溫陽益氣活血湯對慢性心衰患者療效及預(yù)后研究*

張 杰，馬 龍，魯召輝，宋紅星，郭赫立

1.鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科(鄭州 450000)，2.河南省中醫(yī)研究院(鄭州 450004)

主題詞 心力衰竭/中西醫(yī)結(jié)合療法 @溫陽益氣活血湯 療效比較研究

慢性心衰是各種原因所致的心臟疾病的終末期表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為心功能不全、外周血流分布異常和神經(jīng)內(nèi)分泌激活[1]。其發(fā)病率高，并呈逐年增長趨勢[2]。特別是隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)展，慢性心衰患者人數(shù)將達(dá)千萬。據(jù)報道，其住院病死率占心血管疾病的40%左右[3]，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。近年來用于治療心衰的主要方式有兩種，即中醫(yī)與西醫(yī)。西醫(yī)方式則主要是對癥處理，但仍不能減少慢性心衰發(fā)作的頻率，為患者尋找更安全、有效、副作用少的方法是醫(yī)護(hù)工作者研究的重要課題。而中醫(yī)治療有其獨特優(yōu)勢，特別是中藥對治療心衰具有重要作用，其療效較好。中醫(yī)治療方式是通過口服溫陽益氣活血中藥進(jìn)行調(diào)節(jié)[4]，有研究顯示中藥對慢性心衰患者較西藥療效更為顯著[5]。但目前對自擬中藥湯劑聯(lián)合西藥治療慢性心衰患者具體研究較少?；诖耍敬窝芯恐饕接懽詳M溫陽益氣活血中藥對慢性心衰患者的影響，為臨床提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年11月至2018年3月在我院就診的100例慢性心衰患者，將入選病例隨機分為兩組。觀察組：50例,男21例,女29例；年齡45～70歲，平均年齡(59.6±4.71)歲；病程1～10年，平均病程(6.43±2.64)年；心功能Ⅱ級25例，Ⅲ級16例，Ⅳ級9例，合并冠心病21例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病5例，高血壓25例，擴張性心肌病1例，糖尿病20例。對照組：50例,男22例,女28例；年齡45～71歲，平均年齡(60.2±3.03)歲；病程2～12年，平均病程(6.61±2.14)年；心功能Ⅱ級26例，Ⅲ級17例，Ⅳ級7例，合并冠心病20例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病6例，高血壓31例，擴張性心肌病2例，糖尿病23例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本試驗已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭診斷和治療指南(2014年)》[6]診斷；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年)》[7]，中醫(yī)辨證分型屬氣虛陽虧、血瘀證。中醫(yī)證候包括：心悸、怔忡、胸痛、喘息、乏力、浮腫、畏寒肢冷、舌淡胖、苔薄白、脈細(xì)數(shù)無力或促代等。NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級；年齡>65歲；神志清；依從性好。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：慢阻肺、肝腎及造血系統(tǒng)等損傷者；嚴(yán)重心臟瓣膜病者；精神障礙者；嚴(yán)重心律失常；未能嚴(yán)格遵醫(yī)囑者；心源性休克。

2 治療方法 對照組：予常規(guī)西藥治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑等藥物。觀察組：在此基礎(chǔ)上加用自擬溫陽益氣活血中藥：附片、甘草各10 g，桂枝、丹參、桃仁、紅花、白術(shù)、川芎、生姜各15 g，人參、茯苓、澤瀉各20 g，黃芪30 g(由本醫(yī)院制劑室提供，批號：20140224)，3次/d。若上腹部脹滿，質(zhì)硬痛劇，惡心嘔吐，小便赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)，辨證為脾胃濕熱，可加黃芩、半夏各20 g，黃連6 g，大黃10 g，白芍15 g；若上腹部脹痛，口渴不喜飲，小便黃赤、便溏臭穢，舌紅苔黃，脈數(shù)，辨證為肝膽濕熱，可加茵陳30 g、梔子20 g、龍膽草15 g；若上腹部疼痛，按之舒適，胸悶氣短，大便溏薄，肢體乏力，舌淡苔白膩，脈濡細(xì)，辨證為脾胃陽虛，可加陳皮、半夏、茯苓、澤瀉各20 g，蒼術(shù)15 g；兩組患者均連續(xù)治療6個周期。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)判定。BNP檢測：抽取靜脈血2 ml，加入EDTA1. BNP檢測抽取靜脈血2 ml, 加入EDTANa2抗凝試管搖勻, 應(yīng)用心衰診斷儀進(jìn)行測定。6MWT：在確保安全的條件下，住院患者在我科病房的平直走廊進(jìn)行測試；讓患者或家屬計時，并記錄6 min內(nèi)步行總距離；需要在治療前及治療后6MWT各測試1次。安全性：包括白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、肝腎功能異常情況，并根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價毒副反應(yīng)，分Ⅰ～Ⅴ級，Ⅲ級以上則為嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。患者預(yù)后：采用生活質(zhì)量評定量表(QOL)[8]。

結(jié) 果

1 兩組總體療效比較 觀察組總有效率82%，顯著優(yōu)于對照組68%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥候改善比較[例(%)]

2 兩組BNP檢測結(jié)果及6MWT結(jié)果比較 觀察組BNP顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組6MWT顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組BNP檢測結(jié)果及6MWT比較

3 兩組血WBC、PLT及肝功能比較 觀察組自身治療前后WBC、肝功能無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，觀察組治療前后PLT有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，對照組自身治療前后PLT、肝功能有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組自身治療前后WBC無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組肝功能異常上升顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血WBC、PLT及肝功能比較

4 兩組腎功能比較 治療前兩組患者各項腎功能指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組腎功能BUN、Scr、24hUP指標(biāo)均顯著低于治療前(P<0.05)，Ccr顯著高于治療前(P<0.05)；且觀察組治療后腎功能各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

5 兩組生活質(zhì)量評分比較 觀察組生活質(zhì)量評分在各方面及總體健康狀況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組腎功能比較

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較(分)

討 論

慢性心衰是一個世界性的疾患，近年來，臨床工作者治療心衰的水平提高迅速，有效改善了慢性心衰的預(yù)后，但其發(fā)病率及病死率高，依然是一大難題，特別是隨著人口日益老齡化的趨勢，心衰的患病率也逐年增長。BNP是在心室負(fù)荷增加時，心室肌分泌的多肽，由32個氨基酸組成?；颊叱霈F(xiàn)心衰時，BNP分泌增多，通過與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的拮抗作用，調(diào)控體液、電解質(zhì)的動態(tài)平衡，其在血液中表達(dá)濃度顯著增高。近年來，臨床上常通過檢測BNP用于評估心衰的診療。在血循環(huán)中，BNP被細(xì)胞受體所清除的半衰期為20 min，這一指標(biāo)相對于疾病的治療觀察，其敏感度會更高，時效性會更好，是目前診斷心衰及評價心衰療效的重要參考指標(biāo)之一。有數(shù)據(jù)顯示，6MWT與臨床常用的NYHA分級處于顯著正相關(guān)的關(guān)系，6MWT與EF呈現(xiàn)顯著統(tǒng)計學(xué)差異的正相關(guān)關(guān)系。而6MWT與LFHQ呈負(fù)相關(guān)，且這種相關(guān)性伴隨著心衰程度的嚴(yán)重而更加顯著[9]。6MWT實驗方法其操作簡單、方法易行、更具有較好的重復(fù)性、安全性，更容易被廣大的患者所接受和青睞，近年來已被廣泛的用于評估心衰病人的心臟功能。

慢性心衰屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、 “水腫”、 “支飲”等范疇。其病機屬本虛標(biāo)實，本虛以氣血陰陽虛，標(biāo)實以痰濁、血瘀、水停。心氣不足，運血無力，則心悸，氣短，血脈瘀阻，則胸悶，胸痛，心陽不振，水濕運化不利，阻礙津液運行，水溢肌膚，則水腫。心衰的病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證為心衰的最常見類型，治以溫陽益氣活血[10-11]。自擬溫陽益氣活血中藥由附片、桂枝、人參、丹參、川芎、黃芪、茯苓、澤瀉、桃仁、紅花、白術(shù)、白芍、生姜、甘草等藥組成，附子溫陽利水，上能助心陽、中能溫脾陽、下能補腎陽，為溫陽利水要藥。研究顯示附子中的有效成分去甲烏堿有強心的作用[12-13]；黃芪益氣固表，扶陽利水，入心肺脾經(jīng)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：黃芪含有皂苷、多種氨基酸、微量元素鐵、鈣、鎂及主要降壓成分r-氨基丁酸，其中皂苷可強心、抗疲勞、增強機體耐缺氧能力[14-15]。同時黃芪可穩(wěn)定缺血心肌細(xì)胞膜、保護(hù)線粒體、溶酶體，防止心肌細(xì)胞膜的損傷。人參大補元氣，補氣而生津，研究顯示人參皂苷能減慢心率，降低周圍血管阻力、心肌耗氧量，增強心肌收縮力，良好的保護(hù)心肌缺氧和再灌損傷[16-17]；脂溶性的丹參酮、水溶性的丹酚酸是丹參的主要成分，達(dá)到發(fā)揮其擴心臟冠脈、改善微循環(huán)、防止缺血、降低耗氧量等作用的目的[18]。有研究顯示川芎對血小板黏附有明顯抑制作用、可釋放生長因子[19]，以此來興奮心臟，增加冠狀血管血流量和心肌營養(yǎng)性血流，降低心肌耗氧量，提高心肌耐缺氧能力，調(diào)節(jié)人體機能，保持內(nèi)環(huán)境的平衡，促進(jìn)與協(xié)調(diào)各臟器的功能，改善癥狀，糾正心衰。白術(shù)、茯苓、澤瀉、健脾利水，使水濕從小便而去[20-22]；白芍可緩和姜、附之辛熱而不致傷陰；生姜走而不守，既助附子予以化氣，又助苓術(shù)以健脾，還可散在表之水濕；諸藥配伍共奏益氣活血、強心通脈之功。中醫(yī)界對心衰的認(rèn)識已基本達(dá)成共識:本病本虛標(biāo)實，以氣虛為本，以血瘀水飲為標(biāo)；治以益氣溫陽、活血[23-25]?；诖耍敬窝芯坑^察自擬溫陽益氣活血中藥對慢性心衰患者的影響。

有研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血中藥治療心衰患者，治療組的中醫(yī)證候療效總有效率達(dá)97. 83%，明顯優(yōu)于僅用西藥對癥處理[26-27]，說明本次研究的可靠性較高。自擬溫陽益氣活血中藥能顯著提高心肌耐缺氧能力，這與王海萍等[28]學(xué)者研究結(jié)果相一致，說明本次研究的可行性和重復(fù)性較好；且對慢性心衰患者無明顯肝腎毒副作用，其安全性較高；并且可提高慢性心衰患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

綜上所述，自擬溫陽益氣活血中藥治療慢性心衰可有效改善臨床癥狀，協(xié)助降低BNP水平,提高患者運動耐量，改善患者心功能，且并發(fā)癥更少、安全性較高，預(yù)后較好。