雷氏養(yǎng)心活血湯治療冠心病氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證臨床研究

陳金鋒，雷忠義，劉超峰，范 虹

陜西省中醫(yī)醫(yī)院心病科(西安 710003)

主題詞 心臟病/中西醫(yī)結(jié)合療法 @雷氏養(yǎng)心活血湯 氣陰兩虛 痰瘀互結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛的研究非常多，但氣陰兩虛痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛的治療研究還沒(méi)有。國(guó)醫(yī)大師雷忠義教授長(zhǎng)期從臨床觀察，冠心病心絞痛中醫(yī)辨證痰瘀互結(jié)證，痰瘀互結(jié)日久可以耗氣傷陰，形成虛實(shí)夾雜證，且人們生活水平日益提高，這類患者越來(lái)越多。他創(chuàng)新的在治療痰瘀互結(jié)的基礎(chǔ)上提出氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證，設(shè)計(jì)方劑雷氏養(yǎng)心活血湯，既祛痰活血化瘀，也補(bǔ)益氣陰。筆者從2014年11月至2018年4月參加陜西省第五批名中醫(yī)師帶徒學(xué)術(shù)傳承學(xué)習(xí)，跟隨國(guó)醫(yī)大師雷忠義教授長(zhǎng)達(dá)3年以上的門診跟師學(xué)習(xí)，對(duì)200例中醫(yī)辨證為氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證的胸痹患者(西醫(yī)診斷為冠心病穩(wěn)定性心絞痛)進(jìn)行觀察，隨機(jī)分為雷氏養(yǎng)心活血湯治療組101例，對(duì)照組99例。

資料與方法

1 一般資料 200例患者均為陜西省中醫(yī)醫(yī)院心病科2014年至2017年門診和住院患者，患者均在不同程度上有胸痛、胸悶、納呆、氣短、心悸、心煩、口渴、乏力、不寐等，舌紫暗、苔白膩或舌紅無(wú)苔，脈弦滑或弦細(xì)無(wú)力。經(jīng)中醫(yī)辨證為胸痹氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證，西醫(yī)診斷為冠心病穩(wěn)定性心絞痛。200例入選患者依據(jù)治療方式不同分組，研究組：101例，其中女44例，男57例；年齡42～84歲，平均年齡(64.81±11.74)歲；病程0.5～8.7年，平均病程(4.28±2.06)年。對(duì)照組：99例，其中女43例，男56例；年齡41～83歲，平均年齡(63.92±10.97)歲；病程0.4～8.6年，平均病程(4.01±1.97)年。兩組臨床資料(性別、病程、年齡)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：40歲<年齡<85歲；臨床確診為冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者均符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均符合中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 (ZY/T001.1-94)、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會(huì)修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》及陜西省中醫(yī)醫(yī)院心病科優(yōu)勢(shì)病種《胸痹心痛病中醫(yī)診療常規(guī)》中氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；能堅(jiān)持服3月以上口服中藥湯劑；依從性好，能堅(jiān)持隨訪和復(fù)查的患者。排除年齡<40歲或年齡>85歲；冠心病不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死的患者；中醫(yī)辨證胸痹非氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證的；由食管返流、膽心病、頸椎病及甲亢等引發(fā)的胸痛；合并惡性腫瘤患者；腎肝存在嚴(yán)重病變患者；自身免疫性疾病患者；合并支氣管哮喘、支氣管炎等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；對(duì)本研究藥品過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)；依從性差無(wú)法配合完成治療者。

2 治療方法 對(duì)照組：給予常規(guī)西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療，抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑治療：采取拜阿司匹林(批號(hào)A20070002)加阿托伐他汀鈣(批號(hào)H1990258)治療，口服阿司匹林 100 mg/次，1次/d，口服阿托伐他汀 20 mg/次，1次/d。有高血壓、高血脂、2型糖尿病等均按常規(guī)降壓降糖治療原發(fā)病。研究組：在對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，西醫(yī)用藥抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑治療基本同對(duì)照組，高血壓、高血脂、2型糖尿病等基礎(chǔ)并均按常規(guī)降壓降糖治療原發(fā)病。同時(shí)給予口服中藥雷氏養(yǎng)心活血湯治療，基本方：西洋參、麥冬、陳皮、五味子各10 g，太子參、丹參各30 g(另煎)，三七粉3g(沖服)。根據(jù)具體病情加減：胸痛、胸悶嚴(yán)重者加瓜蔞30 g，薤白24 g，心悸明顯者加酸棗仁、龍齒30 g，氣短、頭暈 、乏力明顯者，加黃芪、葛根各30 g，有水腫、喘息者，加葶藶子、澤瀉各30 g，有心煩、焦慮者加郁金、澤蘭各15 g，有瘀血偏重者加莪術(shù)20 g，穿山甲、水蛭各3 g。兩組患者以上治療均連用3個(gè)月。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床抽血均送檢于陜西省中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科同一標(biāo)準(zhǔn)做生化指標(biāo)，并出檢驗(yàn)報(bào)告。心電圖檢查于陜西省中醫(yī)醫(yī)院心電圖室。無(wú)效為心絞痛發(fā)作頻率降低<50%，胸痛、胸悶、心悸、乏力、口渴等癥無(wú)改善；有效為心絞痛發(fā)作頻率降低50%～79%，胸痛、胸悶、心悸、乏力、口渴等癥有改善，部分癥狀未徹底消除；顯效為心絞痛發(fā)作頻率降低≥80%，胸痛、胸悶、心悸、乏力、口渴等癥徹底消除。將有效、顯效計(jì)入總有效率[2]。兩組治療前、治療3個(gè)月后心電圖。治療前、治療3個(gè)月血脂:CHO、TG、HDL、LDL水平。治療前、治療3個(gè)月后以世衛(wèi)組織生活質(zhì)量評(píng)分表(WHOQOL-BREF)評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，分值0～100分，得分越低生活質(zhì)量越差。

結(jié) 果

1 臨床療效比較 雷氏養(yǎng)心活血湯研究組較對(duì)照組對(duì)心絞痛治療效果明顯，胸痛、胸悶、心悸、乏力、口渴等癥狀明顯改善，其總有效率92.95%較對(duì)照組78.49%高(P<0.05)，見表1。

2 心電圖改善情況比較 雷氏養(yǎng)心活血湯研究組心電圖改善明顯。其總有效率97.94%較對(duì)照組73.49%高(P<0.05)，見表2。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組心電圖改善情況比較[例(%)]

3 WHOQOL-BREF評(píng)分 治療前兩組采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)WHOQOL-BREF評(píng)分差異不明顯(P>0.05)，兩組治療3個(gè)月后WHOQOL-BREF評(píng)分均較治療前升高，且研究組較對(duì)照組高(P<0.05)，見表3。

4 血脂系列對(duì)比情況 治療前兩組血脂系列CHO、TG、HDL、LDL、LPa水平差異不明顯(P>0.05)，雷氏養(yǎng)心活血湯研究組治療3個(gè)月后兩組血脂系列CHO、TG、HDL、LDL、LPa水平水平較對(duì)照組低(P<0.05)，見表4。

表3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表評(píng)分(分)

5 不良反應(yīng) 所有觀察對(duì)象在服藥過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療前后血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能未有明顯異常。

表4 兩組患者血脂系列對(duì)比情況(mmol/L)

討 論

雷氏養(yǎng)心活血湯治療氣陰兩虛痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛的療效觀察，經(jīng)過(guò)3個(gè)月觀察。雷氏養(yǎng)心活血湯治療氣陰兩虛痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛安全有效，可以明顯減少冠心病心絞痛發(fā)作頻率，改善胸痛、胸悶、心悸、乏力、口渴等癥狀，對(duì)冠心病中醫(yī)辨證為氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證的患者心電圖、血脂系列CHO、TG、HDL、LDL、LPa水平、生活質(zhì)量都有明顯的改善。

冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”等范疇。胸痹心痛病痰瘀互結(jié)證的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久[3]?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論篇》中曰：“喜傷心”、“怒傷肝”、“憂傷肺”、“思傷脾”、“恐傷腎”，提出情志失調(diào)致使氣機(jī)失常，氣血不利，五臟失和，痹阻心脈，生瘀化痰，發(fā)為胸痹。《靈樞·百病始生》說(shuō):“汁沫與血相摶”，是痰瘀互結(jié)的雛形?！秱s病論》提出了“瘀血”、“痰飲”病名；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中記載：“胸痹心痛，所以然者，責(zé)其虛也”，提出“陽(yáng)微陰弦”，即“胸痹而痛”, 認(rèn)為陽(yáng)微陰弦為本病主要病理病機(jī)，陽(yáng)微為本虛，心之氣血陽(yáng)陰虛損；陰弦為標(biāo)實(shí)，氣滯、痰濁、寒凝、血瘀痹阻心脈，誘發(fā)心痛。并創(chuàng)建了栝樓薤白湯等化痰宣痹通陽(yáng)的效方，創(chuàng)治“痰”論之先河?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)痰瘀相關(guān)的理論和治療己有論述。元·朱丹溪明確提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”，實(shí)為痰瘀論的雛型。清《繼自堂醫(yī)案》中認(rèn)為：“此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間、方用全瓜蔞、薤白、旋覆花、桃仁、紅花、瓦楞子、玄胡末、合二陳湯”，標(biāo)志著痰瘀互結(jié)證治理論的成熟[4-5]。雷老[6]認(rèn)為，冠心病心絞痛辯證多屬于痰熱交阻，兼有瘀血。痰瘀互結(jié)，日久耗氣傷陰，虛實(shí)夾雜，則形成氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)證，氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)證為目前冠心病心絞痛常見證型。吳建軍[7]對(duì)近10年來(lái)513篇中藥治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納分析，發(fā)現(xiàn)心血瘀阻、氣陰兩虛共出現(xiàn)56次，其中以活血化瘀藥、補(bǔ)益藥物使用最為頻繁?！侗静菥V目》記載：“氣味甘、平、無(wú)毒。主治補(bǔ)氣益腎,除風(fēng)濕,安五臟。久服輕身延年不饑。補(bǔ)五澇七傷,助筋骨、耐寒暑、潤(rùn)心肺”[8]。也是氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證治療的雛形。

雷氏養(yǎng)心活血湯在上個(gè)世紀(jì)七十年代是國(guó)醫(yī)大師雷忠義教授為冠心病急性心梗病人中醫(yī)辨證為氣陰兩虛痰瘀互結(jié)的患者而設(shè)立的，其對(duì)緩解疼痛，降低急性心血管事件都有良效[9]。其組方為:西洋參或太子參、五味子、陳皮各,麥冬,丹參,三七粉(沖服)等。治療證屬氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)證。其中西洋參或太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，麥冬可養(yǎng)陰清心，五味子養(yǎng)心而安神。三藥合為生脈散治心氣陰兩虛證，以益氣養(yǎng)陰斂汗而固脫。丹參具有活血化瘀止痛之功效，陳皮可燥濕化痰，理氣止痛，三七粉能化瘀散瘀、消腫定痛。以前孫曉雯,張赟萍,武雪萍等關(guān)于養(yǎng)心活血湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛40例觀察已證明其可以治療冠心病心絞痛[10-11]。范虹的研究證明：養(yǎng)心活血湯加味治療慢性充血性心力衰竭患者45例，其療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療[12]。范虹、劉超峰等的研究，養(yǎng)心活血湯加味治療氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)型室性早搏也有益氣養(yǎng)陰，活血化痰，養(yǎng)心復(fù)脈之功效[9]。

以上研究都證實(shí)，只要中醫(yī)辨證準(zhǔn)確為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)，雷氏養(yǎng)心活血湯就會(huì)有效。

現(xiàn)代藥理研宄表明，方中人參的主要活性成分人參皂苷通過(guò)鈣通道阻滯、減輕心肌肥厚和重構(gòu)，對(duì)多種原因造成的心律失常均有保護(hù)作用[13]。陳皮可促使心臟收縮力增強(qiáng)，輸出量增加，對(duì)冠狀血管有擴(kuò)張作用[14]；麥冬具有抗炎抗血栓的作用，在臨床上是被用于治療高脂血癥及預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化[15]。丹參素通過(guò)清除自由基和減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載，對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用；丹參酮 IIa磺酸鈉可能通過(guò)激活鉀通道，從而降低缺血再灌注性心律失常發(fā)生[16]。三七及其有效成分對(duì)擴(kuò)血管、降血壓、抗心肌缺血、抗腦缺血、抗心律失常、抗動(dòng)脈粥樣硬化[17]。五味子對(duì)心臟、肝臟、血壓、心律有調(diào)節(jié)作用[18]。

總之，目前中醫(yī)辨證為氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證在冠心病心絞痛患者中發(fā)生非常普遍，值得我們重視，雷氏養(yǎng)心活血湯經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的觀察，對(duì)胸痹心痛病氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證有效，可在臨床中根據(jù)具體辨證靈活變通。