張榮芹, 魏品康
1.上海第六人民醫(yī)院南院(上海 201400),2.上海長征醫(yī)院(上海 200003)
主題詞 肺腫瘤/中西醫(yī)結合療法 @益氣除痰方 療效比較研究
肺癌是一種常見的肺部惡性腫瘤,發(fā)病及病死率較高,且呈逐年上升,預后較差,成為目前嚴重威脅人類健康的疾病[1]。美國有數(shù)據(jù)顯示,在各種癌癥中,肺癌死亡率位居首位,與性別差異并不存在一定聯(lián)系[2]。該病主要分為無特定組織類型的肺癌、非小細胞肺癌、小細胞肺癌,具有侵襲性生長、早期擴散,且早期缺乏典型癥狀的不利特點,約超70%的患者確診時病灶已轉移,不宜手術,失去最佳的手術時機[3]。而非手術療法則成為了其主要治療方式,如放化療,免疫、內(nèi)分泌療法,常用的如順鉑化療方案,但毒副反應多,對于較多患者普遍難以接受[4]。所以尋找新的有效治療方法是亟待解決的問題。有研究表明中醫(yī)藥在治療肺癌方面有獨特效果[5]。祖國中醫(yī)學認為肺癌病位在肺,且和脾腎關系密切;本虛標實,肺脾虛為主,痰瘀為標,久病及腎。Akt激酶是一種絲/蘇氨酸蛋白激酶,參與細胞信號轉導,涉及腫瘤發(fā)生、轉移過程調(diào)控。有學者認為,Akt基因異常激活發(fā)生在腫瘤期,是腫瘤預后的指標之一,對化療耐藥也存在影響[6]。目前,多數(shù)學者認識到Akt/FoxO信號通路在細胞生長發(fā)育中起重要作用,與腫瘤細胞的發(fā)生發(fā)展轉移過程息息相關[7-8]。在Akt/FoxO信號傳導中,無論哪一個出現(xiàn)異常,均可導致該信號通路紊亂,發(fā)生腫瘤。有研究顯示,大部分肺癌患者普遍存在Akt/FoxO信號的異常[9]。因此探討該信號通路成為肺癌預防和治療的難點。有研究顯示自擬益氣除痰方聯(lián)合化療可抑制肺癌生長、提高生存質(zhì)量、延長生存期[10]。但其具體通路研究較少。本研究旨在探討自擬益氣除痰方聯(lián)合順鉑對肺癌患者的作用,并分析其對Akt/FoxO信號通路的影響,為臨床提供一定參考價值。
1 一般資料 選擇我院2015年1月至2017年6月住院部收治的100例肺癌患者進行回顧性分析,按照治療方式不同分為對照組與觀察組。對照組:50例,年齡平均(36.38±5.34)歲,病程平均(1.78± 0.51)年,卡氏評分平均(68.54±6.29)分,肺鱗癌23例,肺腺癌14例,小細胞肺癌13例;TNM分期中ⅢA期8例,ⅢB期20例,Ⅳ期22例;大學及以上學歷9例,高中18例,初中13例,小學8例,文盲2例。觀察組:50例,平均年齡(38.12±5.29)歲,平均病程(1.82±0.43)年,卡氏評分平均(67.93±6.53)分;肺鱗癌22例,肺腺癌16例,小細胞肺癌12例;TNM分期中ⅢA期9例,ⅢB期17例,Ⅳ期24例;大學及以上學歷10例,高中17例,初中12例,小學7例,文盲4例。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
納入標準:根據(jù)《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[11]標準診斷,所有患者并經(jīng) X 胸片、CT及病理確診;非妊娠期或者哺乳期;預計生存期6個月以上;首次治療;合并手術治療相關禁忌證;內(nèi)分泌及凝血功能正常;資料完整;神志清楚,具有良好依從性。排除標準:心肝腎等重要臟器功能不全,且有全身系統(tǒng)性疾病者;大量心包或胸腔積液者;過敏體質(zhì)者;妊娠期或哺乳期婦女;近期有大手術史或外傷史;其他惡性腫瘤者;近期使用其他抗腫瘤藥物;嚴重精神疾病者;未能嚴格遵醫(yī)囑者;參加其他試驗而影響結果者。
2 治療方法 患者完善相關檢查,如血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、傳染病等。醫(yī)生需和患者及其家屬進行溝通,告知使用順鉑的相關過程、并發(fā)癥及應對措施,并進行心理疏導,緩解緊張心理。患者及家屬均簽署知情同意書。第1天,對照組予順鉑注射液(國藥準字:H20150226)75 mg/m2,2 h靜滴。21 d為1個化療周期,治療3個周期。觀察組在對照組基礎上聯(lián)用自擬益氣除痰方:黨參、葶藶子、茯苓、法半夏、澤瀉各20 g,生姜、大棗各15 g,炒白術30 g,薏苡仁40 g,炙甘草6 g,若患者體形肥胖、胸悶、痰多、容易困倦、身重、舌體胖大、舌苔白膩,為氣虛痰濕型,擬加用茯苓30 g,半夏15 g,白術、栝蔞各20 g,陳皮10 g,黃芪25 g,炙甘草6 g。若患者手足心熱、心中煩熱、思冷飲,為陰虛內(nèi)熱型,擬加金銀花、野菊花、麥冬、蒲公英各25 g,沙參30 g,蛇舌草、天花粉各20 g,甘草8 g,半枝蓮 35 g。若患者乏力、氣短、自汗,口干舌燥,五心煩熱,大便秘結,舌紅暗,舌邊有齒痕,苔白少津,脈細弱,為氣陰兩虛型,擬加白術、桑葚子、生黃芪、淮山藥、黨參、五味子各20 g,麥冬25 g,太子參35 g,茯苓30 g。若患者抑郁、疲憊、乏力、唇舌青紫、皮膚暗黃或瘀斑,為氣滯血瘀型,擬加延胡索、生桃仁、香附各20 g,蜈蚣4條,川芎、莪術各10 g,牡丹皮、姜黃各20 g,枳殼、柴胡各15 g,全蝎6g(由本醫(yī)院制劑室提供,批號:20140102),200 ml/次,2次/d。兩組患者均連續(xù)治療3個周期。該方為基礎方,其他隨脈證加減。
3 療效評價標準 臨床癥狀參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]分級計分法。0分:無癥狀,1分:輕度癥狀,2分:中度癥狀,3分:重度癥狀 。療效指數(shù)減少超過70%為顯效;療效指數(shù)減少超過30%為有效;療效指數(shù)減少低于30%為無效。腫瘤客觀療效:參考實體瘤RECIST標準[11]:完全(CR)及部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進展(PD),總有效率(RR)為CR加上PR;控制率(DCR)為CR加上PR加上SD。生存質(zhì)量參考Spitzer指數(shù):包括健康、勞動能力、日常生活、精神狀況及親人照顧5個方面,共計0~10分,分數(shù)越高,表明生存質(zhì)量越好。血清檢測:清晨空腹采集6 ml血液,并離心處理,取血清置于-20℃保存待測,測前于5℃及4000 r/min進行離心5 min,取上清測定,ELISA法檢測患者Akt、Fox4表達。
4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
1 兩組患者臨床癥狀療效比較 觀察組臨床癥狀改善總有效率88%,顯著高于對照組總有效率64%(P<0.05),見表1。
2 兩組患者腫瘤客觀療效比較 觀察組CR、PR、SD、PD、RR、DCR均顯著高于對照組各項值(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者腫瘤客觀療效比較[例(%)]
3 兩組血清Akt、Fox4水平比較 治療前,兩組血清Akt、FoxO4水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05);治療后,兩組Akt水平均較前顯著降低(P<0.05),且觀察組顯著降低于對照組(P<0.05),兩組Fox4水平均較前顯著提高(P<0.05),且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組血清Akt、FoxO4水平比較
4 兩組患者生存質(zhì)量比較 治療前兩組患者生存質(zhì)量各指數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05);治療后,兩組患者生存質(zhì)量各指數(shù)均顯著高于治療前(P<0.05),兩組比較,觀察組生存質(zhì)量各指數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者生存質(zhì)量比較(分)
腫瘤的發(fā)生及發(fā)展是多因素、多步驟的過程。其中包括失活抑癌基因,激活致癌基因,生成腫瘤血管的過程[13]。近年來,實體腫瘤、血液惡性疾病發(fā)展成為威脅人類健康的殺手。特別是肺癌的惡性程度較高,且根治性手術切除率較低,隨著人們生活及飲食習慣的改變,環(huán)境的污染,該病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢,已成為全球腫瘤死亡的首要原因[14]。手術治療是治療肺癌的首選方法,但由于肺癌患者在早期階段往往沒有明顯的特異性表現(xiàn),以及簡便可靠的診斷方法的缺失,促使肺癌在被確診時已處于疾病晚期,主要治療有化學藥物、放射治療、生物制劑靶向治療,有一定療效,但耐受性差、不良反應大、易復發(fā)。因此,積極探索肺癌發(fā)展機制,找到一種能夠早期診斷、減少復發(fā),提高患者生活質(zhì)量,延長患者生存期、優(yōu)于目前標準的放化療治療模式,具有現(xiàn)實意義。
研究認為AKT激酶在很多腫瘤細胞中超活化,AKT激酶增強,抑制細胞凋亡,表明AKT激酶擴增與腫瘤細胞AKT活性密切相關[15]。研究發(fā)現(xiàn)AKT激酶活化加快癌癥的發(fā)生發(fā)展,還會阻礙放化療的治療作用,是癌癥預后不良重要參考指標[16]。由此推測,AKT激酶是治療癌癥的有效靶點,使用AKT激酶抑制劑將減少凋亡閾值,優(yōu)先殺死癌細胞。FOXO4是一種腫瘤 抑制因子,屬于FOXO 轉錄因子家族成員,研究發(fā)現(xiàn) FOXO4能夠下調(diào)HIF1α蛋白表達,抑制腫瘤血管生成和細胞增殖[17]。有學者發(fā)現(xiàn),在肺癌細胞中FOXO4水平較正常下調(diào),下調(diào)靶基因FOXO4水平,可以有效介導癌細胞增殖、凋亡[18]。有學者發(fā)現(xiàn)在雙氧水刺激下,通過FOXO4抑制促血管生成細胞的凋亡,且FOXO4與細胞分化、浸潤、淋巴結轉移等顯著相關,明顯影響術后生存率[19-20]。順鉑是屬于一種細胞周期非特異性藥物,具有抗癌廣泛、抗腫瘤作用強的作用優(yōu)勢,它是以脫氧核糖核苷酸(DNA)為靶點,可以干擾腫瘤細胞DNA復制合成,對細胞膜結構具有一定程度的破壞作用,這就可抑制癌細胞復制。中醫(yī)觀點認為,肺癌屬于“肺積”、“息賁”、“咳嗽”、“咯血”等,《內(nèi)經(jīng)》云: “壯人無積,虛人則有之”,《醫(yī)宗必讀》指出:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”,中醫(yī)學認為肺癌主要為正氣虧虛,臟腑功能虛損,氣血陰陽失調(diào),血瘀、痰瘀互結。肺為嬌臟,邪毒蘊肺,耗傷、灼傷肺氣、肺陰。肺主皮毛, 邪毒內(nèi)蘊,泛溢肌膚則見皮疹色紅, 皮膚瘙癢;肺與大腸相表里, 邪毒下迫于腸, 邪熱上擾于心, 則見口腔潰瘍等。中醫(yī)癥候變化也發(fā)現(xiàn)氣虛向氣陰兩虛,氣陰兩虛向陰虛轉化的趨勢。在不同階段,表現(xiàn)虛、實、虛實夾雜。
自擬益氣除痰對肺癌有較好的治療作用,可改善體質(zhì),提高生存質(zhì)量。中醫(yī)學認為薏苡仁具有健脾補肺、清熱利濕的功效。臨床常用于肺癌、宮頸癌、胰腺癌等治療?,F(xiàn)代藥理學研究認為薏苡仁可抑制艾氏腹水瘤、消化道腫瘤等腫瘤,增強機體免疫。黨參可補中益氣、健脾益肺?,F(xiàn)代藥理學認為黨參可增強免疫力、降壓、增強造血功能等作用。茯苓可利水滲濕、健脾、寧心,可用于痰飲眩悸、便溏泄瀉、驚悸失眠。大棗可補脾和胃、益氣生津。常用于治療胃虛食少、氣血津液不足?,F(xiàn)代藥理學認為大棗具有抗腫瘤、抗Ⅰ型變態(tài)反應的作用[21]。全方共奏補氣健脾、化痰散結之功,扶正驅邪兼顧,具有驅邪不傷正,扶正不留邪的意義。李柳寧等[22]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥結合化療是Ⅲ、Ⅳ期肺癌的最佳方法之一。劉迎麗等[23]研究認為中醫(yī)辨證結合西藥化療對晚期肺癌療效較好,安全有效,可有效緩解疼痛,延長生存期,提高生活質(zhì)量。
本研究結果顯示,觀察組臨床癥狀改善總有效率88%顯著高于對照組64%;觀察組RR42%、DCR80%均顯著高于對照組32%、DCR68%,觀察組生存質(zhì)量各指數(shù)顯著高于對照組,表明自擬益氣除痰方聯(lián)合順鉑治療肺癌較單純應用順鉑有更好療效,提高患者生活質(zhì)量;治療后,兩組Akt水平均較前顯著降低,且觀察組顯著低于對照組,兩組Fox4水平均較前顯著提高,且觀察組顯著高于對照組,表明AKT信號在肺癌細胞異?;罨?,F(xiàn)OXO4的高表達可促進細胞凋亡,增強細胞生存能力。本次研究的實際意義在于認識到自擬益氣除痰方聯(lián)合順鉑對肺癌有一定的臨床治療作用,其作用機理之一可能是通過調(diào)控Akt/FoxO信號通路的活化來完成治療效果,具有可靠的指導意義。本研究不僅加強了臨床工作者對肺癌的認識,了解其發(fā)病情況及其危害,為醫(yī)務人員鑒別該病提供了良好的可行性依據(jù),也為治療提供了更為廣闊的空間和方法。雖然本次研究獲得了一定程度的成果,但研究的樣本數(shù)相對較少,雖然本次結果顯示出部分差異,但如果能夠擴大樣本數(shù)量,更深入的對比研究,更有說服力。
綜上所述,自擬益氣除痰方聯(lián)合順鉑治療肺癌患者的臨床療效顯著,能有效提高患者生存質(zhì)量,且安全性好,可能是通過調(diào)控Akt/FoxO信號通路發(fā)揮抗肺癌作用。