腹壁阻滯的臨床應用進展

賀 銀綜述，謝 冕，邱 瑾審校（重慶市中醫(yī)院麻醉科 400021）

軀干和腹壁區(qū)域阻滯在過去主要以硬膜外麻醉為主，隨著外科腔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，以及術(shù)后抗凝和加速康復術(shù)后早期活動的要求，其臨床使用逐漸減少。近十年，腹壁阻滯技術(shù)大量興起。自2001年第一次提出腹橫平面阻滯以來，衍生出了一系列筋膜平面阻滯，包括腰方肌阻滯、髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯和腹橫筋膜阻滯。不同于傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯，筋膜平面阻滯沒有明確的目標神經(jīng)，其作用的確切目標也不清楚，同時也沒有明確的適應證。盡管腹橫平面阻滯及由其衍生出的其他筋膜平面阻滯的穿刺點不一樣，但所注入局部麻醉（局麻）藥物最終達到的筋膜平面可能一樣；同時，患者不同狀態(tài)和不同體位，都可能影響局麻藥物在筋膜平面的擴散途徑[1]。為更好地了解筋膜平面阻滯，本文闡述了筋膜平面阻滯相關(guān)解剖知識和技術(shù)。

1 解剖結(jié)構(gòu)

1.1 筋膜的定義 筋膜是連接全身的松軟、富含膠原、致密的纖維連接組織。人體有3層筋膜連接層，包括淺表筋膜、深部筋膜和肌肉連接間筋膜層（包括肌外模、肌束膜、肌內(nèi)膜）[2]。深筋膜層是筋膜平面阻滯的目標筋膜，由多層筋膜構(gòu)成，其延展全身，同時通過與眾多肌肉連接，保持全身基本張力[3]。筋膜層缺乏脂肪，形成神經(jīng)和血管鞘，包裹組織器官，是一層獨立的疏松纖維組織，與肌外膜分隔。

1.2 腹壁解剖 前外側(cè)腹壁從外到內(nèi)的結(jié)構(gòu)為皮膚、皮下組織、肌肉和相關(guān)腱鞘、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜，其肌肉從外到內(nèi)為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。前腹壁肌肉為一對腹直肌和腹橫肌。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌向后外側(cè)逐漸變細形成腱鞘和胸腰筋膜連接，腹外斜肌在后外側(cè)邊緣緊鄰背闊肌。胸腰筋膜從腰段延伸至胸段脊柱，是復雜的管狀結(jié)構(gòu)，由腱鞘和筋膜層組成并包裹背部深層肌肉[4]。從棘突和棘上韌帶追溯，胸腰筋膜分為前、中、后3層：后側(cè)和中間層包裹椎旁肌肉（豎脊?。?；中間和前側(cè)筋膜包裹腰方肌，而腰方肌為四邊形肌肉，從第12肋骨延續(xù)至髂棘；前層和中間層前面為腰大?。缓髮雍椭虚g層在側(cè)方和椎旁肌肉融合，與腹橫肌和腹內(nèi)斜肌腱鞘連接。

腹橫筋膜是一層薄的網(wǎng)狀組織，位于腹橫肌深面，將腹橫肌和腹膜分開，其在下方與髂筋膜相連接，位于腰大肌和腰方肌中間。因此，腰方肌前面的筋膜可稱為“胸腰筋膜前層”或“腹橫筋膜”[4]。腹橫筋膜伴隨腰大肌和腰方肌通過隔膜，穿過弓形韌帶，與胸廓胸內(nèi)筋膜相混合[5]。胸腰筋膜、腹橫筋膜和相關(guān)肌肉之間的關(guān)系對后腹壁局麻藥物的擴散有很大影響。

1.3 前腹壁神經(jīng)分布 腹前壁感覺神經(jīng)由T7至L1神經(jīng)前支支配，在腋中線發(fā)出外側(cè)皮支，在腋前線進入皮下支配腹側(cè)壁感覺。前支在腋前線沿肋緣走形于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間。值得注意的是，支配上腹部的T6～T9神經(jīng)只在腋前線和腋中線之間進入腹橫平面，其他神經(jīng)則更靠近外側(cè)[6]。T9～L1神經(jīng)前支在腹橫平面發(fā)出多個分支并相互溝通。腹壁神經(jīng)前皮支終末支在腹直肌鞘外側(cè)緣進入腹直肌鞘，大部分（89%）前皮支穿過腹直肌后表面[7]。然而，有一部分前皮支直接在腹直肌外側(cè)進入腹直肌，因此有時腹直肌鞘阻滯會導致前皮支阻滯失敗。

髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)主要由L1前支發(fā)出，偶爾由T12發(fā)出，大約有20%以上由L2/L3神經(jīng)根發(fā)出。兩條神經(jīng)平行髂棘上緣，走形于腰大肌側(cè)面、腰方肌和腹橫肌下側(cè)，支配腹股溝和恥骨區(qū)感覺[8]。髂腹下神經(jīng)比髂腹股溝神經(jīng)先進入腹橫平面，大多數(shù)髂腹股溝神經(jīng)在腋中線和腋前線之間[6]，二者進入腹內(nèi)斜肌的位置距腋中線距離差異較大，成人大約在腹股溝韌帶以上1 cm、距腋中線（3±2）cm的區(qū)域[8]。這些解剖變異導致的腹橫平面阻滯髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)失敗率很高[9]。

1.4 前腹壁血管分布 在腹橫平面，有豐富的動靜脈網(wǎng)供應前腹壁和吸收注入平面內(nèi)的局麻藥物。供應前腹壁的動脈主要為胸內(nèi)肋間動脈延續(xù)部分和旋髂深動脈。在腹直肌內(nèi)，腹壁上動脈與腹壁下深動脈吻合，腹直肌平面阻滯時容易意外穿破血管。

2 腹橫平面阻滯

2.1 傳統(tǒng)腹橫平面阻滯 傳統(tǒng)腹橫平面阻滯經(jīng)腰下三角（Petit三角）穿刺。Petit三角是一個固定的、容易識別和觸摸的體表標志，位于腋中線的背側(cè)，其三邊依次由髂嵴的上緣、腹外斜肌的后緣和背闊肌的前緣組成，穿刺針依次經(jīng)過皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌到達腹橫肌平面。RAFI等[10]在2001年提出經(jīng)由Petit三角進針，針尖通過腹外斜肌產(chǎn)生第一次阻力突破感，穿過腹內(nèi)斜肌產(chǎn)生第二次阻力突破感，經(jīng)過兩次阻力突破感后到達腹橫肌平面，將局麻藥物注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜平面，阻滯前腹壁的神經(jīng)，達到單側(cè)腹壁鎮(zhèn)痛效果。MCDONNELL等[11]在尸體中研究經(jīng)Petie三角注射亞甲藍20 mL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，亞甲藍沉積在肋緣與髂嵴之間；而在志愿者的人體研究中，經(jīng)Petit三角注射0.5%利多卡因行腹橫平面阻滯，阻滯范圍達到T7～L1，鎮(zhèn)痛效果在4 h內(nèi)明顯，24 h后消失。然而，由于盲穿技術(shù)主要依靠操作者手感和2次突破感的體驗，容易導致阻滯失敗，尤其是缺乏經(jīng)驗的操作者。

2.2 超聲引導下側(cè)面腹橫平面阻滯技術(shù) 2007年第一次描述了超聲引導下側(cè)面腹橫平面阻滯[12]。超聲能夠?qū)崟r直觀地觀察腹部肌肉層次、針尖位置和局麻藥物的擴散情況，這些優(yōu)勢對于腹橫平面阻滯的廣泛應用至關(guān)重要，見圖1。超聲引導下側(cè)面腹橫平面阻滯技術(shù)是將探頭在腋中線橫向置于髂棘和肋緣之間，穿刺針在腋前線進針，在超聲引導下前進至腹橫平面且針尖位于腋中線[13]。超聲引導下側(cè)面腹橫平面阻滯和傳統(tǒng)腹橫平面阻滯區(qū)別很明顯，穿刺點位置不同會導致局麻藥物擴散范圍不同。

圖1 超聲引導下側(cè)面腹橫平面阻滯圖

放射學研究證實，超聲引導下側(cè)面腹橫平面阻滯范圍橫向局限在以腋中線為中心的范圍，縱向擴散至肋緣和髂棘上緣，但更多的橫向阻滯范圍在腋前線[14]。阻滯的胸腹部神經(jīng)包括T10、T11、T12，L1神經(jīng)較少被阻滯，因為T9及以上節(jié)段神經(jīng)僅在腋前線和腋中線之間進入腹橫平面，所以均未被阻滯。側(cè)面阻滯方法縱向阻滯范圍變異較大，但結(jié)果與MCDONNELL等[11]研究結(jié)果基本一致?？傮w來講，側(cè)面超聲引導下腹橫平面阻滯節(jié)段主要為T10～T12，T9和L1節(jié)段的阻滯比例低于50%，側(cè)面阻滯范圍在鎖骨中線和腋前線之間[9]，增加局麻藥物容量（由15 mL增加至30 mL）并不能增大擴散范圍[14]。

2.3 超聲引導下肋緣下腹橫平面阻滯 超聲引導下肋緣下腹橫平面阻滯能夠提供可靠的上腹壁（T6～T9）鎮(zhèn)痛效果，因為這些神經(jīng)沿肋緣在腋中線和腋前線之間進入腹橫平面。最早的方法是用100～150 mm長的穿刺針在靠近劍突下，平行肋緣向下側(cè)進針[15]；或靠肋緣，在腋前線進針，針尖向劍突方向平行肋緣向上側(cè)進針[16]，這種方法隨后命名為“斜肋下腹橫平面阻滯”，需要較高的技術(shù)操作，見圖2。后續(xù)改變?yōu)檠乩呔壎帱c分次注射或在靠近半月線中間（腹直肌和腹橫肌之間）或半月線側(cè)面（腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間）進針[17]。

圖2 斜肋下腹橫平面阻滯圖

上述在志愿者和尸體上進行的研究皆支持斜肋下腹橫平面阻滯能夠阻滯上腹部神經(jīng)（T6～T9）。然而，其阻滯范圍變異比較大，取決于局麻藥物注射點和神經(jīng)的關(guān)系。如果局麻藥物注射的位置位于半月線外側(cè)，那么阻滯平面主要集中在T10～T11，甚少高于T9水平；如果需要阻滯節(jié)段達到T6～T8，那么局麻藥物需要注射在半月線與腹白線之間（即腹直肌和腹橫肌之間），盡可能靠近劍突下的地方[17]。即便如此，仍有50%～70%不能擴散到T6和T7平面[18]。

超聲引導下腹橫平面阻滯主要用于腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，包括剖宮產(chǎn)術(shù)、前列腺切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、子宮切除術(shù)和疝修補術(shù)[19-20]。一項最近的meta分析認為，超聲引導下腹橫平面阻滯用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果有顯著差異，但只有較小的臨床鎮(zhèn)痛效益（術(shù)后 6、24 h嗎啡的減少量為 6、11 mg）[21]。值得注意的是，這些研究有明顯異質(zhì)性。前面提到不同阻滯方法會產(chǎn)生不同的局麻藥物擴散范圍，進而影響鎮(zhèn)痛效應[14]，這也可能是導致腹橫平面阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果具有爭議性的原因之一。

圖3 超聲引導下腹直肌鞘阻滯圖

2.4 超聲引導下腹直肌鞘阻滯 超聲引導下腹直肌鞘阻滯是將超聲探頭橫向放置在臍以上，觀察腹白線和一對腹直肌，然后將探頭移動到一側(cè)，找到腹直肌鞘外側(cè)和腹直肌，針尖應置于腹直肌低回聲和腹直肌鞘后面的高回聲之間[22]。注射局麻藥物后會看到藥物將腹直肌和腹直肌鞘分離開，見圖3。腹直肌深面的低回聲搏動區(qū)為腹壁上動脈和腹壁下動脈，需避開[23]。局麻藥物推薦容量為每邊 0.1～0.2 mL/kg（成人為 15～20 mL），局麻藥物濃度根據(jù)不超過最大推薦劑量為原則進行調(diào)整[22]。腹直肌鞘阻滯用于腹腔鏡或開腹手術(shù)正中線切口的疼痛治療。有研究報道，腹直肌鞘阻滯能夠為臍疝修補手術(shù)患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[22]，甚至能夠成為此類擇期手術(shù)患者的主要麻醉方式[24]。但是，腹直肌鞘阻滯鎮(zhèn)痛效果是否優(yōu)于傷口局部浸潤尚有爭議[25]。腹直肌鞘阻滯的主要優(yōu)勢為：可以在手術(shù)之前進行阻滯，減少術(shù)中阿片類藥物使用量[26]。然而，一個小樣本對照研究表明，使用腹直肌鞘阻滯后，術(shù)后疼痛評分和阿片類需求量無顯著差異[27]。另外3個隨機對照試驗報道，與傷口浸潤比較，腹直肌鞘阻滯疼痛評估和阿片類需求量僅有輕度減少[26]。值得注意的是，這些研究均未使用多模式鎮(zhèn)痛。

2.5 超聲引導下髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯 有2個位置可以在超聲引導下見髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)，見圖4。第1個位置是將超聲探頭放置在髂前上棘和臍連線中間，找到腹外斜肌變細形成腱鞘處，只有肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的位置[28]。此時，2條神經(jīng)可能在腹橫平面，也可能已進入腹內(nèi)斜肌表面。第2個位置（推薦位置）為髂前上棘上后方，此處3層肌肉均可見，2條神經(jīng)位于靠近髂棘的腹橫平面內(nèi)[29]。此處可見旋髂深動脈上升支和肋間神經(jīng)，但可能在更靠近中線的平面內(nèi)。同時，此處容易識別髂前上棘和肌肉層，但是不容易鑒別神經(jīng)[30]。然而，這2條神經(jīng)本身不能在超聲下可見，因此只需在此平面注射0.1～0.2 mL/kg局麻藥物即可。髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯主要用于腹股溝區(qū)域的手術(shù)，包括腹股溝疝修補術(shù)、睪丸固定術(shù)。但是，該阻滯只能提供軀體阻滯，不能阻滯內(nèi)臟疼痛。

圖4 超聲引導下髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯圖

2.6 超聲引導下腰方肌阻滯 腰方肌被胸腰筋膜包裹，是前側(cè)腹壁肌群和腰椎旁間隙的解剖橋梁，將凸陣探頭放于髂棘處腋后線位置可看到腰方肌，見圖5。腰方肌阻滯的描述隨著局麻藥物注射部位和腰方肌關(guān)系的不同而不同，其命名也不同。第一次提出腰方肌阻滯是以一種抽象的腹橫平面阻滯方式被提及，但是缺乏詳細的技術(shù)描述[31]。隨后，BLANCO等[32]闡述了針尖所在位置和2種的不同腰方肌阻滯版本。QL1阻滯法是將局麻藥物注射在腰方肌側(cè)面與腹橫肌逐漸變細形成腱鞘相接的地方，穿刺針以平面內(nèi)法到達腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜及腹橫筋膜平面之間[33]，在此處注射局麻藥物會看到藥物在腰方肌前面擴散。QL2則是將局麻藥物注射在腰方肌后面，在此平面腰方肌和胸腰筋膜將其與背闊肌和椎旁肌肉分隔開。QL2穿刺針的走形和QL1大致相同，穿刺針穿過斜行肌，針尖所在位置比QL1稍淺，即腰方肌后方。QL3是B?RGLUM等[34]提出的，其針尖位置毗鄰腰大肌和L4橫突。穿刺針以后向前的方向進針，穿過腰方肌直至腰方肌前方和腰大肌后方之間的平面。

圖5 超聲引導下腰方肌阻滯圖

腰方肌阻滯藥物擴散模式與側(cè)面或肋緣下腹橫平面阻滯的擴散模式不一樣。CARNEY等[14]通過核磁共振觀察行腰方肌阻滯的志愿者的藥物擴散研究發(fā)現(xiàn)，造影劑主要在腹橫筋膜、腰方肌和腰大肌之間，完全沒有擴散至腹橫平面，所有受試者均一定程度地擴散至胸椎旁，至少在T10～T11節(jié)段，有的節(jié)段甚至高達T4～T5。腰方肌附近的腹橫筋膜與胸廓的胸內(nèi)筋膜是連續(xù)的[35]，這一解剖特點被認為是導致局麻藥物能向頭側(cè)擴散至胸椎旁間隙的通路，也是目前所知腰方肌阻滯的主要作用機制，但需進一步解剖和影像研究來證實，尚不清楚是否不同的阻滯途徑會得到一樣的擴散模式。

腰方肌阻滯需要50～150 mm長的穿刺針，對于大多數(shù)患者來說，100 mm的穿刺針則合適。目前，關(guān)于腰方肌阻滯最佳的局麻藥物類型、濃度和容量尚不清楚，常用的局麻藥物容量為 15～30 mL（0.2～0.4 mL/kg）。有研究認為，腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果是顯著的，能夠?qū)⑻弁丛u分降低至1～2分，且持續(xù)時間常常超過24 h，接受腰方肌阻滯進行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的患者靜息和運動疼痛評分均較低，利于早期活動，其鎮(zhèn)痛效果和使用阿片類藥物止痛效果相當，同時沒有出現(xiàn)阿片類藥物引起的惡心嘔吐等不良反應[36]。

2.7 腹橫筋膜平面阻滯 超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯在2009年被第一次提出，此項技術(shù)能夠阻滯T12和L1神經(jīng)，包括其外側(cè)皮支[37]。行腹橫筋膜平面阻滯時，將超聲探頭橫放于髂棘上緣，沿著腹內(nèi)斜肌和腹橫肌路徑向后追溯直到兩條肌肉變細形成腱鞘和緊靠腰方肌的地方，穿刺針以由前向后的方向進針直到針尖到達腹橫肌深面，見圖6。藥物注射在腹橫肌和腹橫筋膜之間，形成袋狀液性暗區(qū)。盡管這個技術(shù)看似與QL1阻滯相似，但是藥物注射位置更偏向尾側(cè)和前方。這導致藥物擴散比較局限，能夠?qū)⑸形催M入腹橫平面的位于腹橫肌深面的髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯。同腰方肌阻滯一樣，腹橫筋膜平面阻滯也有藥物擴散至腰叢導致股四頭肌肌力降低的風險[38]。

圖6 腹橫筋膜平面阻滯

3 腹壁平面阻滯的安全性

目前，關(guān)于腹壁筋膜平面阻滯并發(fā)癥的報道相當少，主要包括3類：穿刺針或機械損傷、局麻藥物分布不均和局麻藥物全身毒性反應。穿刺針或機械損傷主要為盲穿導致，超聲引導下很少發(fā)生此類并發(fā)癥。腹橫平面阻滯、腰方肌阻滯和腹橫筋膜平面阻滯均可能導致意外的股神經(jīng)阻滯。由于肌肉間有豐富的血管，腹壁平面阻滯容易發(fā)生局麻藥物全身毒性反應，尤其是使用大容量局麻藥物以達到更廣的擴散范圍時。防止腹壁阻滯局麻藥物全身毒性反應的措施包括：局麻藥物中加入腎上腺素，減少局麻藥物吸收，使用心臟毒性較低的羅哌卡因和左旋布比卡因，盡可能使用最低有效濃度的局麻藥物。

4 小 結(jié)

綜上所述，超聲引導下腹壁阻滯操作簡單、安全有效，可能成為硬膜外阻滯和椎旁阻滯用于軀干鎮(zhèn)痛的替代方式，因為其能在全身麻醉狀態(tài)和平臥位狀態(tài)下進行阻滯。同時，也需認識到腹壁阻滯的不足之處。