硬膜外麻醉和全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)心血管的影響

劉亮

[摘要] 目的 比較硬膜外麻醉和全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)心血管的影響。 方法 統(tǒng)計(jì)分析我院2015年4月～2017年4月收治的80例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)麻醉方法分為硬膜外麻醉組（n=40）和全身麻醉組（n=40），分析兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)、血漿E、NE濃度。 結(jié)果 T2時(shí)硬膜外麻醉組患者的HR顯著高于全身麻醉組（P<0.05），T3時(shí)的HR、MAP均顯著低于全身麻醉組（P<0.05）；T2時(shí)硬膜外麻醉組患者的血漿E濃度顯著高于全身麻醉組（P<0.05），T3時(shí)的血漿NE濃度顯著低于全身麻醉組（P<0.05）。 結(jié)論 硬膜外麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)心血管的影響較全麻小，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外麻醉；全麻；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；心血管

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）17-0109-03

Cardiovascular effects of epidural anesthesia and general anesthesia during laparoscopic cholecystectomy

LIU Liang

Department of Anesthesiology，People's Hospital of Tacheng in the Xinjiang Uygur Autonomous Region，Tacheng 834700，China

[Abstract] Objective To compare the cardiovascular effects of epidural anesthesia and general anesthesia during laparoscopic cholecystectomy. Methods The clinical data of 80 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy from April 2015 to April 2017 in our hospital were statistically analyzed. The patients were divided into epidural anesthesia group（n=40） and general anesthesia group（n=40） according to the anesthetic method. Hemodynamics， plasma E， and NE concentrations of two groups at different time points were analyzed. Results The HR of patients in epidural anesthesia group at T2 was significantly higher than that of general anesthesia group（P<0.05）. The HR and MAP in epidural anesthesia group at T3 were significantly lower than those of general anesthesia group（P<0.05）. Plasma E concentrations in epidural anesthesia group at T2 were significantly higher than those in the general anesthesia group（P<0.05）， and plasma NE concentrations at T3 were significantly lower than those in the general anesthesia group （P<0.05）. Conclusion The effect of epidural anesthesia on laparoscopic cholecystectomy is smaller than that of general anesthesia which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Epidural anesthesia；General anesthesia；Laparoscopic cholecystectomy；Cardiovascular

為了對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的心血管進(jìn)行有效保護(hù)，本研究統(tǒng)計(jì)分析了我院2015年4月～2017年4月收治的80例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，對(duì)硬膜外麻醉和全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)心血管的影響進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)分析我院2015年4月～2017年4月收治的80例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均具有正常的心電圖；排除標(biāo)準(zhǔn)：有內(nèi)分泌疾病者。依據(jù)不同麻醉方法分為兩組，即硬膜外麻醉組（n=40）和全身麻醉組（n=40）。硬膜外麻醉組患者中男23例，女17例，年齡34～71歲，平均（56.4±7.5）歲；體質(zhì)量42～73 kg，平均（67.2±10.2）kg。在美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)方面，21例為Ⅰ級(jí)，16例為Ⅱ級(jí)，3例為Ⅲ級(jí)。全身麻醉組患者中男21例，女19例，年齡35～71歲，平均（57.1±7.4）歲；體質(zhì)量43～73 kg，平均（67.8±10.6）kg。在ASA分級(jí)方面，22例為Ⅰ級(jí)，17例為Ⅱ級(jí)，1例為Ⅲ級(jí)。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

術(shù)前30 min給予兩組患者肌肉注射5 mg咪唑安定+0.5 mg阿托品，術(shù)中為患者輸注平衡液。然后對(duì)硬膜外麻醉組患者進(jìn)行硬膜外麻醉，硬膜外穿刺T9～T10椎間隙，向上置管3 cm，將3～5 mL 2%利多卡因注入，有麻醉平面出現(xiàn)后將5～20 mL比例為1∶1的2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液注入，同時(shí)給予患者靜脈注射0.5 mg/kg異丙酚，之后持續(xù)靜脈輸入，速度為3～6 mg/（kg·h），讓患者常規(guī)面罩吸氧，如果患者的脈搏血氧飽和度（SpO2）在95%以下，則為患者輔助呼吸；全身麻醉組患者接受全身麻醉，給予患者靜脈注射0.04 mg/kg力月西+（1.5～2.0）mg/kg異丙酚+0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨+4.0 μg/kg芬太尼對(duì)氣管插管進(jìn)行誘導(dǎo)，插管后將麻醉劑連接起來對(duì)呼吸進(jìn)行控制，采用CO2氣腹機(jī)，將腹內(nèi)壓維持在13～15 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉前（T1）、氣腹前10 min（T2）、腹內(nèi)壓達(dá)12 mmHg后10 min（T3）、放氣后5 min（T4）分別對(duì)兩組患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)定。同時(shí)，采集兩組患者的非輸液側(cè)4 mL靜脈血，運(yùn)用高效液相普-電化學(xué)對(duì)其血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）濃度進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)、血漿E、NE濃度等計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

硬膜外麻醉組患者T2時(shí)的HR顯著高于T1時(shí)（P<0.05），T3時(shí)的HR顯著低于T1時(shí)（P<0.05），但T1、T4時(shí)的HR之間的差異不顯著（P>0.05）；T3、T4時(shí)的MAP均顯著低于T1（P<0.05），但T1、T2時(shí)的MAP之間的差異不顯著（P>0.05）。全身麻醉組患者T2時(shí)的HR、MAP均低于T1時(shí)（P<0.05），T3時(shí)的HR、MAP均高于T1時(shí)（P<0.05），但T1、T4時(shí)的HR、MAP之間的差異均不顯著（P>0.05）。T1時(shí)兩組患者的HR、MAP之間的差異均不顯著（P>0.05），T2時(shí)硬膜外麻醉組患者的HR顯著高于全身麻醉組（P<0.05），T3時(shí)的HR、MAP均顯著低于全身麻醉組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血漿E、NE濃度變化情況比較

硬膜外麻醉組患者T2、T3、T4時(shí)的血漿E濃度均顯著高于T1時(shí)（P<0.05），但T1、T2、T3、T4時(shí)的血漿NE濃度之間的差異均不顯著（P>0.05）；全身麻醉組患者T3、T4時(shí)的血漿E濃度均顯著高于T1（P<0.05），但T1、T2時(shí)的血漿E濃度之間的差異不顯著（P>0.05），T3時(shí)的血漿NE濃度顯著高于T1（P<0.05），但T1、T2、T4時(shí)的血漿NE濃度之間的差異均不顯著（P>0.05）。T2時(shí)硬膜外麻醉組患者的血漿E濃度顯著高于全身麻醉組（P<0.05），T3時(shí)的血漿NE濃度顯著低于全身麻醉組（P<0.05）。見表3。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有較小的創(chuàng)傷，患者具有較小的痛苦、較快的恢復(fù)速度、較短的住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)的全身麻醉方法由于存在氣腹，因此會(huì)提升患者腹內(nèi)壓，對(duì)患者的呼吸與循環(huán)功能造成嚴(yán)重的不良影響[2]。雖然腹腔鏡下膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但是術(shù)中二氧化碳人工氣腹會(huì)影響患者的呼吸與循環(huán)功能[3]。氣腹會(huì)急劇提升患者腹內(nèi)壓，上移患者膈肌，限制患者運(yùn)動(dòng)，同時(shí)提升患者胸內(nèi)壓，降低患者肺順應(yīng)性。此外還會(huì)壓迫患者底部肺段，降低患者肺活量，減少患者功能殘氣量，增大患者肺泡死腔量[4-8]。硬膜外麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛效果、理想的肌松弛，在對(duì)麻醉平面進(jìn)行有效控制的情況下能夠?qū)φ５难醴謮海≒aO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行有效維持[9-12]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[13-15]，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉更能使患者術(shù)中保持平穩(wěn)的血壓，同時(shí)更能有效縮短患者的術(shù)后平均睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間，減少患者的不良反應(yīng)，具有較好的麻醉效果及較高的安全性。

本研究結(jié)果表明，硬膜外麻醉組患者T2時(shí)的HR顯著高于T1時(shí)（P<0.05），T3時(shí)的HR顯著低于T1時(shí)（P<0.05），但T1、T4時(shí)的HR之間的差異不顯著（P>0.05）；T3、T4時(shí)的MAP均顯著低于T1（P<0.05），但T1、T2時(shí)的MAP之間的差異不顯著（P>0.05）。全身麻醉組患者T2時(shí)的HR、MAP均顯著低于T1時(shí)（P<0.05），T3時(shí)的HR、MAP均顯著高于T1時(shí)（P<0.05），但T1、T4時(shí)的HR、MAP之間的差異均不顯著（P>0.05）。T1時(shí)兩組患者的HR、MAP之間的差異均不顯著（P>0.05），T2時(shí)硬膜外麻醉組患者的HR顯著高于全身麻醉組（P<0.05），T3時(shí)的HR、MAP均顯著低于全身麻醉組（P<0.05）。硬膜外麻醉組患者T2、T3、T4時(shí)的血漿E濃度均顯著高于T1時(shí)（P<0.05），但T1、T2、T3、T4時(shí)的血漿NE濃度之間的差異均不顯著（P>0.05）；全身麻醉組患者T3、T4時(shí)的血漿E濃度均顯著高于T1（P<0.05），但T1、T2時(shí)的血漿E濃度之間的差異不顯著（P>0.05），T3時(shí)的血漿NE濃度顯著高于T1（P<0.05），但T1、T2、T4時(shí)的血漿NE濃度之間的差異均不顯著（P>0.05）。T2時(shí)硬膜外麻醉組患者的血漿E濃度顯著高于全身麻醉組（P<0.05），T3時(shí)的血漿NE濃度顯著低于全身麻醉組（P<0.05），與上述研究[13-15]結(jié)果一致。

總之，硬膜外麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)心血管的影響較全麻小，值得在臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高洪強(qiáng)，李鋼，龔鼎銓，等.硬膜外麻醉下免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床對(duì)照研究[J].肝膽胰外科雜志，2015， 27（3）：193-196.

[2] 李華，徐建健，沈?qū)W慶，等.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閷?duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的循環(huán)影響對(duì)比觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（10）：1132-1133.

[3] 劉伯東.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激水平的影響[J].臨床與病理雜志，2016，36（9）：1369-1374.

[4] 甘清.全麻加硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉用于34例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿，2014，（8）：59.

[5] 鄭立，史朝輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年膽囊結(jié)石的圍術(shù)期應(yīng)激觀察及影響因素[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2016，22（18）：2796-2799.

[6] 朱曉琳.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，（3）：141-142.

[7] 薛官國(guó).基于快速康復(fù)理念下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的麻醉管理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（10）：117-119.

[8] 焦麗.閉環(huán)靶控下不同鎮(zhèn)靜麻醉深度對(duì)肌松藥用量的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（1）：67-69.

[9] Iwata M，Kuzumoto N，Akasaki Y，et al.The ultrasound-guided nerve blocks of abdominal wall contributed to anesthetic management of cholecystectomy in a patient with Becker muscular dystrophy without using muscle relaxants[J].JA Clin Rep，2017，3（1）：64.

[10] Sharma P，Gombar S，Ahuja V，et al. Sevoflurane sparing effect of dexmedetomidine in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy：A randomized controlled trial[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2017，33（4）：496-502.

[11] Kerwat D，Zargaran A，Bharamgoudar R，et al. Early laparoscopic cholecystectomy is more cost-effective than delayed laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis[J].Clinicoecon Outcomes Res，2018，10：119-125.

[12] Lau JW，Yang T，Toe KK，et al. Can robots accelerate the learning curve for surgical training？ An analysis of residents and medical students[J].Ann Acad Med Singapore，2018，47（1）：29-35.

[13] Jain S，Nazir N，Singh S，et al.A prospective randomised controlled study for evaluation of high-volume low-concentration intraperitoneal bupivacaine for post-laparoscopic cholecystectomy analgesia[J].Indian J Anaesth，2018，62（2）：109-114.

[14] Tafazal H，Spreadborough P，Zakai D， et al.Laparoscopic cholecystectomy：A prospective cohort study assessing the impact of grade of operating surgeon on operative time and 30-day morbidity[J].Ann R Coll Surg Engl，2018， 100（3）：178-184.

[15] Abdel Aal AK，Jones DP，Caraway J，et al.Percutaneous embolization of cystic duct stump leak following failed endoscopic management[J].Radiol Case Rep，2017，12（4）：786-789.

（收稿日期：2018-01-25）