膀胱無(wú)功能性副神經(jīng)節(jié)瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐明 熊朝暉 趙本隆 李青 潘金生 祝明明 魏洋洋

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是位于腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞瘤，起源于膀胱壁內(nèi)的副神經(jīng)節(jié)組織。該腫瘤是一種罕見(jiàn)的膀胱腫瘤，約占所有膀胱腫瘤的0.06%，占所有副神經(jīng)節(jié)瘤的1%[1]。為提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，我們回顧性分析了我科2017年3月收治的1例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)其臨床特征及診療方法進(jìn)行小結(jié)。

患者，女，51歲，因“體檢彩超提示膀胱占位10余天”入院，患者否認(rèn)肉眼血尿，否認(rèn)尿頻、尿急、尿痛，否認(rèn)排尿困難，否認(rèn)排尿時(shí)頭暈、頭痛，否認(rèn)平素頭暈、多汗、心悸和暈厥等伴隨癥狀。家族中無(wú)類(lèi)似病史。入院查體：血壓110/70 mmHg，脈搏68次/min，體溫36.4 ℃，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，恥骨聯(lián)合上方未觸及充盈的膀胱和包塊，無(wú)其他陽(yáng)性體征。泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)膀胱右側(cè)壁黏膜面向腔內(nèi)突起一大小約13 mm×8 mm的中等偏高回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，內(nèi)部回聲欠均勻，不隨體位的移動(dòng)而改變，彩色多普勒血流顯像結(jié)節(jié)內(nèi)未測(cè)及明顯的彩色血流信號(hào)。泌尿系CT平掃加增強(qiáng)掃描提示膀胱充盈良好，右側(cè)壁可見(jiàn)結(jié)節(jié)影，大小約13 mm×11 mm×9 mm，呈結(jié)節(jié)狀隆起并向腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊緣光整，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，考慮膀胱占位(圖1、2)。

術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證，行經(jīng)尿道膀胱腫物等離子電切術(shù)，術(shù)中及術(shù)后血壓在正常范圍。電切鏡下見(jiàn)腫瘤位于膀胱右側(cè)壁，大小約1 cm，向膀胱腔內(nèi)突出，無(wú)蒂，基底寬，表面黏膜光滑，無(wú)明顯鈣化，其余膀胱壁未見(jiàn)明顯異常。病理提示副神經(jīng)節(jié)瘤，建議免疫組化進(jìn)一步檢查。免疫組化結(jié)果：CK(-)、Uro核旁(+)、P63(-)、Syn(+)、CgA(+)、NSE(+)、Ki-67<1%，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤(圖3)。術(shù)后痊愈出院，術(shù)后密切隨訪1年，超聲提示雙腎輸尿管膀胱未見(jiàn)異常，尿常規(guī)檢查未見(jiàn)異常，膀胱鏡檢查右側(cè)壁術(shù)后改變，其余膀胱黏膜未見(jiàn)異常。

圖1 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤CT平掃圖2 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤CT增強(qiáng)圖3 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病理切片(HE染色，×40)

討論膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是位于腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞瘤，主要分泌兒茶酚胺。40歲左右的女性為該腫瘤的多發(fā)人群，腫瘤發(fā)病男女比例為1∶3；副神經(jīng)節(jié)瘤在膀胱各壁均可發(fā)生，而三角區(qū)少見(jiàn)，這與副神經(jīng)節(jié)在膀胱內(nèi)的分布位置有關(guān)[2]。

大多數(shù)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤為功能性腫瘤，常表現(xiàn)為高血壓或(和)排尿時(shí)血壓一過(guò)性升高、出汗、頭痛、心悸和暈厥等癥狀。這些癥狀與腫瘤產(chǎn)生的兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)有關(guān)。一項(xiàng)納入80篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)性綜述研究發(fā)現(xiàn)，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的常見(jiàn)癥狀有高血壓(54.7%)、頭痛(48.1%)、血尿(47.2%)和暈厥/心悸(43.4%)，52.8%的患者在排尿時(shí)出現(xiàn)癥狀[3]。因此，對(duì)于不明原因的高血壓，臨床醫(yī)生需要考慮是否由嗜鉻細(xì)胞瘤造成的。有些腫瘤還會(huì)出現(xiàn)與激素分泌無(wú)關(guān)的癥狀，如血尿。若腫瘤位于尿道內(nèi)口，可出現(xiàn)排尿困難。若腫瘤靠近輸尿管口可能引起同側(cè)的腎盂輸尿管積水。有27%的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤不分泌激素，無(wú)典型臨床表現(xiàn)，這些患者多數(shù)在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫瘤[4]。本例患者是在體檢中發(fā)現(xiàn)的，無(wú)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤典型的臨床表現(xiàn)，考慮為無(wú)功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的定性診斷主要通過(guò)測(cè)定患者血和尿的兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物。由于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤缺少將去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化為腎上腺素的酶，因此測(cè)定結(jié)果是以去甲腎上腺素的升高為主。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的定位診斷包括解剖影像學(xué)定位和功能影像學(xué)定位。解剖影像學(xué)的定位主要采用泌尿系彩超、CT和MRI檢查。CT對(duì)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷率優(yōu)于彩超，而CT和MRI診斷膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的敏感性和特異性相差不大，故而CT可以作為首選的檢查方法[5]。CT可以很好地觀察病灶的大小、位置、形態(tài)、強(qiáng)化程度及有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況。CT平掃中，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤呈等密度或稍高密度，增強(qiáng)掃描病灶多呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化。結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查，對(duì)功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷并不困難。但對(duì)于無(wú)功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，CT檢查僅能提供準(zhǔn)確的定位，卻不能提供定性診斷。碘化間碘芐胍(131I-MIBG)檢查對(duì)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的進(jìn)一步定位、排除多發(fā)腫瘤及腫瘤轉(zhuǎn)移具有很高的診斷價(jià)值，可對(duì)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤同時(shí)進(jìn)行解剖和功能的定位，特異性高達(dá)95%～100%，敏感性為71%，但其檢查的敏感性低于CT和MRI檢查，因此，對(duì)臨床懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤而內(nèi)分泌激素檢查未見(jiàn)異常者，需要行131I-MIBG檢查[6]。由于本例患者無(wú)任何膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的典型癥狀，故未行131I-MIBG掃描和內(nèi)分泌激素檢查。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤有多種治療方法，包括手術(shù)、兒茶酚胺阻斷、化療和放療。Ahn等[7]認(rèn)為滿足以下幾點(diǎn)可行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤：①腫瘤體積小、位置較好，可以完整切除；②術(shù)前影像學(xué)檢查腫瘤局限于膀胱，未發(fā)現(xiàn)局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤沒(méi)有激素活性。Yang等[8]首次報(bào)道采用經(jīng)尿道2 μm激光膀胱部分切除術(shù)治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，術(shù)中應(yīng)用激光將腫瘤血管阻斷，降低術(shù)中血壓不穩(wěn)的概率，該術(shù)式術(shù)中出血量少、無(wú)閉孔神經(jīng)反射，可以作為一種有效、安全的治療方法。對(duì)于T3或者T4期膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者，目前手術(shù)方式多采用膀胱部分切除術(shù)或膀胱根治性切除術(shù)。國(guó)內(nèi)外已有醫(yī)院采用機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤[9-10]。

若膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者發(fā)生了轉(zhuǎn)移，或者患者的基礎(chǔ)情況較差，無(wú)法耐受手術(shù)治療，應(yīng)綜合考慮給予放化療和放射性核素治療。放療對(duì)腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶均有效，在一定程度上可縮小腫瘤體積[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于晚期惡性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，化療也是一種輔助治療手段，臨床首選環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿及達(dá)卡巴嗪聯(lián)合化療方案，既CVD化療[12]。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者的術(shù)后隨訪時(shí)間及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。Beilan等[3]對(duì)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述，認(rèn)為腫瘤良性且局限于膀胱的患者可不進(jìn)行術(shù)后隨訪。但對(duì)于有激素活性的腫瘤，不管腫瘤分期，均需在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，檢測(cè)患者血清及尿液中的兒茶酚胺及VMA水平，其后每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，直至術(shù)后2年；對(duì)于已經(jīng)存在腫瘤局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后第1年內(nèi)，每3個(gè)月行1次腹部或盆腔的影像學(xué)檢查，術(shù)后第2年內(nèi)，每6個(gè)月行1次腹部或盆腔的影像學(xué)檢查，其后每年1次，連續(xù)3年。Zhai等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前局限于膀胱內(nèi)的副神經(jīng)節(jié)瘤患者有3例復(fù)發(fā)，其中1例患者術(shù)后10年才復(fù)發(fā)，從而認(rèn)為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者術(shù)后需要長(zhǎng)期隨訪。本例患者術(shù)后1年行尿常規(guī)、泌尿系彩超和膀胱鏡檢查均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。由于該病的疾病進(jìn)展及預(yù)后個(gè)體差異較大，我們認(rèn)為有必要對(duì)其進(jìn)行術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。