⅲ級（7 967.7±119.7）pg/ml＜Ⅳ級（9 289.5±138.3）pg/ml，而經(jīng)抗心力衰竭治療后，NT-proBNP水平均明顯降低（P＜0.01）。Lu等[5]也有類似的發(fā)現(xiàn)，將201例心力衰竭患者按NYHA分級標準分為Ⅰ～Ⅱ級組和Ⅲ～Ⅳ級組，同時選取了135例無心力衰竭者作為對照組，測量3組NT-proBNP水平，結(jié)果顯示，對照組 [（78.83±15.27）pg/ml]＜Ⅰ～Ⅱ級組[（1 611.54±171.24）pg/ml]＜Ⅲ～Ⅳ級[（3 162.19± 453.21）pg/ml]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.01）。Prastaro等[6]選取了101例左心室射血分數(shù)（LVEF）≤45%的充血性心力衰竭患者，結(jié)果證實當(dāng)NT-proBNP水平為1 480pg/ml時，診斷左心房功能障礙的特異度和敏感度分別為89%和54%。Nazemiyeh等[7]研究95例慢性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)其NT-proBNP水平與LVEF呈負相關(guān)（r=-0.461，P＜0.01）。

NT-proBNP水平與慢性心力衰竭患者再住院率相關(guān)，與死亡率也密切相關(guān)（P＜0.01）[8]。Berin等[9]對279例慢性收縮性心力衰竭患者的血清NT-proBNP水平、超聲心動圖、心電圖、實驗室數(shù)據(jù)進行記錄，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平是最強的死亡率預(yù)測指標（P＜0.01）。黃偉勝等[4]將192例慢性心力衰竭患者按NT-proBNP水平分為A（2 000～5 000pg/ml）、B （5 000～9 000pg/ml）、C（＞9 000pg/ml）3組，結(jié)果顯示，再住院率A組（10.6%）＜B組 （20.4%）＜C組 （27.8%）（P＜0.01），NT-proBNP水平與患者生存率呈負相關(guān)（P＜0.05）。Taylor等[10]研究103例曾經(jīng)診斷為心力衰竭的患者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)NT-proBNP水平≥150pg/ml時，其平均生存時間為5.8年（95%CI:5.0～6.5），明顯短于NT-proBNP水平＜150pg/ml時的8.4年（95%CI:7.1～9.7，P＜0.01）。Jhund等[11]研究2 612例心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的心力衰竭患者為期6個月的NT-proBNP水平變化發(fā)現(xiàn)，當(dāng)NT-proBNP水平較開始時下降1 000pg/ml時，心血管死亡率和心力衰竭住院率也隨之下降（95%CI:0.53～1.02），當(dāng)NT-proBNP水平較開始時上升1000pg/ml時，心血管死亡率和心力衰竭住院率也會上升（95%CI：1.50～2.69）。

此外，利用NT-proBNP水平指導(dǎo)慢性心力衰竭患者治療可取得較好的成果。Kaufmann等[12]研究≥60歲的慢性心力衰竭患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18個月內(nèi)，以NT-proBNP水平指導(dǎo)治療的患者LVEF從（30.3± 11.7）%上升至（44.0±13.2）%，以癥狀指導(dǎo)治療的患者LVEF從（31.3±10.7）%上升至（39.1±11.8）%，兩者前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），且前者LVEF的改善程度比后者更明顯（P＜0.01）。Sanders-van等[13]對329例心力衰竭患者進行NT-proBNP水平指導(dǎo)治療或按癥狀指導(dǎo)進行標準化治療，長期隨訪后發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平指導(dǎo)治療組住院率更低（P＜0.01）。Gianluigi等[14]將2 686例慢性心力衰竭患者分為BNP水平指導(dǎo)治療組和NT-proBNP水平指導(dǎo)治療組，研究后發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水平指導(dǎo)治療組的死亡率明顯下降，心力衰竭相關(guān)住院率也明顯更低（均P＜0.01），但BNP水平指導(dǎo)治療組的死亡率及心力衰竭相關(guān)住院率并無降低（均P＞0.05）。

綜上所述，NT-proBNP水平與患者心功能密切相關(guān)，為慢性心力衰竭患者病情評估和預(yù)后判斷提供客觀的依據(jù)，同時可有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)師對慢性心力衰竭患者進行治療。通過檢測血清NT-proBNP水平以反映慢性心力衰竭患者預(yù)后已成為趨勢。

3 NT-proBNP用于慢性心力衰竭預(yù)后判斷的缺陷

NT-proBNP為臨床醫(yī)師判斷慢性心力衰竭患者預(yù)后帶來了極大的幫助，但目前也仍存在缺陷。在確保儀器準確度和精密度的前提下，NT-proBNP水平不僅僅受到慢性心力衰竭患者心功能影響，也受到患者自身的年齡、性別、肥胖、腎功能障礙、肝硬化、藥物等因素的影響。Lam等[15]選取了4 056例平均年齡為（40±9）歲的研究對象發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與性激素相關(guān)（P＜0.01）。Huang等[16]記錄1 623例急性冠狀動脈綜合征患者的血清NT-proBNP，研究發(fā)現(xiàn)，BMI與NT-proBNP水平呈負相關(guān)（P＜0.01）。Sang等[17]將58例老年腎功能不全的患者分為自主呼吸障礙組（17例）和無自主呼吸障礙組（41例），研究結(jié)果顯示，自主呼吸障礙的患者NT-proBNP水平 [（4.162±1.128）μg/L]高于無自主呼吸障礙的患者[（2.284±1.399）μg/L，P＜0.01]。阮園等[18]選取166例高齡2型糖尿病患者，NYHA心功能分級I～Ⅲ級，促甲狀腺生成素（TSH）正常（0.51～4.85mU/L），NT-proBNP＜1 800ng/L，在排除年齡、收縮壓、LVEF各個因素后進行偏回歸分析發(fā)現(xiàn)，這些患者的總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、血清總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）分別與lgNT-proBNP呈負相關(guān)（r=-0.217、0.180、-0.174，均P＜0.05）。李俊[19]對肺源性、心源性呼吸困難的患者的NT-proBNP進行分析，將104例肺源性呼吸困難患者設(shè)為Ⅰ組，90例心源性呼吸困難患者設(shè)為Ⅱ組，同時選取100例同期無呼吸困難，排除心肺疾病的體檢者作為對照組，研究發(fā)現(xiàn)對照組NT-proBNP水平低于Ⅰ組[（356.0±66.8）比（453.0±89.5）pg/ml]，Ⅰ組低于Ⅱ組[（3 012.0±196.0）pg/ml]。王偉佳等[20]選取203例心力衰竭患者，將其分為單純心力衰竭患者100例和急性腦卒中伴心力衰竭患者103例，研究發(fā)現(xiàn)腦卒中伴心力衰竭患者的NT-proBNP水平明顯高于單純性心力衰竭患者（P＜0.01）。

NT-proBNP水平受心肌細胞牽張的影響，但慢性心力衰竭并不是心肌細胞異?；顒拥奈ㄒ辉?，其他因素引起心肌細胞牽張刺激也可升高NT-proBNP水平。因為NT-proBNP通過腎臟降解，當(dāng)腎臟功能出現(xiàn)障礙時，也可導(dǎo)致NT-proBNP水平升高。因此，利用NT-proBNP反映慢性心力衰竭患者預(yù)后將受到多重因素的影響。而在其他因素影響下，判斷慢性心力衰竭患者預(yù)后的準確度將降低，臨床醫(yī)師對患者的后續(xù)治療也將受干擾。

4 小結(jié)與展望

近幾年來，血清NT-proBNP在慢性心力衰竭患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值已被證實，是較好的預(yù)后判斷依據(jù)。但NT-proBNP水平受多種因素的影響，包括如患者的年齡、性別、肥胖、肝硬化、甲狀腺功能等。因此，臨床上要不斷深入對NT-proBNP的研究，在利用NT-proBNP判斷慢性心力衰竭患者預(yù)后時，要排除干擾因素，動態(tài)觀察數(shù)據(jù)的變化，同時與其他常用臨床參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以期能更準確地判斷慢性心力衰竭患者預(yù)后情況，指導(dǎo)患者治療。

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2016-04-26）

（本文編輯：楊麗）

浙江省“新苗人才計劃”項目（2015R423055），浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研資金項目（2015ZYC-A38）

310036 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院（金明、王漢斌）；杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科（楊棟、張邢煒）

張邢煒，E-mail：xwzhang@medmail.com.cn