商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展對策研究

周陽

【摘要】在國家公布的新醫(yī)改方案中，不僅僅是對于醫(yī)療體制改革作為了新的要求與規(guī)范，同時(shí)也是將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為我國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為對醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，研究其長遠(yuǎn)發(fā)展對社會(huì)穩(wěn)定有著重要的作用。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)健康保險(xiǎn) 發(fā)展

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為保險(xiǎn)行業(yè)中一項(xiàng)重要的組成，也正在得到越來越多民眾的認(rèn)可。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展相較于國外較為緩慢，看病貴已經(jīng)是我國極為普遍的民生問題，而現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)上，不管是小病還是重大疾病所能發(fā)揮的作用都有限，普通民眾在遭遇重大疾病的時(shí)候，往往會(huì)對其家庭產(chǎn)生極大的打擊，即使是小康家庭在面對重大疾病的時(shí)候，也面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。而商業(yè)健康保險(xiǎn)作為一種專門針對于健康狀況的保險(xiǎn)品種，能夠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所難以保障的部分，抵御民眾在健康問題上可能會(huì)遭受的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮其重要的作用。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的概念

商業(yè)健康保險(xiǎn)，在美國其定義被認(rèn)為是能夠從經(jīng)濟(jì)上對被保險(xiǎn)人提供一定程度上的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人在疾病期間或因意外事故期間所造成的收入損失做出補(bǔ)償，幫助被保險(xiǎn)人渡過工作能力喪失期間。而在德國，則是將商業(yè)健康保險(xiǎn)定義為被保險(xiǎn)人在遭遇疾病或意外事故中所造成的經(jīng)濟(jì)損失所作出的保險(xiǎn)補(bǔ)償。一般來說，德國將商業(yè)健康保險(xiǎn)分為了三個(gè)方面，一是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，二是住院津貼保險(xiǎn)，三是收入損失保險(xiǎn)。

在過去，我國對于商業(yè)健康保險(xiǎn)并沒有作出嚴(yán)格的定義上的區(qū)分，參照于德國與美國對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義與管理，可以認(rèn)為我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)是建立在以被保險(xiǎn)人為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇疾病與重大安全事故中所受到的傷害中所遭受的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。而商業(yè)健康保險(xiǎn)并不是一個(gè)單一的保險(xiǎn)品種，根據(jù)我國保監(jiān)會(huì)對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)包含四個(gè)方面，一是疾病保險(xiǎn)，二是醫(yī)療保險(xiǎn)，三是失能收入保險(xiǎn)，四是護(hù)理保險(xiǎn)。

疾病保險(xiǎn)是建立在當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同規(guī)定時(shí)間內(nèi)，遭遇保險(xiǎn)合同中規(guī)定的相關(guān)疾病的時(shí)候，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同中約定的相關(guān)責(zé)任，對被保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)品種。醫(yī)療保險(xiǎn)是建立在當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇疾病需要治療時(shí)候，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同上的約定，對被保險(xiǎn)人提供一定額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

失能收入保險(xiǎn)，是當(dāng)被保險(xiǎn)人因?yàn)樵馐芗膊』蛞馔馐鹿蕰r(shí)候，收入受到損失，保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同中的相關(guān)約定，對被保險(xiǎn)人提供一定額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

護(hù)理保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人因?yàn)榧s定的疾病或意外事故遭受到喪失生活自理能力，需要他人代為護(hù)理照顧的時(shí)候，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人進(jìn)行護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。

疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)從各個(gè)方面對商業(yè)健康保險(xiǎn)中的被保險(xiǎn)人提供了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，共同構(gòu)成了我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付體系。

二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重

我國保險(xiǎn)公司眾多，具有商業(yè)健康保險(xiǎn)功能的保險(xiǎn)產(chǎn)品更是數(shù)不勝數(shù)，其中以醫(yī)療保險(xiǎn)類別與疾病保險(xiǎn)類別最為常見，這些商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的名目眾多，根據(jù)不同的客戶要求，有著不同的保障范圍，在白費(fèi)上也有不小的差別，對于同一家保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，因?yàn)橥还緝?nèi)，為了追求利益的最大化，對于保險(xiǎn)產(chǎn)品的類別不會(huì)可以追求保險(xiǎn)產(chǎn)品多，而是追求更好的利潤，所以較小幾率會(huì)出現(xiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍過多重疊的保險(xiǎn)產(chǎn)品。但如果以整一個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)，特別是以商業(yè)健康保險(xiǎn)品種來看，行業(yè)內(nèi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象已經(jīng)非常嚴(yán)重。

（二）保險(xiǎn)公司的專業(yè)化經(jīng)營欠缺

保險(xiǎn)公司推出的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不少，但是實(shí)際上卻仍然存在著專業(yè)化經(jīng)營欠缺的問題。大部分的保險(xiǎn)公司是以壽險(xiǎn)為主要的保險(xiǎn)產(chǎn)品，而商業(yè)健康保險(xiǎn)作為一種和疾病、醫(yī)療緊密聯(lián)系的險(xiǎn)種，在風(fēng)險(xiǎn)控制、風(fēng)險(xiǎn)評估、治療費(fèi)用評估上都有需要一定的專業(yè)性才能夠保障作出正確的保險(xiǎn)理賠。其次，目前的保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)的人才搭建上也相對缺乏專業(yè)人才，商業(yè)健康保險(xiǎn)在核保中需要根據(jù)被保險(xiǎn)人的病情來做出準(zhǔn)確的核保，但是目前從事商業(yè)健康保險(xiǎn)的從業(yè)人員中并沒有太多具有醫(yī)學(xué)背景的人才，特別是銷售隊(duì)伍，保險(xiǎn)行業(yè)一直以來都較為依賴保險(xiǎn)代理人，但保險(xiǎn)代理人管理混亂，入職門檻低已經(jīng)是困擾保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的重要難題，大部分的保險(xiǎn)代理人沒有專業(yè)的核保能力，只為業(yè)績推廣產(chǎn)品，更有甚者對于不適用的客戶推薦高保費(fèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品，造成了客戶的投訴等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如此依賴保險(xiǎn)代理人也對商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展非常不利。

（三）醫(yī)療費(fèi)用控制較難

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為對醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，有著補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用的作用，作為獨(dú)立的第三方，保險(xiǎn)公司在對被保險(xiǎn)人進(jìn)行賠付的時(shí)候，卻往往存在著醫(yī)療費(fèi)用沒有得到合理使用的情況。由于有商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障，被保險(xiǎn)人在治療的時(shí)候往往并沒有意識去控制醫(yī)療成本，甚至于還會(huì)有意識地要求醫(yī)生開具原本并不需要在治療中使用的藥物與治療項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付上根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的相關(guān)票據(jù)進(jìn)行兌付，保險(xiǎn)公司難以對治療過程中的合理治療進(jìn)行監(jiān)督，對于醫(yī)院與醫(yī)生而言也沒有相關(guān)的義務(wù)對保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，致使商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付費(fèi)用產(chǎn)生了不要的支出，保險(xiǎn)公司遭受不必要的損失。

三、完善我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)建議

（一）積極豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品

目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)存在保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重的問題，這不僅僅會(huì)造成民眾對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)知錯(cuò)誤，讓民眾認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)多是華而不實(shí)，想要找到真正適合民眾需求的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品非常困難的認(rèn)知。作為保險(xiǎn)公司，應(yīng)當(dāng)首先要規(guī)范化自身在商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品上的研究開發(fā)，不能夠以市場上已有的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品為模范對象，避免某一家保險(xiǎn)公司推出新的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品便進(jìn)行模仿，而是應(yīng)當(dāng)根據(jù)目標(biāo)客戶人群的不同，根據(jù)其需求進(jìn)行開發(fā)研究，在產(chǎn)品的多樣性上下工夫。

例如，根據(jù)目前社會(huì)人口老齡化問題，開發(fā)針對于老年人長期護(hù)理的商業(yè)健康保險(xiǎn)，提供長期護(hù)理的保險(xiǎn)產(chǎn)品。當(dāng)前全國范圍內(nèi)都仍然屬于較少保險(xiǎn)公司接觸的領(lǐng)域，相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品較少，保險(xiǎn)公司應(yīng)帶抓住機(jī)遇，積極開發(fā)此類新產(chǎn)品，滿足老年人的保險(xiǎn)需求。

另外，對于一些具有特殊需求的人群，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同人群的需求，開發(fā)具有包含特殊項(xiàng)目的保險(xiǎn)產(chǎn)品，真正發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)上的作用。例如眼科用藥、牙科用藥上在醫(yī)療保險(xiǎn)中不能夠進(jìn)行報(bào)銷的，而保險(xiǎn)公司則能夠針對目前保險(xiǎn)范圍缺少的當(dāng)下，為客戶提供具有特色，涵蓋特殊項(xiàng)目的上商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司還應(yīng)該積極開發(fā)團(tuán)隊(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，允許通過醫(yī)保賬戶進(jìn)行購買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極與企業(yè)單位合作，推出團(tuán)隊(duì)健康保障的保險(xiǎn)產(chǎn)品，擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場。

（二）強(qiáng)化保險(xiǎn)公司的專業(yè)化經(jīng)營

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一種對疾病、治療與事故進(jìn)行賠付的險(xiǎn)種，目前保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營中，缺乏專業(yè)化經(jīng)營的理念，致使保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付上遇到不必要的賠付時(shí)有發(fā)生，因此保險(xiǎn)公司在完善商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展中應(yīng)當(dāng)要提高自身的專業(yè)化經(jīng)營的管理水平。

首先是要明確定位商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營理念，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為事關(guān)醫(yī)療疾病等的險(xiǎn)種，在經(jīng)營上不能夠與壽險(xiǎn)、產(chǎn)險(xiǎn)等險(xiǎn)種使用同一套的經(jīng)營理念，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要以醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充為經(jīng)營理念進(jìn)行對商業(yè)健康保險(xiǎn)的管理。在產(chǎn)品研發(fā)上要根據(jù)市場進(jìn)行細(xì)分，針對不同人群推出更有針對性的專業(yè)化商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用。其次是在專業(yè)人才的培養(yǎng)上，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)引進(jìn)具有醫(yī)學(xué)背景與保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)背景的人才，提升人員對于醫(yī)療保險(xiǎn)上的相關(guān)技術(shù)水平，建構(gòu)專業(yè)的承保、核保隊(duì)伍，保障商業(yè)健康保險(xiǎn)的順利開展。在核保和賠付上，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要擯棄已經(jīng)不再適用于現(xiàn)有商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展要求的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，提升精算部門的技術(shù)，建立數(shù)據(jù)分析手段，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)控，防止騙保事件發(fā)生。

（三）加強(qiáng)對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的推廣

想要真正發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)短板、完善醫(yī)療保障體系上所發(fā)揮的作用，就應(yīng)當(dāng)要積極地推廣商業(yè)健康保險(xiǎn)。這不僅僅需要保險(xiǎn)公司進(jìn)行推廣，政府也應(yīng)當(dāng)正確地認(rèn)識到商業(yè)健康保險(xiǎn)所發(fā)揮的重要作用，通過政府立法明確肯定商業(yè)健康保險(xiǎn)的邊界，引導(dǎo)民眾正確地認(rèn)知商業(yè)健康保險(xiǎn)。同時(shí)，政府要發(fā)揮好監(jiān)督作用，幫助完善保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)上的健康發(fā)展。

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