芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合血液灌流對尿毒癥合并心力衰竭患者心功能、活動(dòng)能力及生存質(zhì)量的影響*

陳 蕾，童曉鵬，黃 譚

1.西安市第四醫(yī)院內(nèi)科 (西安710004)，2.西藏民族大學(xué)(咸陽712082)3.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(西安 710038)

主題詞 心力衰竭/中西醫(yī)結(jié)合療法 @芪藶強(qiáng)心膠囊 生活質(zhì)量

慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥為心力衰竭，其中超過65%的尿毒癥患者存在心力衰竭，是CRF患者的主要死亡原因[1]。目前對于尿毒癥合并心力衰竭的患者常用的西醫(yī)治療手段，包括糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒、防治貧血、血液透析、腹膜透析、強(qiáng)心利尿、抗感染等，雖有一定療效但仍存在局限性，副反應(yīng)較多[2]。臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)中藥在延緩慢性腎衰病程進(jìn)展、改善臨床癥狀，保護(hù)殘腎功能、提高生命質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢，尤其是在CRF的早、中期階段，中醫(yī)中藥具有較好的臨床效果[3-4]，特別是以血液凈化為關(guān)鍵的中醫(yī)中藥治療方案對改善患者的心功能效果明顯。本文通過探討芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合血液灌流對尿毒癥合并心力衰竭患者心功能、活動(dòng)能力及生存質(zhì)量的影響，為臨床治療提供指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年4月至2017年4月我院收治的92例CRF尿毒癥期合并心力衰竭患者作為研究對象。聯(lián)合組：46例，男29例，女17例；平均年齡(52.4±10.8)歲；尿毒癥平均病程(3.5±0.9)年；心力衰竭平均病程(2.6±0.3)年，均予芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合血液灌流聯(lián)合治療。對照組：46例，男27例，女19例；平均年齡(53.1±9.6)歲；尿毒癥平均病程(3.4±1.1)年；心力衰竭平均病程(2.5±0.4)年，均予血液灌流治療，兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中心腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn),判定60例均為心腎陽虛證，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)主要有心慌氣短，胸悶，咳嗽，動(dòng)則加劇，食少，下肢及顏面部浮腫，尿少，乏力，舌質(zhì)紫黯，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn): 所有患者均由臨床診斷為尿毒癥合并心力衰竭，且心力衰竭均為慢性腎衰竭誘發(fā)；NYHA分級均為Ⅳ級；穩(wěn)定透析時(shí)間≥6個(gè)月，且無血液灌流禁忌癥；排除由先天性心臟病、缺血性心臟病等急、慢性心臟疾病誘發(fā)的心力衰竭；排除癌癥、精神??；所有患者及家屬同意均簽署知情同意書。

2 治療方法 對照組：予以血液灌流聯(lián)合血液透析治療，具體治療方法如下?；A(chǔ)治療，對入選患者予以調(diào)節(jié)血脂、降血壓、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、補(bǔ)液、保肝護(hù)胃、防治貧血等基礎(chǔ)治療，同時(shí)對出現(xiàn)急性心力衰竭患者予以靜脈注射0.2～0.3 mg的乙酰毛花苷丙注射液治療處理。血液透析治療，所有患者均選用梁聚砜膜透析器F6進(jìn)行血透治療(超濾系數(shù)：5 ml/mmHg每小時(shí)，透析面積：1.3 m×1.3 m)4 h/次，3次/周。血液灌流治療，在血液透析治療2 h后予以血液灌流治療，將通過預(yù)沖液灌流的血液灌流器(HA130型，比表面積：1 000～1 500 m2/g，容量：65 ml)進(jìn)行充分排氣后，與透析器通過連接管相連，然后同時(shí)進(jìn)行2 h的血液灌流治療和血液透析治療(透析液流量：500 ml/min，血液流量：200～250 ml/min，模式：雙極反滲水)，治療過程中予以肝素抗凝，持續(xù)治療3個(gè)月，治療首月為1次/周，后2個(gè)月每兩周依次累加1次治療。研究組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療。芪藶強(qiáng)心膠囊(國藥準(zhǔn)字Z20040141)：口服，4粒/次，3次/d，療程為3個(gè)月。方中主要含有黃芪、附子、人參、丹參、葶藶子、紅花、陳皮、澤瀉、香加皮、玉竹和桂枝等。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效：顯效(癥狀完全消失，Lee氏心衰評分降低≥75%NYHAⅡ級以上，)；有效(癥狀基本消失，Lee氏心衰評分降低50%～75%，NYHAⅠ級以上)；無效(癥狀無好轉(zhuǎn)，NYHA分級和Lee氏心衰評分無好轉(zhuǎn))?？傆行?(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。心功能：心率(Heart rate, HR)；左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LEVF)、每搏量(Stroke volume, SV)更高，左心室收縮末期容積(Left ventricular end-systolic volume，LVESV)。活動(dòng)功能：6 min步行實(shí)驗(yàn)(Six-minutes walk test，6MWT)。生活質(zhì)量：明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評價(jià)表，分為體力、情緒、社會(huì)限制和癥狀4個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越低，則生活質(zhì)量越高。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組的治療總有效率為93.48%，明顯高于對照組的69.57%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2 兩組治療前后心功能變化 治療前，兩組心臟彩超各項(xiàng)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的LEVF、SV較治療前顯著上升，LVESV及HR較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

3 兩組治療前后活動(dòng)功能和生存質(zhì)量比較 治療前，兩組生活質(zhì)量評分和6MWT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的情緒、癥狀、體力限制及社會(huì)限制評分均遠(yuǎn)低于治療前，而6MWT步行距離更遠(yuǎn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組各項(xiàng)評分的改善情況遠(yuǎn)優(yōu)于對照組(P<0.001)。見表3。

表2 兩組治療前后心臟彩超參數(shù)變化

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分和6MWT比較

討 論

根據(jù)腎功能的損害程度，CRF可分為腎貯備功能下降期、氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。而尿毒癥期作為腎衰的晚期，其臨床表現(xiàn)和血生化異常十分突出[7]，心血管疾病(尿毒癥性心肌炎、心力衰竭)、血液系統(tǒng)疾病(腎性貧血)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病(失眠、不寧腿綜合征)、腎性營養(yǎng)不良等并發(fā)癥十分常見。由于高血壓、炎癥及高血脂等危險(xiǎn)因素的存在，尿毒癥毒素對心肌功能產(chǎn)生抑制作用，腎性高血壓及鈣磷代謝紊亂等臨床癥狀的存在則會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，心肌損害加劇，由長期透析造成的腎性營養(yǎng)不良、貧血等也會(huì)造成心肌損害，使心功能減退等[8-9]，導(dǎo)致尿毒癥患者普遍存在心臟疾病。而由于腎性心力衰竭具有對大多數(shù)利尿劑反應(yīng)較差、對洋地黃的制劑不敏感且長期使用以蓄積中毒等特殊性[10]。

尿毒癥患者殘存的腎單位不能充分排泄廢物、降解某些內(nèi)分泌激素，導(dǎo)致物質(zhì)體內(nèi)蓄積成為毒性物質(zhì)，包括小分子含氮物質(zhì)如肌酐、甲基胍、尿素等、中分子毒性物質(zhì)、大分子毒性物質(zhì)，是引起尿毒癥癥狀的主要原因之一。血液透析治療是目前臨床首選的尿毒癥治療方式，主要通過彌散、對流、吸附及超濾作用來清除患者體內(nèi)的小分子毒性物質(zhì)[11]，但無法有效清除分子量較大的毒性物質(zhì)，而血液灌流通過較強(qiáng)吸附作用能有效清除脂溶性較高的分子量較大的毒性物質(zhì)[12]，但作用較為單一，無法改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，兩種方式聯(lián)合治療能發(fā)揮維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、有效清除各種毒性物質(zhì)的雙重作用。本研究結(jié)果顯示，對尿毒癥合并心衰患者采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療后，其心功能、活動(dòng)能力及生存治療較治療前均有明顯改善(P<0.01)。裴建玉等[13]的研究也表明，血液灌流聯(lián)合血液透析治療相比單純的血液透析治療，能有效清除尿毒癥患者的甲狀旁激素、尿素氮、肌酐等毒性物質(zhì)，改善不良癥狀，臨床療效顯著，與本研究結(jié)果相一致。

心力衰竭可歸屬于中醫(yī)范疇的“喘證”、“怔忡”“心悸”“心痹”“水腫”等，心衰病為其統(tǒng)一命名。其主要是由于外邪入侵、飲食偏嗜、年老體衰等因素導(dǎo)致心氣衰弱、氣不行血、血不利則為水、淤水互結(jié)、損及心陰陽，氣血衰敗，最終發(fā)病。氣虛血淤是基本病機(jī)，痰飲水停是最終產(chǎn)物[14]。芪藶強(qiáng)心膠囊是一種中成藥制劑，由黃芪、人參、附子、玉竹、桂枝、紅花、丹參、葶藶子、澤瀉、香加皮、陳皮十一味中藥組成，具有益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫的功效[15]。馬柳一等[16]研究顯示芪藶強(qiáng)心膠囊能增加大鼠心輸出量、心肌收縮力、腎血流量，有效降低心室壁厚度和心臟指數(shù)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。本研究結(jié)果也表明，在血液灌流和血液透析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用芪藶強(qiáng)心膠囊的患者，其臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且治療后患者心功能、活動(dòng)能力的改善情況明顯更好，生存質(zhì)量更高。提示芪藶強(qiáng)心膠囊對心力衰竭患者心功能的改善效果具有更大的優(yōu)勢。這可能與芪藶強(qiáng)心膠囊的成分有關(guān)，該藥物中的君藥黃芪、附子具有益氣溫陽的功效，其中藥理學(xué)研究表明黃芪的正性肌力作用，能夠降低血管緊張素II和醛固酮水平，改善左室射血功能，促進(jìn)平滑肌的調(diào)節(jié)，對血壓有良好的調(diào)節(jié)作用；而臣藥丹參、人參、葶藶子能活血補(bǔ)氣泄肺，在藥理學(xué)研究中附子、人參對BNP的降低作用極為顯著，能有效阻滯心肌重構(gòu)，丹參對減少心肌氧耗也有明顯效果，佐藥澤瀉、紅花消腫祛瘀，玉竹、香加皮、陳皮有養(yǎng)陰強(qiáng)心健脾之功，諸藥合用，能從多個(gè)方面治療心力衰竭，有效防治并發(fā)癥，改善預(yù)后。在血液灌流和血液透析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用芪藶強(qiáng)心膠囊能提高尿毒癥合并心力衰竭患者的生存質(zhì)量。