溫針灸療法聯合神經肌肉電刺激療法治療急性腦梗死后吞咽功能障礙的臨床觀察

林 峰 陳丹雅 史潮紅

（浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

急性腦梗死（ACI）作為臨床上神經內科危急重癥之一，多是由于血栓與異常物質所致顱腦內局部位置的血液循環(huán)出現中斷或驟減，使局部腦組織發(fā)生急性供血不足，進而出現局部腦組織壞死及神經功能缺失［1］。而吞咽功能障礙（SFD）作為臨床上ACI后最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達20%～65%，雖然多數SFD患者的癥狀會隨著腦梗死病情的緩解而恢復，但在其恢復期間仍會繼發(fā)營養(yǎng)不良、代謝紊亂、肺部感染等并發(fā)癥，會對ACI患者的死亡率有不同程度的影響［2］。而目前臨床上對于ACI后并發(fā)SFD的患者來說，早期的康復功能訓練是一種得到國內外學者廣泛肯定的治療方式。本療法雖然有一定的療效，但由于恢復周期過長和治療方式過于局限等問題，使其恢復效果差強人意［3］。而中醫(yī)學認為，ACI后并發(fā)SFD的患者可歸類于 “中風病恢復期”的范圍，可因具體致病因素的不同而分成多種證型，其中尤以氣虛絡瘀型較為普遍，而其病理性質多表現為虛實兼夾之證［4］。本研究依據SFD產生的機理并結合中醫(yī)學，進一步探究溫針灸療法聯合神經肌肉電刺激療法治療ACI后并發(fā)SFD患者的可行性及安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》中ACI的診斷標準［5］，并符合《中國腦卒中康復治療指南》對于SFD的診斷標準［6］。中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)內科學（第10版）》對于氣虛絡瘀型中風病的診斷標準［4］。辨證標準的主癥：舌強語謇或失語，半身不遂，肢體偏枯，輾轉不利。次癥：面色萎黃，舌質淡紫有瘀斑或瘀點，舌苔薄白，脈細澀或細弱。納入標準：1）兩組病例均切合于相應的診斷及辨證標準；2）在入院時通過腦CT或MRI等檢查，得到確診為新發(fā)梗死灶的患者；3）神經功能缺損情況（NIHSS）評分在 4～20分之間；4）病程在 7 d以內的患者；5）患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；6）近1周內未服用可影響實驗結果藥物的患者；7）患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。排除標準：1）未有明確診斷的患者；2）雖診斷為ACI，但由于腦腫瘤、腦外傷、心源性疾病而呈繼發(fā)性發(fā)作的患者；3）妊娠或哺乳期的患者；4）合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；5）合并有嚴重臟器功能衰竭的患者；6）過敏性體質或多種藥物過敏的患者；7）治療期間出現手術指征或未按規(guī)定進行治療的患者。

1.2 臨床資料 選取2015年4月至2017年8月就診于本院康復科的ACI后SFD的住院患者94例，按就診順序隨機分入聯合組與基礎組各47例，兩組患者性別、年齡、病程、梗死部位、危險因素等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組一般情況比較

1.3 治療方法 參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014 版）》［5］給予兩組患者相應的 ACI常規(guī)治療。其中包括：抗血小板凝聚、抗感染、調控血壓、抗腦水腫等藥物治療。基礎組：除常規(guī)治療外，根據《中國腦卒中康復治療指南》［6］給予吞咽功能綜合性訓練。其中包括：頸部活動度、口唇閉合、舌肌運動、咽部刺激、空吞咽、屏氣、發(fā)聲、呼吸、咳嗽、進食等訓練，根據患者各自所處的時期，選擇適合的訓練項目，由易到難逐漸增加訓練的強度與深度。聯合組：在除基礎組的治療外，給予患者增加溫針灸療法聯合神經肌肉電刺激療法（NMES）進行治療。其中溫針灸療法的穴位選擇上包括：百匯、風池、廉泉、啞門、金津、玉液、豐隆、天突、氣海、血海，且將艾柱置于廉泉、氣海、血海、天突4穴，以所處區(qū)域的皮膚感受到溫熱感為宜，20 min/次，每日1次；而NMES治療所采用的治療儀是由美國生產的Vitalstim型電刺激儀，治療波形為雙方向波，寬度為700 ms，頻率為 80 Hz，強度最大為 25 mA，以患者的耐受度與肌肉收縮為度，且將兩組極板分別置于兩側頦舌骨肌與下頜舌骨肌的運動點，在刺激的同時練習吞咽動作，25 min/次，每日1次。兩組患者均以7 d為1個療程，共3個療程，在治療前及完成每個療程治療后分別設立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標 詳細記錄和分析治療前與每個療程的臨床癥狀及體征變化；用標準吞咽功能評估量表（SSA）來評價 SFD 患者的吞咽功能［7］；用吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）來評價SFD對生活質量的影響［8］；舌骨喉復合體動度檢查（在患者吞咽半流食時，使患者處于直立位，并直視正前方，通過X線透視檢查，分別測量舌骨與甲狀軟骨的上移與前移的距離）［9］。

1.5 療效評定 顯效：癥狀與體征積分減少≥70%。有效：癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀與體征積分減少不足30%。血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標的變化，對于ACI后并發(fā)SFD的患者經治療后恢復情況的影響［10］。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料結果以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各時間段吞咽功能及生活質量評分的比較見表2。兩組患者在經過全部療程的治療后，在標準吞咽功能（SSA評分）與吞咽障礙特異性生活質量（SWAL-QOL評分）方面，與治療前相比，聯合組患者均有顯著地改善（P＜0.01），而基礎組患者均只有一定程度地改善（P＜0.05）；同時兩組患者分別完成第2療程與第3療程的治療時，聯合組的改善程度均要優(yōu)于基礎組（P＜0.05）。

表2 兩組各時間段SSA及SWAL-QOL評分比較（分，±s）

表2 兩組各時間段SSA及SWAL-QOL評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎組同時間比較，△P＜0.05。下同

組別 時間 S S A S W A L-Q O L聯合組 治療前 3 4.4 2±4.2 3 9 4.3 7±1 7.2 2（n＝4 7） 第 1 療程 2 9.5 3±4.0 3 1 1 4.7 2±1 6.3 1第 2療程 2 1.3 9±3.0 8△ 1 4 9.4 3±1 5.2 8△第 3療程 1 4.7 2±2.5 4**△ 1 8 0.6 9±1 8.1 8**△基礎組 治療前 3 3.6 8±4.5 8 9 5.5 2±1 7.5 3（n＝4 7） 第 1 療程 3 0.6 1±4.1 4 1 0 7.3 3±1 7.5 4第 2 療程 2 5.5 5±3.5 6 1 2 4.7 4±1 9.6 3第 3 療程 2 0.6 8±3.2 2* 1 4 3.9 1±1 8.4 2*

2.2 兩組治療前后舌骨喉復合體動度比較 見表3。經過全部療程的治療后，在舌骨上移方面，聯合組與治療前相比，有一定的提升（P＜0.05），而基礎組患者未見明顯變化（P＞0.05），同時兩組相比，聯合組亦要優(yōu)于基礎組（P＜0.05）；在舌骨前移方面，聯合組與治療前相比，有顯著的提升（P＜0.01），而基礎組患者只有一定的提升（P＜0.05），同時兩組患者相比，聯合組亦要優(yōu)于基礎組 （P＜0.01）；在甲狀軟骨上移和前移方面，不管是組間比較，還是與治療前相比，兩組患者均未見明顯變化（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后舌骨喉復合體動度比較（mm，±s）

表3 兩組治療前后舌骨喉復合體動度比較（mm，±s）

組別 時間舌骨上移 舌骨前移 甲狀軟骨上移 甲狀軟骨前移聯合組 治療前（n＝4 1） 治療后基礎組 治療前1 1.7 4±3.4 1 2.9 1±1.5 5 1 9.8 1±6.9 3 4.2 6±1.4 3 1 7.0 4±3.7 8*△ 7.3 9±3.1 4**△ 2 2.1 8±7.8 6 4.9 4±1.5 8 1 2.1 9±3.6 2 2.7 2±1.6 3 1 9.5 4±7.0 3 4.1 8±1.3 9（n＝4 1） 治療后1 4.2 3±3.5 1 3.7 4±2.4 1* 2 0.8 3±7.4 5 4.5 9±1.4 9

2.3 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較 見表4。在總有效率方面，聯合組較基礎組有一定的提高（P＜0.05），但是在顯效例數方面，聯合組的患者要比基礎組患者有較大幅度的提升（P＜0.01）。

表4 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較（n）

3 討 論

SFD作為臨床上ACI常見的嚴重后遺癥，主要分為假性延髓性麻痹 （由于顱腦內局部組織發(fā)生缺血性病變后，單側或雙側皮質核束遭到損傷而引發(fā)）和真性延髓性麻痹（由于舌咽、舌下、迷走等神經叢遭受核性損傷而引發(fā)）［11］。其中多數ACI后并發(fā)SFD的患者屬于假性延髓性麻痹，是一種可逆性過程，均會隨著腦梗死后血栓堵塞程度的減輕而緩解，但在這一過程的持續(xù)時間內，會由于大腦的神經傳導束功能障礙，導致支配咽、喉、舌肌的運動功能障礙，使攝入的飲食與飲水不能經由口腔而準確地進入胃內，從而會引發(fā)營養(yǎng)不良、肺內感染、窒息等并發(fā)癥，進一步加重ACI患者的嚴重程度［12］。而經現代康復醫(yī)學研究發(fā)現，NMES能夠產生特殊的低頻脈沖電，其電刺激作用可以直接應用于局部特定的肌肉組織 （受到完整外周神經支配），使神經肌肉接頭處的軸突細胞發(fā)生去極化，從而發(fā)生動作電位，導致已經處于癱瘓的肌肉被誘發(fā)而重新收縮，可以模擬肌肉組織產生的自主性運動，以促進ACI后合并SFD的患者產生自主吞咽功能［13］。同時有研究發(fā)現，神經系統(tǒng)擁有重組能力和可塑性，在適當的刺激下，只要局部損傷部位的神經細胞尚未完全受損，其軸突、樹突、突觸均可發(fā)芽并再生，其損傷殘留部分可以通過功能重組來起到代償作用［14］。

中醫(yī)學認為，ACI后并發(fā)SFD的患者可歸結于“中風病恢復期”的范疇，而其中又以氣虛絡瘀型最為常見，是典型的虛實兼夾之證，其病因主要是由于患者雖經過積極治療病邪得到了祛除，但由于治療過程會消耗正氣，病邪雖祛而正氣未復，氣虛而不能推動血行，造成血瘀停聚脈道，脈絡痹阻，不能濡養(yǎng)全身，臟腑功能失調，同時亦會因素體虧虛，使一些引發(fā)中風病的風、痰、瘀等實邪，由于正氣不足，不能鼓邪外出，仍會留滯于經絡之內，阻滯經絡的正常運行，最終導致與腦相連的口、咽、喉的外竅功能異常形成吞咽障礙，所以其病情較為復雜［4］。但一般來說，對于ACI后合并SFD患者的中醫(yī)治法應遵循“標本兼治”的治療原則，以益氣養(yǎng)血、化瘀通絡為主，再輔以搜風化痰、滋養(yǎng)肝腎等法。

在溫針灸療法的穴位選擇上，以百會與風池兩穴配合開閉醒神以治其本，以廉泉、啞門、金津、玉液4穴配合以治療構音與吞咽障礙，以豐隆與天突兩穴配合以息風化痰，以氣海與血海兩穴配合以益氣養(yǎng)血，諸穴配合共奏開竅醒神、益氣養(yǎng)血、化瘀通絡、搜風化痰、滋養(yǎng)肝腎之功［15］。同時經現代醫(yī)學研究發(fā)現，溫針灸療法不僅可以通過普通針刺療法的穴位刺激作用，來提高腦部受損神經細胞和吞咽相關肌肉的興奮性與反射性，還可以通過置于其上的艾柱來達到溫補與溫通的作用，促進神經網絡的重組和側支芽的生長［16］。

在治療效果上，不論是從SSA評分和SWAL-QOL評分的比較結果分析，還是從中醫(yī)證候療效的比較結果分析，聯合組均要優(yōu)于基礎組，說明聯合組的治療方式更適用于ACI后SFD患者的治療。而舌骨喉復合體動度作為評價吞咽功能的一項客觀指標，可以較為準確地反映出舌骨上下肌群的協同功能，本項研究的結果與詹燕等學者［17］所得出的結論大體相同，均為應用NMES組的SFD的改善情況更為明顯。同時因為針灸治療具有無毒副作用，適用范圍更廣，處操作規(guī)范化，辨證條理化等諸多優(yōu)點，更說明此種治療方式較單一的西醫(yī)傳統(tǒng)治療手段更具優(yōu)勢，但也存在著諸如辨證不清，針刺方法各異，溫針灸療法易造成局部燙傷等問題，中醫(yī)學博大精深，需要更深層次地開拓創(chuàng)新和研究探索。