分層學生標準化患者在醫(yī)學生溝通技能培訓中的應用

門月華，李薇薇，王藝萌，姜 薇，張春雷，謝志強，李 健

(1北京大學第三醫(yī)院皮膚科，北京 100191，menyuehua@126.com；2 解放軍總醫(yī)院醫(yī)務部，北京 100863)

醫(yī)患溝通是醫(yī)療服務過程中的重要環(huán)節(jié)，貫穿于醫(yī)患互動全過程，直接影響診療效果和醫(yī)患關系。研究表明，充分有效的溝通至少可以避免30%以上的醫(yī)療糾紛[1-2]。良好的溝通技作為全球醫(yī)學教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER)[3- 4]，越來越成為醫(yī)務工作者必備的基本素質，受到國際醫(yī)學教育界的廣泛重視。因此，醫(yī)學生溝通技能的培養(yǎng)已成為新時代醫(yī)學教育中亟待解決的現實問題。

標準化患者(Standardized Patients，SP)經過培訓后能夠準確模擬某種特定疾病特征的正常人或患者。學生標準化患者(Student Standardized Patients，SSP)即由學生來擔當SP的角色，具有培訓時間短、成本低、方便組織管理等優(yōu)勢，近年來被國內外廣泛應用于醫(yī)學教育和評價中[5-7]。本研究擬從八年制臨床醫(yī)學專業(yè)中遴選高中低年級合格學生，作為具有不同醫(yī)學背景的SSP，從而豐富醫(yī)患溝通技能培訓的內容和背景。

1 內容與方法

1.1 成立教學小組

教學小組由6名老師組成，其中含臨床醫(yī)學授課教師4名、醫(yī)學教育專家1名、醫(yī)德醫(yī)風辦公室長期從事醫(yī)療糾紛調解的老師1名，設組長1名。

1.2 成立SSP小組

面向八年制臨床醫(yī)學專業(yè)分別處于大學通識教育階段(A階段)、基礎醫(yī)學學習階段(B階段)、臨床見習實習階段(C階段)的醫(yī)學生招募SSP。由2名臨床專業(yè)醫(yī)師和外聘2名人文類專業(yè)教師進行面試，主要對學生的表達能力、模仿能力進行考察。最終確定12名SSP入組，其中A階段、B階段、C階段學生各4名，分別編為A組、B組、C組。

1.3 腳本撰寫與審核

由教學小組擬定醫(yī)患溝通腳本模板。教學小組和SSP小組每名成員于1周內依據模板提供8～10分鐘腳本3個，共54個。內容涵蓋病情告知、有創(chuàng)操作或手術前談話及簽署知情同意書、并發(fā)癥或糾紛的處理、日常投訴(含醫(yī)療質量、后勤管理、服務態(tài)度、醫(yī)療價格等)、出院宣教等5個方面，不拘泥于學科。所有腳本編寫完畢后，編寫小組集體商議修改后，送院內外專家及醫(yī)療管理人員函審征求意見，并根據意見進一步完善。每個溝通情境腳本中，患者基本信息、性格特征、溝通要點等情形統(tǒng)一設定。腳本編寫完畢后，隨機分成兩組，一組為培訓腳本，另外一組為考核腳本。

1.4 SSP培訓

開課前組織集體培訓，在熟悉腳本的基礎上，每2名SSP一組，進行情景模擬，6名老師進行修正，以達到標準化。

1.5 培訓的組織

在進入臨床實習第一年的醫(yī)學生中依據學號隨機抽取學生36名，隨機分為試驗組(n=18)和對照組(n=18)。

1.5.1 試驗組培訓。

接受2個階段的分層SSP溝通技能培訓。每階段安排3次教學，間隔3～4天進行，每次時間約90分鐘，總時長270分鐘，在2周內完成。第一次教學安排具體如下：①18名醫(yī)學生隨機分為3個小組(A1，B1，C1)，每組6人；②A1、B1、C1小組分別安排一名A、B、C組SSP，3名老師分別參加到3個小組的教學活動中進行督導；③提前為各小組確定8個培訓腳本，參訓學生通過抽簽決定練習內容；④一名學生在與SSP溝通過程中，其他同學觀摩；⑤全部學生練習結束后，用2分鐘時間進行組內自評，最后由教師進行總結。第二次教學中，A1小組安排一名B組SSP，B1小組排一名C組SSP，C1小組安排一名A組SSP，其他教學過程不變。同理組織第三次教學，確保18名參訓醫(yī)學生在一個階段培訓后同時經歷A、B、C三組SSP教學。

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1.5.2 對照組培訓。

對照組18人隨機分為3個小組(A2，B2，C2)，每組6人。培訓組織同試驗組，不同的是A2(B2、C2)小組三次教學均固定由A(B、C)組SSP配合完成，不再進行SSP組間輪換。

1.6 培訓考核

1.6.1 專家考核。

隨機抽取8個考核腳本建立腳本庫，組織SSP提前熟悉。培訓結束一周內，組織所有試驗組和對照組進行考核。每名醫(yī)學生隨機抽取1個腳本，由SSP配合完成考核，考核全程進行攝像。聘請5名院內專家(臨床專業(yè)專家4名、醫(yī)務處人員1名)組成考核小組。專家發(fā)放考核量表，要求在每名醫(yī)學生考核結束后填寫完畢。量表僅對醫(yī)學生溝通能力及效果進行考評，對專業(yè)知識的正確性不做評價，內容包括：儀態(tài)儀表(15分)、語言表達(15分)、肢體語言(15分)、副語言信息(15分)、溝通效果評價(40分)。

1.6.2 SSP印象評分。

要求SSP在每名考生結束后迅即給予印象評分，分值范圍0～100。

1.6.3 問卷調查。

通過問卷調查的方式，對試驗組36名學生進行教學滿意度調查，內容包括教學效果、教學的學時比例、改進意見建議。

1.6.4 統(tǒng)計方法。

1.7 考核反饋

考核完成后，教學小組為每一名考生撰寫評語和指導意見，并與剪輯好的該生考核視頻一并反饋學生。

2 結果

2.1 基本資料

本次調查的36名醫(yī)學生平均年齡為(21.62±0.79)歲，其中男生有28人(77.8%)，女生有8人(22.2%)。

表1 專家考核結果

注:*與對照組比較，P<0.01

2.2 專家考核

試驗組和對照組專家評分在儀態(tài)儀表、肢體語言方面無顯著統(tǒng)計學差異。在語言表達(t=2.77，P<0.01)、副語言信息(t=2.61，P<0.01)、溝通效果評價(t=2.11，P<0.05)和總評(t=3.34，P<0.01)方面，試驗組優(yōu)于對照組。

2.3 SSP印象評分

試驗組和對照組SSP印象評分分別為(92.7±12.1)(82.1±9.9)，試驗組優(yōu)于對照組(t=2.87，P<0.01)。

2.4 問卷調查結果

結果顯示，SSP教學效果評價中2人(5.5%)認為SSP對自己的溝通能力提高沒有幫助，4人(11.1%)認為效果一般，21人(58.3%)認為SSP對溝通能力的提高幫助較大。25人(69.4%)支持SSP培訓占50%以上的教學比例。31人(86.1%)認為分層SSP培訓對提高溝通技能更為有效。

3 討論

我國醫(yī)學高等教育越來越重視人文素質、溝通技能等綜合能力的培養(yǎng)，以適應人民群眾日益增長的健康意識和維權意識[8]?！吨袊究漆t(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)(2016年)》明確將“具有良好的交流溝通能力，能夠與患者、家屬、醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員等進行有效的交流”作為醫(yī)學生培養(yǎng)的重要目標，充分體現了醫(yī)學教育的國際趨勢、社會期待和特點規(guī)律。

溝通能力生成與教育培養(yǎng)密不可分，自2004年南京醫(yī)科大學開設醫(yī)患溝通學課程以來，國內醫(yī)學院校越來越重視醫(yī)學生溝通技能培訓，但多數停留在課堂學習階段，缺乏實踐這一重要環(huán)節(jié)[9]。為解決此問題，近年來國內外普遍將SP用于溝通培訓，很好地避免了真實患者的種種不便，增強了學生傾聽患者、體察患者、撫慰患者等溝通交流能力[10]。SP同時還兼有評估者和教學指導者的功能。根據來源不同，SP分為職業(yè)SP(即從社會招募從事非醫(yī)技工作的正常人或病人)和簡易SP(即從醫(yī)學生或教師中招募)。由于職業(yè)SP來源不穩(wěn)定、培訓成本高、管理難度大，國內外醫(yī)學院校一般都傾向于使用簡易SP[11]。

完整的溝通過程是由不同的要素構成，對此學術界有不同意見，提出“三要素”論、“五要素”論抑或“七要素”論。但無論何種理論，對于溝通客體的地位均給予高度關注。特別是醫(yī)患溝通一般存在信息不對稱，溝通主體(即醫(yī)生)根據客體(即患者)需求和利益期望組織溝通信息、應用溝通技巧、調整溝通方式，才能獲得最佳溝通效果?，F實生活中，患者既可能對醫(yī)學一無所知，也可能通過互聯網或其他途徑對醫(yī)學略有所知或錯誤認知，還可能對醫(yī)療較為熟悉，存在多種復雜情形。而既往研究往往對SSP的來源有明確要求，即指定其為醫(yī)學背景(從醫(yī)學生)或非醫(yī)學背景(從非醫(yī)學專業(yè)學生)，不能很好地兼顧人群中對醫(yī)學熟悉程度的諸多層次。

本研究注意到，患者對醫(yī)學知識的掌握程度是影響醫(yī)患溝通效果的重要因素，并分層構建不同程度醫(yī)學背景的SSP培訓體系，較為全面地模擬了現實患者人群。從專家考核、SSP評估和問卷調查來看，該方法較傳統(tǒng)方式更有利于提升學生溝通能力，特別是在語言表達和副語言信息應用等方面取得較好培訓效果，受到大多數學生歡迎。同時，教學小組及時將考核結果、過程視頻剪輯后反饋給學生本人的做法，既保護了學生隱私，也有益于實現閉環(huán)教學。

受限于客觀條件，本研究尚存在一些不足：①SSP的培訓難以實現標準化，應用SSP考核的客觀性和準確性還有待提高；②溝通能力與個人生活經歷、性格特質等有關，難以確保入組學生受試前處于同一基線，可能導致結果存在一定偏差；③學生臨場發(fā)揮也很大程度影響著評價結果，隨機性不可控性因素較多。將在以下幾個方面進行改進：①加大對SSP 的培訓和演練力度，明確的目標和要求，建立完善的培訓標準體系，進一步提高SSP的專業(yè)化、規(guī)范化水平；②在前期實踐基礎上，結合國內外成果經驗，修訂并完善SSP應用于考核的具體方案，確?？己藴蚀_、客觀、公平、真實；③科學設置培訓課程，豐富腳本類型內容，努力推進教學培訓效果向學生內在素質轉化，切實提升受訓人員溝通意識、溝通技能和溝通水平。