“仁濟(jì)泌尿”模式助力提升泌尿外科臨床服務(wù)效能

董 樑，薛 蔚

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，上海 200000)

提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是各級(jí)各類醫(yī)院的首要任務(wù)和主要職責(zé)。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2015年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]2號(hào))中明確指出，醫(yī)療服務(wù)事關(guān)人民群眾切身利益，事關(guān)國(guó)計(jì)民生，事關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效[1]。隨著醫(yī)改逐步深化，根據(jù)新形勢(shì)下醫(yī)療服務(wù)需求變化，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，創(chuàng)新方便人民群眾看病就醫(yī)的措施，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實(shí)群眾路線教育，讓人民群眾切實(shí)感受到醫(yī)改成效，提高社會(huì)滿意度，和諧醫(yī)患關(guān)系等具有重要意義。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科(以下簡(jiǎn)稱“仁濟(jì)泌尿”)目前是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床重點(diǎn)專科、教育部211工程重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科、上海交通大學(xué)重點(diǎn)學(xué)科。在多年的發(fā)展中，仁濟(jì)泌尿始終秉持以患者利益為首位的理念，以專病為抓手、以亞專業(yè)為單位，以日間手術(shù)為特色，不斷優(yōu)化學(xué)科管理體系，總結(jié)了具有特色的RENJIURO臨床工作模式，在提升臨床服務(wù)效能方面取得了較為顯著的成果，為各臨床學(xué)科，尤其是泌尿外科的管理，提供了一定的經(jīng)驗(yàn)與參考。

1 RENJIURO模式的介紹與實(shí)踐

眾所周知，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、專業(yè)素養(yǎng)以及技術(shù)設(shè)備等因素直接影響著臨床服務(wù)的效能，但是另一方面，科學(xué)而有效的管理手段，往往可以產(chǎn)生事半功倍的效果，使醫(yī)療服務(wù)效能獲得更大程度上的提高。因此，仁濟(jì)泌尿在技術(shù)層面和制度層面分別開展了卓有成效的改革與創(chuàng)新，形成了具有特色的RENJIURO模式，具體而言，包括8個(gè)方面：大力引入新技術(shù)(Recruitment of novel technologies)、建立電子信息系統(tǒng)(Electronic managing system)、護(hù)理與文秘協(xié)助臨床(Network of secretaries and nurses)、培養(yǎng)青年專病人才(Junior specialist training)、自主改進(jìn)傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)(Improvement of traditional surgical methods)、進(jìn)行亞專業(yè)建設(shè)(Uro-subspecialization)、各項(xiàng)工作流程明確(Reformation of flow charts)、門診-住院組織結(jié)構(gòu)優(yōu)化(Organization structure modification)。

1.1 專業(yè)技術(shù)層面

1.1.1亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè) 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，每一個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的知識(shí)體系在過去數(shù)十年間都得到了極大的擴(kuò)充和細(xì)化，亞專業(yè)化建設(shè)將原先一個(gè)科室的專業(yè)病種根據(jù)亞類進(jìn)一步細(xì)分，并將醫(yī)生根據(jù)亞專業(yè)分組，進(jìn)一步做到術(shù)業(yè)有專攻[2]。仁濟(jì)泌尿自2005年起建立了泌尿系腫瘤(腎臟腫瘤、前列腺腫瘤、膀胱腫瘤)、男科學(xué)、泌尿系結(jié)石、前列腺增生、排尿功能障礙及盆底整復(fù)、小兒泌尿和腎移植共7大亞專業(yè)。

得益于亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建立，仁濟(jì)泌尿?qū)ζ渑R床運(yùn)作模式進(jìn)行大膽、全面地調(diào)整。傳統(tǒng)的臨床管理模式可以用“垂直”結(jié)構(gòu)來描述(圖1A)，即科主任下設(shè)若干行政副主任，再由副高級(jí)以上職稱的醫(yī)生作為帶組醫(yī)生分成若干個(gè)臨床小組，分別帶領(lǐng)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師開展臨床工作，每個(gè)臨床小組的床位固定，獨(dú)立自治。該模式的弊端在于容易形成床位的“割據(jù)”，各帶組主任主觀能動(dòng)性缺乏激勵(lì)，青年醫(yī)生難以脫穎而出[3]。而基于亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，仁濟(jì)泌尿改變傳統(tǒng)模式，建立了全新的“平面”結(jié)構(gòu)(圖1B)，即所有病區(qū)床位由3位主治醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師只參與建設(shè)亞專業(yè)，而不具體帶組，患者的收治和手術(shù)都以亞專業(yè)為單位開展，床位隨機(jī)分配，形成亞專業(yè)組間的良性競(jìng)爭(zhēng)。這樣一來，便打斷了醫(yī)生對(duì)床位的“割據(jù)”和依賴，各亞專業(yè)蓬勃發(fā)展，青年醫(yī)生們得以更快地脫穎而出。

1.1.2培養(yǎng)青年專病人才 在亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)細(xì)分的基礎(chǔ)之上，對(duì)于青年醫(yī)師，科室更是鼓勵(lì)大家做到“專人看專病”。學(xué)科目前主治醫(yī)師以上醫(yī)師33名，每人必須在完成住院總醫(yī)師后專攻各亞專業(yè)中某1～2個(gè)疾病，或一個(gè)疾病的某專項(xiàng)治療。由此科室的臨床結(jié)構(gòu)從由老專家統(tǒng)領(lǐng)的“獅子王”模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾＜覀儽榈亻_花的“群狼”時(shí)代。

圖1傳統(tǒng)科室管理及仁濟(jì)泌尿管理模式圖

A.傳統(tǒng)“垂直”化學(xué)科管理模式；B.改革后的“平面”化學(xué)科管理模式

此舉是亞專業(yè)發(fā)展的進(jìn)一步升華，從醫(yī)生的成長(zhǎng)來看，在某一專病聚焦耕耘，往往可以更快地成為該領(lǐng)域的“小專家”，獲得相應(yīng)的臨床及學(xué)術(shù)地位，以及穩(wěn)定的患者群體；從患者角度看，當(dāng)醫(yī)生們術(shù)業(yè)有專攻后，患者獲得的治療將更專業(yè)、更與時(shí)俱進(jìn)；從醫(yī)療資源的分配來看，青年專病梯隊(duì)建成之后，將改變患者就醫(yī)盲目地一味尋找“大專家”的陳舊觀念，轉(zhuǎn)而尋找“最適合”自己的專病醫(yī)生。此外，青年醫(yī)師在業(yè)務(wù)上正值培訓(xùn)階段，需要訓(xùn)練，也渴望得到訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。充分調(diào)動(dòng)青年醫(yī)師的積極性，鼓勵(lì)精于專病的青年醫(yī)師們投身成為臨床的主力軍，既滿足了人才培養(yǎng)的需要，又符合學(xué)科的發(fā)展規(guī)律。當(dāng)越來越多的小專家可以獨(dú)當(dāng)一面時(shí)，科室的手術(shù)能力和業(yè)務(wù)水平也將隨之提高。

1.1.3大力引入新技術(shù) 微創(chuàng)與腔內(nèi)治療是泌尿外科手術(shù)的兩大特色，最近10年來，國(guó)內(nèi)外各類應(yīng)用于泌尿外科的新設(shè)備、新技術(shù)層出不窮，大大改善了泌尿外科手術(shù)的操作難度、操作風(fēng)險(xiǎn)和治療效果，使不少大型手術(shù)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化，使腔內(nèi)手術(shù)實(shí)現(xiàn)日間化，顯著改變了泌尿外科臨床診療的格局和效率。仁濟(jì)泌尿通過持續(xù)不斷地引入各類新技術(shù)，顯著提升了自身的臨床服務(wù)能力，及時(shí)利用了這些新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

2015年5月起，仁濟(jì)泌尿率先在國(guó)內(nèi)開展的超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(ultra-micro percutaneous nephrolithotomy，UMP)，采用F13或F11超微通道，讓經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后達(dá)到完全無管化，并實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)化，截至2016年已行UMP術(shù)183例，占全部經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的39.7%，總量位列國(guó)內(nèi)首位、國(guó)際前列，并于2016年7月建立中國(guó)唯一的UMP培訓(xùn)中心[4]。良性前列腺增生的手術(shù)治療也逐漸由傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate,TURP)術(shù)向更加安全微創(chuàng)的激光手術(shù)轉(zhuǎn)變，包括鈥激光前列腺剜除術(shù)和綠激光前列腺汽化術(shù)，2013年至2016年已完成激光前列腺手術(shù)共1 482例，在國(guó)內(nèi)位居前列。并且于2014年1月正式建立亞洲首個(gè)“鈥激光前列腺剜除術(shù)培訓(xùn)學(xué)院”。仁濟(jì)泌尿與以婦科為主的多學(xué)科聯(lián)合成立了盆底疾病診療中心，自2015年起開展骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器(Interstim)置入術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)于下尿路功能障礙的雙向調(diào)控，目前已開展骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器置入術(shù)(Ⅰ期+Ⅱ期)81臺(tái)，位居全國(guó)首位，且臨床效果良好。同時(shí)，自2014年9月醫(yī)院引入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)以來，仁濟(jì)泌尿開展的機(jī)器人手術(shù)逐年增加，2016年共開展機(jī)器人手術(shù)339例，占醫(yī)院機(jī)器人手術(shù)總量的70%左右。其中機(jī)器人輔助全膀胱切除術(shù)115例，位列全國(guó)第一；前列腺癌根治術(shù)162例，位列全國(guó)第六。

1.1.4自主改良手術(shù)技術(shù)和方法 經(jīng)過大量的手術(shù)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，仁濟(jì)泌尿在過去的幾年中對(duì)多種不同的術(shù)式進(jìn)行了自主的改進(jìn)，其中部分術(shù)式的改良和創(chuàng)新取得了良好的臨床效果，既樹立了專業(yè)和學(xué)術(shù)品牌，同時(shí)也吸引了大量的患者，成為了學(xué)科的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

以良性前列腺增生的鈥激光剜除術(shù)為例。相關(guān)亞專業(yè)組的醫(yī)師經(jīng)過多年的探索，總結(jié)出改良的“三葉十七步法”，在不改變短期術(shù)后并發(fā)癥的情況下，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，尤其對(duì)>80 g的大腺體而言，該改良術(shù)式具有明顯的優(yōu)勢(shì)，使此類手術(shù)基本可做到完全日間化。

在早期腎癌的治療領(lǐng)域，仁濟(jì)泌尿基于早期腎癌的生長(zhǎng)方式和病理學(xué)特點(diǎn)而獨(dú)創(chuàng)性地提出了“球冠狀”腎部分切除術(shù)[5]。其與經(jīng)典腎部分切除術(shù)的關(guān)鍵區(qū)別在于術(shù)中尋找腎實(shí)質(zhì)-腫瘤“過渡帶”作為切除腫瘤時(shí)的操作平面。該自主創(chuàng)新的術(shù)式為腎部分切除確定了一個(gè)最佳的解剖層面，在理想層面上既能保證無殘留地完整切除腫瘤，又能最大程度地保留腎實(shí)質(zhì)體積，并且盡可能減少對(duì)血管和集合系統(tǒng)的損傷，在腫瘤根治效果、腎功能保護(hù)效果和手術(shù)安全性這三方面均具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

1.2 管理制度層面

1.2.1門診-住院組織結(jié)構(gòu)優(yōu)化 仁濟(jì)泌尿?qū)W(xué)科的門診-住院架構(gòu)進(jìn)行了大膽的改革與創(chuàng)新，形成了“大門診、小病房”的臨床診療格局，每年平均接待260 000余例門急診患者、完成20 000余項(xiàng)門診操作、7 000余臺(tái)日間手術(shù)、2 000余例大型綜合性手術(shù)。利用有限的床位數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，靈活機(jī)動(dòng)，既拓寬了與患者的接觸面，又嚴(yán)格控制手術(shù)準(zhǔn)入和質(zhì)量，充分挖掘了臨床服務(wù)潛力。

在此格局的基礎(chǔ)上，仁濟(jì)泌尿在國(guó)內(nèi)率先倡導(dǎo)并開展日間手術(shù)模式，充分提高床位利用率，大大縮短平均住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，減輕患者等候時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。日間手術(shù)的定義是指患者入院、手術(shù)和出院在24～48 h內(nèi)完成的手術(shù)或操作，不包括急診手術(shù)和門診手術(shù)，其具有可縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用、提高床位使用率和周轉(zhuǎn)率，以及降低醫(yī)院感染發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)[6-10]。仁濟(jì)泌尿是我國(guó)大陸地區(qū)最早開展日間手術(shù)的科室之一，早在2005年，仁濟(jì)醫(yī)院最早在泌尿科試點(diǎn)開展日間手術(shù)。2006年，申康中心選擇包括仁濟(jì)醫(yī)院在內(nèi)的6家醫(yī)院作為首批試點(diǎn)單位正式開展日間手術(shù)。2016年，仁濟(jì)醫(yī)院全年共開展日間手術(shù)30 855例，其中泌尿科開展7 171例，占全院日間手術(shù)總量的23.2%(圖2)，是目前我國(guó)每年開展日間手術(shù)量最多的臨床科室之一[11]。

圖22016年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院各科室日間手術(shù)量分布圖

1.2.2各項(xiàng)工作流程明確 制度化、精細(xì)化與流程化是科室管理過程中的三大關(guān)鍵目標(biāo)，為此，仁濟(jì)泌尿建立了一整套的工作操作流程。以日間手術(shù)為例，所有的日間手術(shù)患者和主刀醫(yī)生均按照工作流程逐步完成入院和手術(shù)以及術(shù)后的隨訪(圖3)。具體包括：主診醫(yī)師在決定需為患者進(jìn)行日間手術(shù)之后，患者先至泌尿門診服務(wù)中心由文秘完善各項(xiàng)術(shù)前評(píng)估和病歷撰寫，并由麻醉科進(jìn)行專科評(píng)估，由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)為其談話簽字。在醫(yī)院日間手術(shù)管理中心審核通過之后，患者和醫(yī)師便被通知安排手術(shù)。在術(shù)后同樣有嚴(yán)格的隨訪流程，出院后自動(dòng)為患者預(yù)約相應(yīng)門診。術(shù)后3日內(nèi)隨訪一次，且日間病區(qū)開通24 h熱線電話，患者如出現(xiàn)并發(fā)癥，將在第一時(shí)間被主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，并提供急診綠色通道加以妥善處置。

圖3仁濟(jì)泌尿日間手術(shù)可視化流程

此外，為了進(jìn)一步細(xì)化工作流程，科室為每個(gè)手術(shù)病種分別制定了具體的入院檢查流程和出院后的隨訪流程，做到每個(gè)步驟有章可循。以腎結(jié)石為例，患者術(shù)前在門診需根據(jù)影像學(xué)和尿常規(guī)等檢查評(píng)估結(jié)石大小、位置以及是否合并感染和梗阻，從而確定手術(shù)方式；若患者接受了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PNL)，則術(shù)后會(huì)根據(jù)具體的結(jié)石成分及腎盂尿培養(yǎng)的結(jié)果來通知患者合適的隨訪計(jì)劃及D-J管拔除時(shí)間。

1.2.3建立配套信息平臺(tái) 隨著臨床工作量的增加，尤其是日間手術(shù)的大力開展，相應(yīng)配套的信息系統(tǒng)成為了科室管理中必不可少的一環(huán)，無論是患者床位的周轉(zhuǎn)安排，還是病歷文書的基本模板，都需要依賴可靠且方便的信息系統(tǒng)。仁濟(jì)醫(yī)院于2013年正式在全院?jiǎn)⒂萌臻g手術(shù)管理信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)類似機(jī)場(chǎng)值機(jī)系統(tǒng)，即日間病房床位不固定科室，完全自由開放，先到先得；根據(jù)患者意愿和主刀醫(yī)生的實(shí)踐安排共同預(yù)約手術(shù)日期，系統(tǒng)會(huì)顯示該預(yù)約日是否有空余床位；若無空床，則醫(yī)患協(xié)商預(yù)約后面的日期。一旦手術(shù)時(shí)間確定，會(huì)由短信平臺(tái)發(fā)送短信至主刀醫(yī)生告知預(yù)約手術(shù)情況[12]。

此外仁濟(jì)泌尿創(chuàng)新性地將病史系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，患者入院后的模板化智能電子病歷將會(huì)自動(dòng)生成，僅需值班醫(yī)生稍作改動(dòng)。術(shù)中可完成模板化手術(shù)記錄，并自動(dòng)生成出院小結(jié)，由此便大大節(jié)省了文書工作的時(shí)間，與龐大的臨床工作量和快速的工作節(jié)奏相適應(yīng)。

1.2.4文秘團(tuán)隊(duì)協(xié)同配合臨床工作的開展 仁濟(jì)泌尿的文秘團(tuán)隊(duì)是臨床工作得以順利和流暢開展的重要保障。仁濟(jì)泌尿是全院最早組建專職文秘團(tuán)隊(duì)的科室，目前共有科室公共平臺(tái)文秘及各亞專業(yè)文秘共14人，主要負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、患者宣教、手術(shù)登記、病歷撰寫和電話隨訪等工作，大大減輕了臨床醫(yī)師的事務(wù)性工作負(fù)擔(dān)，可更專注于醫(yī)療。

根據(jù)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床一線醫(yī)生的時(shí)間分配大致包括臨床工作、教學(xué)與科研任務(wù)，以及各類隨訪、文書和行政事宜。最后一部分與醫(yī)、教、研無關(guān)的工作甚至可以占據(jù)臨床醫(yī)生時(shí)間與精力的10%～15%。而有了文書團(tuán)隊(duì)的協(xié)同配合，則將臨床醫(yī)生的這部分時(shí)間解放出來，得以更全身心地投入各項(xiàng)臨床工作，大大提升工作效能。

2 模式轉(zhuǎn)變對(duì)臨床服務(wù)效能的提升

得益于RENJIURO模式的實(shí)踐，仁濟(jì)泌尿的醫(yī)療服務(wù)效能在過去10年間得以不斷提高。年門急診量自2006年的120 294人次，飛躍至2016年科的314 260人次(圖4A)；年手術(shù)量自2006年的5 503例，激增到2016年的11 752例(圖4B)，其中大和特大手術(shù)占60%以上。在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心統(tǒng)計(jì)的泌尿外科重點(diǎn)病種中，該學(xué)科腎臟腫瘤和膀胱腫瘤的病例數(shù)連續(xù)3年(2014至2016)位列全市第一位，前列腺腫瘤亦位列前三(表1)，即學(xué)科的臨床體量已占領(lǐng)了絕對(duì)的高地；更重要的是，在醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)比較中，上述重點(diǎn)病種的均次費(fèi)用為全市最低，平均住院日和等待天數(shù)全市最短，既節(jié)省了患者的花費(fèi)，同時(shí)降低了患者等待手術(shù)的時(shí)間和住院的天數(shù)，可以說實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患的雙贏。

更為重要的是，在臨床體量突飛猛進(jìn)的同時(shí)，仁濟(jì)泌尿的手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)保持良好(表2)。在所有病種，尤其是開展日間手術(shù)的病種中，其圍手術(shù)期并發(fā)癥率、死亡率和二次入院率均保持在極低的水平，這充分體現(xiàn)了RENJIURO模式的科學(xué)性。

圖4仁濟(jì)泌尿2006—2016年門急診及手術(shù)人次分布(人次)

A.門急診人次；B.手術(shù)人次。

表1 上海各大醫(yī)院泌尿外科重點(diǎn)病種和手術(shù)橫向比較(2015年申康數(shù)據(jù))

表2 仁濟(jì)泌尿開展日間手術(shù)的5類病種的醫(yī)療質(zhì)量情況

3 總 結(jié)

經(jīng)過多年的摸索與實(shí)踐，仁濟(jì)泌尿總結(jié)了RENJIURO這一具有代表性的、科學(xué)且行之有效的學(xué)科發(fā)展模式，逐漸走出了一條特色鮮明的學(xué)科道路。其中學(xué)科臨床實(shí)力的提升和技術(shù)的革新是優(yōu)化臨床服務(wù)效能最原始的推動(dòng)力、最核心的競(jìng)爭(zhēng)力和最根本的保障；而具有特色的人才梯隊(duì)建設(shè)和科室管理模式的轉(zhuǎn)變使日間手術(shù)的開展如虎添翼。

從仁濟(jì)泌尿的探索經(jīng)驗(yàn)中可以得出如下結(jié)論：第一，要實(shí)現(xiàn)科學(xué)的學(xué)科管理，配套的制度及技術(shù)改革必須同時(shí)進(jìn)行、相輔相成；第二，RENJIURO模式對(duì)解決患者“看病難、看病貴”難題有積極的意義，符合新形勢(shì)下我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方向；第三，RENJIURO模式可以并且值得在更多的臨床中心中加以推廣和實(shí)踐。