浙江省702株淋病奈瑟菌的耐藥性分析

趙釗　　王巧剛　　沈雅婕　　孫哲偉　　葛玉梅

[摘要] 目的 檢測淋病奈瑟菌臨床分離株的耐藥性及了解其對常用抗生素的耐藥現(xiàn)狀，對該地區(qū)淋病的臨床用藥治療和控制有重要意義。 方法 收集2008～2016年浙江省人民醫(yī)院分離的淋病奈瑟菌702株，菌落革蘭染色鏡檢，并采用法國梅里埃VITEK 2-compact全自動細(xì)菌檢測分析系統(tǒng)及其配套的API-NH細(xì)菌鑒定卡進行鑒定。采用VCAT3培養(yǎng)基35℃含5.0% CO2條件下的K-B法進行藥敏檢測。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 702株淋病奈瑟菌對環(huán)丙沙星和四環(huán)素的耐藥性分別為91.7%和86.2%；其次是青霉素G和氨芐西林，耐藥率分別為82.7%和25.3%，對頭孢噻肟和頭孢曲松暫未出現(xiàn)耐藥。 結(jié)論 環(huán)丙沙星、四環(huán)素、青霉素G和氨芐西林等藥物因該地區(qū)的淋病奈瑟菌的耐藥性太高已不宜作為本地區(qū)治療淋病的一線藥物使用，頭孢噻肟和頭孢曲松等可作為首選藥物考慮，同時應(yīng)進一步加強對淋病奈瑟菌耐藥性的監(jiān)測及根據(jù)相關(guān)藥敏試驗合理選用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 淋病奈瑟菌；耐藥性；抗生素；菌落革蘭染色鏡檢；藥敏試驗

[中圖分類號] R446.5；R759.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0115-03

Analysis on the drug resistance of 702 strains of Neisseria gonorrhoeae in Zhejiang province

ZHAO Zhao1 WANG Qiaogang2 SHEN Yajie1 SUN Zhewei1 GE Yumei1

1.Clinical Medical Examination Center， Zhejiang Provincial Peoples Hospital， Peoples Hospital of Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014， China； 2.Examination Center， Dongyang Peoples Hospital in Zhejiang Province， Dongyang 322100， China

[Abstract] Objective To investigate the drug resistance of Neisseria gonorrhoeae（NG） clinical isolates and the drug resistance to common antibiotics， which is significant for the clinical medication treatment and control of the local gonorrhea. Methods 702 strains of NG isolated in Zhejiang Provincial Peoples Hospital from 2008 to 2016 were collected. Bacterial colonies were tested using gram staining microscopy and identified using VITEK 2-compact automated ID/AST instrument of Biomerieux， France and matching API-NH strip. Drug sensitivity test was taken using K-B method under the temperature of 35℃ containing 5% CO2 in the VCAT3 culture media. Statistical analysis was taken in SPSS13.0. Results The drug resistance of these 702 NG strains to ciprofloxacin and tetracycline was 91.7% and 86.2% respectively. Then was penicillin G and ampicillin， to which the drug resistance was 82.7% and 25.3%. There was no drug resistance showed to cefotaxime and ceftriaxone. Conclusion Ciprofloxacin， tetracycline， penicillin G and ampicillin are not proper to be used as the first-line drugs of local gonorrhea due to the high drug resistance of local NG. Cefotaxime and ceftriaxone could be considered as the preferred drugs. In the meantime， the surveillance of NG drug resistance should be further enhanced and the antibiotic drugs should be selected based on the related drug sensitivity test.

[Key words] Neisseria gonorrhoeae； Drug resistance； Antibiotics； Bacterial colony gram staining microscopy； Drug sensitivity test

淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）俗稱淋球菌，為革蘭陰性雙球菌，是人類常見性傳播疾病淋病的病原體。由淋病奈瑟菌感染引起的以人為唯一天然宿主的淋病是我國目前流行的發(fā)病率最高的性傳染病之一，也是我國《中華人民共和國傳染病防治法》[1]規(guī)定的重點防治的乙類傳染病，主要引起男性尿道炎、附睪炎、前列腺炎，女性尿道炎、陰道炎、子宮炎，以及新生兒的淋球菌結(jié)膜炎[2]。近年來，淋病發(fā)病率不斷上升，其病原體淋病奈瑟菌的耐藥性也日益增強。本文對2008年1月～2016年12月在我院分離到的702株淋病奈瑟菌的檢測及耐藥結(jié)果進行統(tǒng)計與分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源及分離鑒定

用無菌棉棒采取在我院就診的疑似淋病患者的白帶、膿液、尿道分泌物、尿拭子、分泌物等標(biāo)本并進行淋病奈瑟菌巧克力選擇平板（VCAT3，梅里埃生物制品有限公司）分離培養(yǎng)，35℃含5.0% CO2的恒溫培養(yǎng)箱孵育24 h后觀察其生長情況及菌落形態(tài)。挑取菌落進行革蘭染色鏡檢、氧化酶初篩并用VITEK 2-compact型法國梅里埃VITEK 2-compact全自動細(xì)菌檢測分析系統(tǒng)及其配套的API-NH細(xì)菌鑒定卡進行鑒定，2008年1月～2016年12月共收集淋病奈瑟菌702株。

1.2 藥敏試驗

采用K-B法、實驗方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)按照國內(nèi)臨床通用的美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI 2014）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[2]，在VCAT3培養(yǎng)基上均勻涂布0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)的菌液并貼上相應(yīng)藥敏紙片（Oxoid公司），35℃含5.0% CO2的恒溫培養(yǎng)箱孵育24 h后觀察其抑菌圈的有無及大小。試驗中采用梅里埃（上海）生物制品有限公司提供的淋病奈瑟菌ATCC43069為質(zhì)控菌株。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

使用WHONET5.6和SPSS17.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均已去除相同患者的重復(fù)標(biāo)本，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年度淋病奈瑟菌分離情況

2008～2016年浙江省人民醫(yī)院共分離到702株淋病奈瑟菌，其分離率呈逐年上升趨勢（圖1）。其中2008年57株，2009年57株，2010年56株，2011年39株，2012年63株，2013年89株，2014年90株，2015年109株，2016年142株。

2.2 淋病奈瑟菌在各臨床標(biāo)本分布及來源分布

702株淋病奈瑟菌中408株來自于宮頸標(biāo)本，占58.12%，居首位。其次是尿道標(biāo)本，269株占38.32%。膿液標(biāo)本20株和前列腺液標(biāo)本5株，分別占2.85%和0.71%。702株淋病奈瑟菌中248株分離自婦產(chǎn)科，85株分離自門診，193株分離自泌尿科，161株分離自皮膚科，1株分離自內(nèi)分泌科，14株分離自生殖科。

2.3 藥敏試驗結(jié)果

288株淋病奈瑟菌中，對環(huán)丙沙星和四環(huán)素的耐藥性分別為91.7%和86.2%；其次是青霉素G和氨芐西林，耐藥率分別為82.7%和25.3%；對頭孢噻肟和頭孢曲松暫未出現(xiàn)耐藥。

3 討論

淋病是由淋病奈瑟菌感染引起各種部位的炎癥，也是最常見的性傳播疾病之一，此病易并發(fā)前列腺炎、龜頭包皮炎、輸精管炎、精囊炎、淋菌性潰瘍、附睪炎和尿道狹窄等其他病癥，如不及時治療，病情進一步擴散時，還可損害生殖系統(tǒng)和全身其他器官，可引起泌尿生殖器的慢性炎癥，而導(dǎo)致不育或不孕，是影響全球的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[3]。通過分析年度分離情況可以發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)淋病奈瑟菌的分離率呈逐年上升趨勢，因此控制淋病的發(fā)生、蔓延非常重要，必須加強性知識教育，強化安全措施，并對高危人群定期檢查，以發(fā)現(xiàn)感染者和患者，消除隱匿的傳染源。

青霉素和四環(huán)素曾作為經(jīng)典藥物對淋病的預(yù)防和治療起到了關(guān)鍵作用，但是隨著該類藥物的廣泛使用，淋病奈瑟菌通過質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)青霉素酶進而水解青霉素，或者通過對染色體基因突變導(dǎo)致青霉素結(jié)合蛋白2（PBP2）結(jié)構(gòu)異常，與青霉素結(jié)合力下降而引起對該類藥物的廣泛耐藥。上世紀(jì)80年代以來，淋病奈瑟菌對青霉素類藥物就一直呈現(xiàn)高度耐藥。在2005年對西太平洋地區(qū)的淋病奈瑟菌監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，中國的淋病奈瑟菌對青霉素的耐藥率高達95.3%[3]，近年來報道的不同地區(qū)分離得到的淋病奈瑟菌對青霉素的耐藥性均在90%左右[4-5]。四環(huán)素抗性基因（tetM）也可以通過質(zhì)粒在不同細(xì)菌中傳遞從而引起廣泛耐藥。本次研究中發(fā)現(xiàn)本地區(qū)青霉素G和四環(huán)素的耐藥率分別為82.7%和86.2%，鑒于如此高的耐藥率，這兩類藥物不宜作為本地區(qū)淋病治療的首選藥物。

20世紀(jì)80年代末，鑒于高度耐受青霉素和四環(huán)素的淋病奈瑟菌的流行，世界衛(wèi)生組織曾推薦以環(huán)丙沙星為代表的氟喹諾酮類藥物等作為淋病治療的首選藥物，有著很好的抗菌活性。但隨著該藥的廣泛應(yīng)用，淋病奈瑟菌對喹諾酮類藥物的耐藥現(xiàn)象越來越廣泛[6-7]。淋病奈瑟菌主要通過染色體gyrA和parC基因突變導(dǎo)致DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ氨基酸改變來實現(xiàn)其對喹諾酮類藥物耐藥性。本次研究中發(fā)現(xiàn)本地區(qū)的環(huán)丙沙星耐藥率高達91.7%，提示環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類藥物在作為抗淋病奈瑟菌感染治療已完全失去意義。

目前，第三代頭孢菌素是治療淋病的推薦首選用藥。但近幾年來，許多國家和地區(qū)報道淋病奈瑟菌對其敏感性降低，甚至出現(xiàn)高度耐藥的菌株[8-9]。我國流行的淋病奈瑟菌絕大多數(shù)對頭孢曲松敏感，但是近年來國內(nèi)有地區(qū)報道淋病奈瑟菌對第三代頭孢菌素的耐藥率呈上升趨勢，敏感率下降[10]。而本研究未檢測出對頭孢曲松、頭孢噻肟等第三代頭孢菌素耐藥的菌株，與2014年浙江新昌地區(qū)淋病奈瑟菌對第三代頭孢菌素100%敏感的結(jié)果一致[11-16]。這可能與不同地區(qū)使用第三代頭孢菌素類藥物治療淋病的用量和頻率有較大的相關(guān)性[17-20]。從本研究來看，頭孢曲松和頭孢噻肟可以作為本地區(qū)治療淋病的一線藥物。但也應(yīng)加強對其的耐藥性監(jiān)測，及時掌握耐藥的趨勢。頭孢西丁作為第二代頭孢菌素，本研究中耐藥率為2.1%，略高于第三代頭孢菌素類藥物，小于專家共識的一線藥物耐藥率應(yīng)小于5%的篩選標(biāo)準(zhǔn)，因此頭孢西丁可以作為本地區(qū)治療淋病的備選藥物，但也應(yīng)加強對其的耐藥性監(jiān)測，及時掌握耐藥的趨勢。

由于抗菌藥物的廣泛使用，淋病奈瑟菌的耐藥性越來越嚴(yán)重，使淋病的治療也越來越困難。淋病奈瑟菌的耐藥性因時間和地區(qū)的變化而有所不同，所以持續(xù)監(jiān)測耐藥性，掌握淋病奈瑟菌的耐藥動態(tài)，對指導(dǎo)臨床用藥有重要意義。鼓勵臨床醫(yī)生重視病原菌檢驗的價值，與實驗室聯(lián)合做好淋病奈瑟菌的耐藥性監(jiān)測合理使用抗菌藥物減緩耐藥現(xiàn)象的上升，為患者減輕心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，淋病奈瑟菌耐藥率監(jiān)測對治療淋病有重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2018-03-29）