腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病伴腎功能減退療效研究*

李海劍，劉 慧，陶雅非

河南省南陽市中心醫(yī)院(南陽473009)

主題詞 腎病/中西醫(yī)結(jié)合療法 @腎衰寧膠囊 糖皮質(zhì)激素

目前，IgA腎病是臨床上最常見的慢性腎小球疾病之一，約占中國原發(fā)性腎小球腎炎的40%以上，患者以40歲以下中青年為主[1-2]。臨床上認為IgA腎病起病及進展過程較為緩慢，預后較好，但仍有部分患者確診時即合并腎功能損傷，并最終發(fā)展為終末期腎臟疾病，嚴重威脅患者的生命健康安全，因此伴有腎功能減退的IgA患者治療是臨床上亟待解決的問題[3]。中醫(yī)理論認為，IgA腎病屬于血癥、尿血、水腫及虛勞的范疇，血尿為該疾病主要特征，急性發(fā)作期多為風熱犯肺，或火熱熾盛，或濕熱內(nèi)阻，導致絡傷血溢，以邪實為主；慢性持續(xù)階段多因脾腎虧虛，或陰虛火旺，失于統(tǒng)攝封藏，精微血液外溢。病因則主要是外邪入侵、飲食不調(diào)、勞損過度等因素導致邪熱入內(nèi)，迫血妄行、陰虛火旺灼傷經(jīng)絡、脾失統(tǒng)攝血溢外脈、腎失封藏，精微下泄。主要表現(xiàn)為氣不攝血、瘀血阻絡、風熱擾絡、下焦?jié)駸?。本病病位在腎，與肺、脾關系密切。為本虛標實之證，肺脾腎虧虛為本，其中氣虛最為關鍵；風、濕、熱、瘀為標，其中濕熱與瘀血是最重要的病理產(chǎn)物，主要病機為熱傷脈絡及脾腎虛弱，虛實錯綜復發(fā)，故治療應以補腎活血為主[4]。目前，國內(nèi)外關于中醫(yī)藥治療IgA腎病的報道較多，補腎藥物能調(diào)節(jié)機體的免疫能力，清除多余抗原；活血化瘀藥物能夠改善毛細血管通透性，促進受損組織細胞的增生，因此不論證型，IgA腎病患者的中醫(yī)治療應以補腎活血貫穿始終[5]。根據(jù)上述理論，腎衰寧膠囊具有益氣健脾及活血化瘀的功效，在IgA腎病治療中具有一定的治療價值。本次研究旨在觀察腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病伴腎功能減退患者的療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月期間我院收治的110例IgA腎病患者作為研究對象，將所有患者隨機分為兩組。對照組：55例，其中男性30例，女性25例；患者年齡21～45歲，平均(34.1±8.5)歲；病程1～3年，平均(1.7±0.7)年；eGFR 41-79 ml/(min×1.73m2)，平均(66.31±5.97)ml/(min×1.73 m2)。觀察組：55例，其中男性31例，女性24例；患者年齡21～47歲，平均(35.1±8.2)歲；病程1～3年，平均(1.7±0.8)年；eGFR 41～78 ml/(min×1.73m2)，平均(66.12±6.05)ml/(min×1.73m2)，兩組患者性別、年齡、病程及腎小球濾過率的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

所有患者均符合以下標準：所有患者均經(jīng)過腎臟穿刺活檢，確診為原發(fā)性IgA腎??；患者伴有輕中度腎功能損傷，腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)30～90 ml/(min×1.73m2)[6]；患者尿蛋白定量≥1.0g/24 h。對所有患者進行中醫(yī)學辨證：患者主要癥狀為腰脊酸痛、疲倦乏力或浮腫、納少或腹脹，次癥為大便溏、尿頻或夜尿多、舌質(zhì)淡紅、有齒痕、苔薄白、脈細等，符合脾腎氣虛證；所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意協(xié)議，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，符合醫(yī)學倫理學原則。排除標準：近3個月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物及免疫抑制劑使用史的患者；繼發(fā)性IgA腎病及其他病理類型腎小球疾病的患者；合并有嚴重感染、外傷、良惡性腫瘤、心肺功能異常及糖尿病等內(nèi)分泌代謝疾病的患者；合并有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能配合研究的患者。

2 治療方法 患者接受常規(guī)治療，包括降壓(藥物為血管緊張素II受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)及抗凝治療，同時接受限鹽及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。對照組在上述治療的基礎上聯(lián)合應用醋酸潑尼松片(國藥準字H33021207),起始劑量為0.5 mg/(kg·d)，8周后逐漸減量至維持劑量0.05～0.08 mg/kg/d。觀察組在上述治療的基礎上聯(lián)合口服腎衰寧膠囊(成分：丹參、大黃、太子參、黃連、牛膝、制半夏、紅花、茯苓、陳皮、甘草，國藥準字Z53021547)，每次4粒，3次/d。治療持續(xù)6個月

3 療效評價標準 所有患者治療前及治療6個月均進行血生化檢查，采用日立全自動血生化檢查儀，記錄患者空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC) 、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血尿酸(Scr)、血尿素氮(BUN)及血尿酸(UA)水平，計算eGFR?；颊哂陟o息狀態(tài)下由專人測量右臂血壓，記錄患者的收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。比較兩組患者治療的臨床療效，評價標準參照包紅梅等[7]的研究：顯效為患者血肌酐、尿素氮水平保持穩(wěn)定，eGFR無明顯下降(波動幅度≤15%)，尿蛋白定量<0.3g/24h；有效為患者血肌酐、尿素氮及eGFR基本保持穩(wěn)定(波動幅度≤15%)，尿蛋白定量≥0.3g/24，但較治療前明顯降低(降幅≥50%)；無效為血肌酐及尿素氮較基線升高15%，eGFR較基線下降15%以上，尿蛋白定量較治療前無明顯變化。有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100.00%。比較兩組患者治療期間不良反應的發(fā)生率，常見不良反應包括血糖升高(空腹血糖≥7 mmol/L)、肝功能受損(ALT和/或AST超過參考值上限1.5倍)、脂代謝異常(LDL-C>4.1 mmol/L，TC>6.2 mmol/L，TG>2.3 mmol/L，滿足以上任意一條及尿酸升高(血尿酸>420 μmol/L)。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后血壓及血生化指標變化 與治療前相比，兩組患者治療后SBP、DBP、血糖、TG、TC、HDL-C及LDL-C無明顯變化，不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2 兩組患者治療前后腎功能及尿蛋白變化 與治療前相比，兩組患者治療后24h尿蛋白明顯降低(P<0.05)，治療后的組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組eGFR、血肌酐及血尿素氮較治療前無明顯變化，觀察組eGFR較治療前上升(P<0.05)，治療后觀察組的eGFR水平明顯高于對照組，兩組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后血壓及血生化檢查結(jié)果比較

表2 兩組患者治療前后腎功能及尿蛋白變化

3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的治療有效率高于對照組，兩組患者的差異具有統(tǒng)計學意義(Z=4.978，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 在治療過程中對兩組患者的不良反應進行觀察，結(jié)果顯示。觀察組1例(1.82%)患者血糖升高，肝功能受損患者1例(1.82%)，脂代謝異常1例(1.82%)，不良反應發(fā)生率5.45%(3/55)。對照組1例(1.82%)患者發(fā)生肝功能受損，脂代謝異常1例(1.82%)，不良反應發(fā)生率3.64%(2/55)，兩組患者不良反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球腎病之一，是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球病。病變類型包括局灶節(jié)段性病變、毛細血管內(nèi)增生性病變、系膜增生性病變、新月體病變及硬化性病變等。其臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可以出現(xiàn)嚴重高血壓或者腎功能不全。西醫(yī)認為腎功能異常、高血壓、持續(xù)性蛋白尿、高尿酸血癥及腎臟病理類型等因素是IgA腎病患者腎功能衰竭的主要危險因素，早期腎功能減退提示患者預后不良[8]。目前，IgA腎病的治療主要以激素、激素聯(lián)合細胞毒性藥物及激素聯(lián)合他克莫司等為主，經(jīng)過治療，患者尿蛋白明顯好轉(zhuǎn)，但腎小球濾過率較基線無明顯改善，且聯(lián)合細胞毒性藥物及他克莫司均能增加患者血糖或血壓升高的風險，西醫(yī)藥物在IgA腎病治療中存在局限性[9]。

IgA腎病為本虛標實之證，本虛為脾腎虧虛，標為濕邪、熱邪?；颊呒毙云跒槎拘梆鰷枞?jīng)絡，慢性期以氣陰兩虛、氣滯血瘀，腎絡阻止為病理基礎。“熱”“虛”“瘀”等病理產(chǎn)物互為因果，導致疾病反復及病情遷移不愈。中醫(yī)理論認為IgA腎病病在下焦，累及腎及膀胱，并波及肝、脾、肺、心、胃等臟器，熱傷脈絡及脾腎不固導致患者出現(xiàn)一系列癥狀，故治療以“益氣養(yǎng)陰、活血通絡”為根本，輔以清熱涼血、利濕止血、健脾益腎及固本微精以改善療效[10-11]。梁貽俊[12]認為IgA腎病治療應以主張補、升、固、清為主，補腎是治療的根本，提升腎臟及脾臟之氣使水谷精氣無法下沉，固本使精氣不外泄，補腎藥物能調(diào)節(jié)機體的免疫能力，清除多余抗原；活血化瘀藥物能夠改善毛細血管通透性，促進受損組織細胞的增生，因此不論證型，IgA腎病患者的中醫(yī)治療應以補腎活血貫穿始終。但部分專家持有不同意見，馬紅珍[13]認為單純中草藥治療難以祛除腎絡中的風邪，需配合激素治療有利于祛邪外出，故IgA腎病的治療有賴于中西醫(yī)結(jié)合。本次研究選擇脾腎氣虛型IgA患者作為研究對象，觀察腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病伴腎功能減退患者的療效。與治療前相比，觀察組患者治療后尿蛋白水平明顯降低，腎小球濾過率好轉(zhuǎn)，觀察組患者治療后尿蛋白水平明顯低于對照組，腎小球濾過率高于對照組。對兩組患者治療效果進行評價，研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療效果優(yōu)于對照組。對這一結(jié)果進行分析：腎衰寧膠囊主要成分包括丹參、大黃、太子參、黃連、牛膝、半夏(制)、紅花、茯苓、陳皮及甘草，具有活血化瘀、益氣健脾、泄?jié)嵬ǜ墓π?，主要用于治療脾失運化、瘀濁阻滯經(jīng)絡、升降運化失調(diào)導致的小便不利、腰痛疲倦、面色暗黃、食欲不振、惡心嘔吐及多種原因?qū)е碌穆阅I功能不全等疾病。方中丹參活血化瘀、清心除煩，大黃涼血解毒、瀉腹通便，太子參益氣健脾、生津潤肺，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，牛膝補肝腎、強筋骨、利尿通淋，用于治療水腫、頭暈、頭痛等病癥，半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，紅花消腫止痛、通經(jīng)活血，茯苓健脾寧心、利水滲濕，陳皮開胃理氣，甘草補脾益氣、調(diào)理藥性[14-15]。既往研究發(fā)現(xiàn)，相比于單純西藥治療，聯(lián)合化瘀通絡藥物的中西醫(yī)結(jié)合治療有利于改善患者生活質(zhì)量、延緩腎衰進展[16]。上述藥物共同配伍具有益氣補腎，逐瘀通經(jīng)的作用，在IgA腎病治療中具有良好的效果。既往研究中，腎衰寧膠囊主要用于治療多種原因?qū)е碌穆阅I功能不全，該藥物能有效降低患者血肌酐及尿素氮水平，但在IgA腎病治療中的報道較少[17-18]。本次研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致，腎衰寧能有效改善IgA腎病患者的腎功能。且與對照組相比，觀察組患者不良反應發(fā)生率無明顯增加，說明腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病的安全性較為可靠。

綜上所述，腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能改善IgA腎病伴腎功能減退患者的蛋白尿及腎功能，具有良好的治療效果。