社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性研究

鄒 鵬 蔡海榮 袁 康 賴 昕 陳偉云 江榮斌李家春 簡(jiǎn)小云 梁炳輝 詹偉杰 王敬民

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］，主要臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促和肺部固定濕啰音［2］。社區(qū)獲得性肺炎是最常見的呼吸道感染性疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織估測(cè)，肺炎在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率最高，且下呼吸道炎癥引起的死亡在各類疾病中比例最高，每年約有320萬(wàn)人死于肺炎［2］。在我國(guó)，肺炎的發(fā)病率約6.1%［3］，發(fā)病人群以兒童和老年患者為主，是兒童和老年患者最常見的死因［4］。社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率高，不僅給個(gè)人生命健康和對(duì)工作、生活造成一定的影響，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。西方醫(yī)學(xué)和中醫(yī)辨證論治在診治社區(qū)獲得性肺炎方面各自具備一定的優(yōu)勢(shì)，如何有機(jī)地整合兩種醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，可以更好地發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)［6-7］。降鈣素原（PCT）、血常規(guī)、血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）在社區(qū)獲得性肺炎具有重要的作用，指南推薦其可以作為社區(qū)獲得性肺炎診斷、感染程度、預(yù)后的重要參考指標(biāo)。但是關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型與炎癥指標(biāo)的關(guān)系研究，目前可見的報(bào)道較少。本研究對(duì)208例社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行中醫(yī)證型辨證并探討其與PCT、血常規(guī)、ESR、CRP的關(guān)系，為中醫(yī)藥防治社區(qū)獲得性肺炎提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 （2016年版）》［1］中關(guān)于肺炎的診斷。突發(fā)高熱；近期突然出現(xiàn)的咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷等臨床癥狀；聽診雙肺可聞及濕性啰音；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液；排除醫(yī)院獲得性肺炎。（2）中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］和“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［10］風(fēng)溫肺熱病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。風(fēng)熱閉肺型：發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽咯痰，色黃質(zhì)黏稠，微汗出，呼吸急促，口干，咽痛咽癢，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。痰熱閉肺型：壯熱煩躁，咳嗽咯痰，喉間痰鳴，色黃質(zhì)黏稠，大汗出，氣促喘憋，鼻翼煽動(dòng)，或口唇青紫，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。毒熱閉肺型：高熱不退，咳嗽咯痰劇烈，氣促喘憋，甚至鼻翼煽動(dòng)，口干，煩躁口渴，面紅目赤，舌紅絳而干，苔黃膩，脈滑數(shù)。肺脾氣虛型：發(fā)熱，熱度不高，咳嗽，氣短，咳聲低微，聲低懶言，神疲乏力，面白無(wú)華，舌淡，苔白滑，脈弱。2）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合風(fēng)溫肺熱病中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，≤85歲。3）排除標(biāo)準(zhǔn)。年齡＞85歲或＜18歲；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病可能影響本研究者；重癥肺炎；合并膿毒癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者；精神障礙者；病歷資料不完全或丟失者。

1.2 臨床資料 選取2015年6月至2017年10月廣東省佛山市中醫(yī)院肺病科、急診科和門診部收治的社區(qū)獲得性肺炎的患者共164例（佛山地區(qū)143人，廣州地區(qū)21人）。其中男性92例，女性72例；年齡14～85歲，平均（46.52±21.34）歲；病程 12～72 h，平均（26.21±213.46）h。其中痰熱閉肺型83例，男性48例，女性35例；風(fēng)熱閉肺型42例，男性26例，女性16例；毒熱閉肺型20例，男性12例，女性8例；肺脾氣虛型19例，男性11例，女性8例。各組（證型）間年齡、性別、病情和病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 研究方法 1）觀察指標(biāo)：一般臨床資料包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)等；主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咯痰、氣促、呼吸困難等癥狀和雙肺濕性啰音等體征；中醫(yī)診斷摘要包括癥狀、舌象和脈象等；輔助檢查包括痰培養(yǎng)、胸片以及PCT、血常規(guī)、ESR、CRP等。上述觀察指標(biāo)在入院24 h內(nèi)采集并記錄。2）中醫(yī)證型判定：在入院當(dāng)天通過(guò)望、聞、問(wèn)、切取得中醫(yī)四診資料，由同2名本專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的具有中醫(yī)背景的副主任及以上中醫(yī)師對(duì)四診資料進(jìn)行辨證分析，結(jié)論一致者入選，結(jié)論不一致者進(jìn)行討論統(tǒng)一后入選，同時(shí)加強(qiáng)質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有的資料雙人雙錄入Epidata，然后應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。 符合正態(tài)分布的多組計(jì)量資料之間的比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的多組計(jì)量資料之間的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)方法。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 164例肺炎患者中醫(yī)證型分布 見表1。肺炎患者中醫(yī)證型中以痰熱閉肺證83例（50.61%）最常見，風(fēng)熱閉肺次之（25.61%），由高到低排序?yàn)椋禾禑衢]肺＞風(fēng)熱閉肺＞毒熱閉肺＞肺脾氣虛。

表1 164例肺炎患者中醫(yī)證型分布

2.2 各證型間PCT、CRP、ESR水平比較 見表2。各證型組間比較PCT、CRP、ESR有明顯差異 （P＜0.05），炎癥指標(biāo)在各個(gè)中醫(yī)證型之間呈現(xiàn)一定的變化規(guī)律，從高到低排序?yàn)椋憾緹衢]肺組＞痰熱閉肺組＞風(fēng)熱閉肺組＞肺脾氣虛組。毒熱閉肺、痰熱閉肺組的PCT值高于肺脾氣虛和風(fēng)熱閉肺組（均P＜0.05），痰熱閉肺組和毒熱閉肺組的PCT值比較，差別均不大（均P＞0.05），風(fēng)熱閉肺和肺脾氣虛組PCT值差別不大（P＞0.05）；毒熱閉肺、痰熱閉肺的CRP、ESR值高于肺脾氣虛組和風(fēng)熱閉肺組（均P＜0.05），痰熱閉肺組和毒熱閉肺組的CRP、ESR 值比較，差別均不大（均P＞0.05），風(fēng)熱閉肺組與肺脾氣虛組CRP、ESR值比較，差別均不大（均P＞0.05）。

表2 各證型間 PCT、CRP、ESR 水平比較（±s）

與痰熱閉肺組、毒熱閉肺組比較，*P＜0.05。下同

辨證分型 n E S R（m m/h）P C T（n g/L） C R P（m g/L）風(fēng)熱閉肺 4 2 3 2.2 3±1 8.3 6*痰熱閉肺 8 3 4 5.5 2±1 3.4 2毒熱閉肺 2 0 5 1.3 4±1 8.7 4 0.2 2±0.1 3* 3 1.5 2±1 2.3 4*0.3 9±0.2 6 4 9.6 8±1 6.6 5 0.4 1±0.2 2 5 0.6 4±1 2.3 2肺脾氣虛 1 9 2 8.6 4±1 7.8 2*0.2 1±0.1 5* 2 9.4 2±1 4.5 1*

2.3 各證型間白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）、淋巴細(xì)胞比例（LYN%）比較 見表3。組間比較 WBC、NEUT%有明顯差異（P＜0.05），由高到低排序?yàn)椋憾緹衢]肺組＞痰熱閉肺組＞風(fēng)熱閉肺組＞肺脾氣虛組。毒熱閉肺、痰熱閉肺組WBC和NEUT%均高于風(fēng)熱閉肺、肺脾氣虛組（均P＜0.05），但是毒熱閉肺、痰熱閉肺之間和風(fēng)熱閉肺、肺脾氣虛之間的WBC和NEUT%比較，差別均不大 （均P＞0.05）。組間比較LYN%有明顯差異（P＜0.05），由高到低排序?yàn)椋悍纹馓摻M＞風(fēng)熱閉肺組＞痰熱閉肺組＞毒熱閉肺組，肺脾氣虛、風(fēng)熱閉肺組LYN%高于痰熱閉肺、毒熱閉肺組（均P＞0.05），但是肺脾氣虛、風(fēng)熱閉肺之間和痰熱閉肺、毒熱閉肺之間的淋巴細(xì)胞比例比較，差別均不大（均P＞0.05）。

表3 各證型間白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例比較（±s）

表3 各證型間白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例比較（±s）

辨證分型 n L Y N（%）W B C（×1 0 9/L） N E U T（%）風(fēng)熱閉肺 4 2 2 5.3 5±3.1 2*痰熱閉肺 8 3 2 1.7 3±3.4 7毒熱閉肺 2 0 2 0.2 2±2.8 5 1 0.3 3±2.1 4* 7 5.8 7±5.6 8*1 3.2 1±2.5 4 7 9.3 2±7.1 4 1 3.4 3±2.1 2 7 9.5 3±6.4 8肺脾氣虛 1 9 2 6.3 5±3.5 6*9.2 3±1.6 4* 7 5.3 5±4.5 2*

2.4 各證型間主癥的比較 見表4。各證型間主癥比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。痰熱閉肺、毒熱閉肺組各主癥頻率高于風(fēng)熱閉肺、肺脾氣虛組（均P＜0.05），但痰熱閉肺和毒熱閉肺組之間差異比較，差別不大（P＞0.05），風(fēng)熱閉肺與肺脾氣虛間比較，差別不大（P＞0.05）。

表4 各證型間中醫(yī)主癥比較［n（%）］

3 討 論

社區(qū)獲得性肺炎的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)可累及循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響居民的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。因此，如何正確、有效地診治社區(qū)獲得性肺炎具有重要的意義。PCT是鑒別肺炎嚴(yán)重程度的常見指標(biāo)，可以判斷肺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后，若PCT低提示肺炎輕和預(yù)后較好，若PCT升高提示肺炎重和預(yù)后較差［11-13］。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，是提示感染的一項(xiàng)敏感而客觀的指標(biāo)，CRP越高提示感染范圍越大，程度越重，預(yù)后越差［14］。血沉是指紅細(xì)胞在一定時(shí)間內(nèi)沉降的距離，是非特異性炎癥指標(biāo)之一，其值越高，提示感染越嚴(yán)重［15］。WBC計(jì)數(shù)簡(jiǎn)單、快捷、方便，因此是臨床常用的鑒別細(xì)菌感染的輔助指標(biāo)，當(dāng)WBC升高特別是NEUT%升高時(shí)提示存在細(xì)菌感染，且其值越高，感染越嚴(yán)重，預(yù)后越差［16］。

肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”的范疇［17］。辨證論治是中醫(yī)的精髓，辨證是論治的基礎(chǔ)和前提，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則。中醫(yī)證型是對(duì)疾病病位、病因、病機(jī)等的高度概括。近年來(lái)，隨著中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)模式的融合，對(duì)肺炎中醫(yī)證型的規(guī)范化研究以及中醫(yī)證型和肺炎相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性研究取得了一定的進(jìn)步，提示中醫(yī)“證”具有一定的客觀依據(jù)。因此臨床上，若能做到審證求因，宏觀辨證和微觀辨病有機(jī)地融合在一起，在一定程度上能夠提高臨床療效。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺炎的中醫(yī)證型分布由高到低為痰熱閉肺＞風(fēng)熱閉肺＞毒熱閉肺＞肺脾氣虛，其中以痰熱閉肺為主，占 50.61%；PCT、CRP、ESR、WBC、NEUT%在各組間有一定的變化規(guī)律，由高到低分別為毒熱閉肺＞痰熱閉肺＞風(fēng)熱閉肺＞肺脾氣虛，其中痰熱閉肺組與毒熱閉肺組 PCT、CRP、ESR、WBC、NEUT%比較，差別均不大，風(fēng)熱閉肺組與肺脾氣虛組PCT、CRP、ESR、WBC、NEUT%差異比較，差別均不大；組間LYN%由高到低排序?yàn)椋悍纹馓摻M＞風(fēng)熱閉肺組＞痰熱閉肺組＞毒熱閉肺組，肺脾氣虛、風(fēng)熱閉肺組LYN%高于痰熱閉肺、毒熱閉肺組，但是肺脾氣虛、風(fēng)熱閉肺之間和痰熱閉肺、毒熱閉肺之間的淋巴細(xì)胞比例比較，差別均不大；各證型間主癥比較，痰熱閉肺、毒熱閉肺組各主癥頻率高于風(fēng)熱閉肺、肺脾氣虛組，但痰熱閉肺和毒熱閉肺組之間比較差別不大，風(fēng)熱閉肺與肺脾氣虛間比較差別亦不大。

在肺炎初期，炎癥指標(biāo)相對(duì)不高，說(shuō)明炎癥較輕，病邪在表，機(jī)體處于代償階段。隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，病邪深入于里，人體正氣亢起，正邪相爭(zhēng)劇烈，炎癥較前加重，病情加??；疾病后期或人體正氣素虛，正虛邪戀，炎癥較輕，恢復(fù)情況相對(duì)較好。

綜上所述， 本研究提示 PCT、CRP、ESR、WBC、NEUT%可能作為判斷中醫(yī)證型、疾病虛實(shí)的客觀指標(biāo)，但由于各種條件限制，樣本量較小，得到的結(jié)論難免有所偏頗，有待進(jìn)一步研究。