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    腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)+擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃治療高危前列腺癌臨床體會

    2018-11-29 06:11:48王超平季根陸勇何雪峰趙曉俊浦金賢
    現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)尿管前列腺癌根治術(shù)

    王超 平季根 陸勇 何雪峰 趙曉俊 浦金賢

    EAU-ESTRO-SIOG前列腺癌指南2016依據(jù)總前列腺特異性抗原(tPSA)、前列腺穿刺Gleason評分(GS)、腫瘤臨床分期(cT)以及臨床淋巴結(jié)狀態(tài)(cN),將高危前列腺癌定義為:tPSA>20 ng/ml或GS>7分或cT≥cT2c或cN+[1]。高危前列腺癌的治療以往多采取非手術(shù)治療,近年來外科手術(shù)治療逐漸占據(jù)重要的地位,治療方案國內(nèi)外各個中心不盡相同,療效各異,多采用手術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療、化療及放療等策略,目前腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)+擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃(extended pelvic lymph node dissection, ePLND)已成為治療高危前列腺癌的重要手段。我院自2012年開展LRP以來,至今總計完成500例手術(shù),本文回顧性分析了2014年1月至2017年10月于我院行LRP+ePLND的86例高危前列腺癌患者的資料,總結(jié)臨床療效,并探討更為合理的治療方案。

    對象與方法

    一、一般資料

    2014年1月至2017年10月我院收治的高危并行LRP+ePLND的前列腺癌患者共計86例納入研究,發(fā)病年齡46~84歲,平均69.4歲。術(shù)前tPSA 4.110~141.910 ng/ml,平均37.880 ng/ml,其中>20.000 ng/ml 52例、>100.000 ng/ml 9例。穿刺活檢發(fā)現(xiàn)GS 3+3 10例、3+4 11例、3+5 4例、4+3 21例、4+4 13例、4+5 9例、5+3 1例、5+4 16例、5+5 1例,GS≥8分44例。前列腺體積(0.52×三徑線之積)11.61~109.2 ml,平均40.08 ml。所有患者經(jīng)全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移后行LRP+ePLND,手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。

    二、手術(shù)步驟

    全麻,患者取仰臥位,雙腿略分開,術(shù)者位于患者左側(cè),扶鏡手位于頭端,顯示器位于尾端。采用經(jīng)腹腔途徑,取臍下3 cm縱行切口,置入10 mm Trocar建立氣腹,氣腹壓力設(shè)定為15 mmHg,直視下于左、右髂前上棘與臍連線中上1/3處置入12 mm Trocar各1個,麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置入5 mm Trocar 1個,隨后取頭低腳高30° 體位。

    1.LRP:首先剔除前列腺表面的脂肪組織,顯露盆底筋膜和恥骨前列腺韌帶,將前列腺壓向左側(cè),貼近盆壁用超聲刀打開右側(cè)盆底筋膜,左側(cè)同理,盡量遠(yuǎn)離前列腺包膜以減少出血,切斷恥骨前列腺韌帶,2-0可吸收線縫扎DVC。隨后于膀胱頸和前列腺之間鈍性銳性相結(jié)合分離至兩側(cè),充分游離后切開膀胱頸前壁,拉出導(dǎo)尿管并橫行切開膀胱頸后唇,顯露精囊腺與輸精管,于輸精管遠(yuǎn)端用超聲刀離斷,過程中注意避免損傷精囊動脈,提起雙側(cè)精囊腺,暴露狄氏筋膜,水平切開后顯露前列腺直腸間隙,沿此間隙游離至前列腺尖部,前列腺側(cè)韌帶用Hem-o-lock鉗夾后超聲刀切斷或Ligasure血管閉合系統(tǒng)離斷,接著處理前列腺尖部尿道。超聲刀切斷DVC,顯露尿道前壁,充分游離前列腺兩側(cè)直至完全顯露尿道并可180° 旋轉(zhuǎn),貼近前列腺尖部將尿道剪斷,保留足夠長度的尿道,完整切除前列腺。予2-0可吸收線自9點(diǎn)處開始順時針連續(xù)吻合膀胱頸與尿道,置入F20導(dǎo)尿管1根。

    2.ePLND:清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)組織,清掃范圍:頭端至輸尿管跨越髂總血管區(qū)域,尾端至旋髂靜脈和股管處,外側(cè)緣至髂外靜脈,內(nèi)側(cè)至膀胱壁,后方至盆壁,依次清掃髂外、髂內(nèi)、閉孔、髂總淋巴結(jié),骶前淋巴結(jié)不做常規(guī)清掃,標(biāo)本自12 mm Trocar處取出。

    三、觀察指標(biāo)及隨訪

    記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后病理、術(shù)后住院時間、導(dǎo)尿管留置時間、tPSA、尿控和術(shù)后輔助治療情況等。隨訪工作在門診完成,隨訪資料錄入前列腺癌數(shù)據(jù)庫。術(shù)后6周進(jìn)行第一次隨訪,術(shù)后第三個月進(jìn)行第二次隨訪,隨后每3個月隨訪1次。生化復(fù)發(fā)定義為tPSA連續(xù)2次>0.200 ng/ml,完全尿控定義為無需尿墊。

    結(jié) 果

    86例LRP+ePLND手術(shù)均順利完成,手術(shù)時間90~430 min,平均200 min。術(shù)中出血量50~1 500 ml,平均264 ml。術(shù)中無大血管損傷、直腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)2周拔除導(dǎo)尿管。出現(xiàn)尿漏3例、吻合口狹窄1例、吻合口出血1例、尿路感染1例、下肢水腫1例、淋巴漏15例。術(shù)后住院時間4~22 d,平均11.9 d。

    術(shù)后病理分期pT2a2例、pT2b7例、pT2c41例、pT3a14例、pT3b17例、pT45例。GS 3+3 5例、3+4 14例、3+5 3例、4+3 25例、4+4 5例、4+5 19例、5+4 14例、5+5 1例,GS≥8分 42例,對比術(shù)前穿刺GS,有36例(41.86%)發(fā)生變化,其中GS升高23例(63.9%),GS下降13例(36.1%)。見表1。清掃出淋巴結(jié)8~28枚,平均13.5枚,總計1 161枚,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者13例,陽性淋巴結(jié)總計48枚。切緣陽性19例,切緣陽性率為22.09%。

    13例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后腫瘤病理分期均≥pT2c,其中pT2c2例、pT3a4例、pT3b4例、pT4 3例;術(shù)后患者GS≥8分 9例;13例中切緣陽性者4例,切緣陽性率30.76%;生化復(fù)發(fā)者8例,生化復(fù)發(fā)率61.53%。 淋巴結(jié)陽性組vs淋巴結(jié)陰性組見表2。

    表1 手術(shù)前后GS比較(n)

    表2 淋巴結(jié)陽性組vs淋巴結(jié)陰性組

    注:tPSA為平均值;腫瘤病理分期、GS為例數(shù);切緣陽性率、生化復(fù)發(fā)率為百分?jǐn)?shù)

    門診隨訪3~48個月,平均18.2個月,所有患者均存活,術(shù)后行輔助內(nèi)分泌治療43例、放療28例。隨訪過程中23例患者出現(xiàn)生化復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時間術(shù)后4~45個月,平均21.4個月,予內(nèi)分泌治療和/或放療。拔除導(dǎo)尿管后1個月內(nèi)恢復(fù)尿控39例(45.34%),3個月內(nèi)恢復(fù)尿控62例(72.09%),1年內(nèi)恢復(fù)尿控82例,1年尿控率達(dá)到95.34%。術(shù)后6周tPSA 0.000~2.150 ng/ml,平均0.150 ng/ml;術(shù)后3個月tPSA 0.000~0.170 ng/ml,平均0.027 ng/ml;截止末次隨訪日,tPSA 0.000~13.940 ng/ml,平均0.393 ng/ml。

    討 論

    前列腺癌是歐美國家男性最常見的惡性腫瘤,2012年新發(fā)病例數(shù)達(dá)到240 000,居癌癥死亡原因第二位,盡管有PSA篩查等早期診斷手段,仍有15%~26%的患者發(fā)現(xiàn)時已是高危[2]。近年來我國前列腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢,臨床確診時高?;颊呒s占新發(fā)病例的35.8%,飲食習(xí)慣的西方化、實驗室檢查技術(shù)的發(fā)展、PSA篩查等都是導(dǎo)致疾病檢出率升高的重要因素[3]。高危前列腺癌發(fā)現(xiàn)時往往已侵犯前列腺包膜、精囊腺、膀胱頸和直腸等周圍組織,具有很高的侵襲性和轉(zhuǎn)移傾向,嚴(yán)重威脅著患者的生命健康,需要積極處理。

    高危前列腺癌的治療策略一直存在爭議,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為外科手術(shù)難以達(dá)到腫瘤根治的目的,且可能導(dǎo)致尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥,大多推薦內(nèi)分泌治療聯(lián)合放療[4]。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展以及對前列腺解剖結(jié)構(gòu)研究的深入,近年來,前列腺癌根治手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于高危前列腺癌患者。有研究表明以手術(shù)為主的綜合治療相對于放療或內(nèi)分泌治療具有更好的控瘤效果[5]。Zelefsky等[6]研究發(fā)現(xiàn)根治手術(shù)相比放療降低約10%的轉(zhuǎn)移風(fēng)險并且腫瘤特異性死亡率更低。CaPSURE(Cancer of the Prostate Strategic Urological Research Endeavor)數(shù)據(jù)庫10年隨訪結(jié)果表明,接受前列腺癌根治術(shù)的高危患者局部無復(fù)發(fā)生存率90%,全身無進(jìn)展生存率89%,腫瘤特異性生存率95%,總生存率為80%。多達(dá)1/2的高?;颊撸邮苁中g(shù)后完全治愈,無需其他治療[7]。

    如何在術(shù)前精確地判斷是否存在包膜外浸潤或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,迄今為止始終是臨床上一大難題,相比非手術(shù)治療,手術(shù)治療可以提供精確的腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)病理分期,而術(shù)后病理分期與術(shù)前臨床分期往往存在差異,CaPSURE數(shù)據(jù)庫資料顯示臨床分期的錯誤率高達(dá)35.4%[8]。Abern等[9]的研究證實超過1/3的高?;颊咴诮邮芮傲邢侔└涡g(shù)后,病理分期、分級較術(shù)前出現(xiàn)了降低,且這些患者的生存率甚至與中低?;颊呦嗤?上攵?,若僅憑術(shù)前診斷為高危就放棄手術(shù),將導(dǎo)致很多患者失去根治手術(shù)的機(jī)會。

    由于相當(dāng)一部分高危前列腺癌患者確診時已存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移灶,因此在前列腺癌根治術(shù)的過程中應(yīng)同時行ePLND,聯(lián)合淋巴結(jié)清掃將清除潛在的微轉(zhuǎn)移灶,從而提高患者的生存預(yù)后,并提供確切的腫瘤分期和區(qū)域淋巴結(jié)受累情況,為下一步治療提供依據(jù)。比如對淋巴結(jié)陽性的患者及時采取內(nèi)分泌治療,陰性者定期隨訪PSA等[10]。

    綜上所述,LRP+ePLND治療高危前列腺癌安全可行,具有良好的控瘤效果,并能提供準(zhǔn)確的腫瘤病理學(xué)分期、分級,從而指導(dǎo)下一步治療,是高危前列腺癌綜合治療方案中極為重要的一環(huán)。

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