汪賽 梁朝朝 施浩強 周駿 楊誠 王建忠 邰勝

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴重影響著人類的健康。隨著物質(zhì)生活水平的提高和人口的老齡化，老年人膀胱癌的發(fā)病率及死亡率也隨著年齡的增長而增加[1-2]。根治性膀胱切除術(shù)是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的標準術(shù)式，此外,有些高級別T1期腫瘤，多發(fā)、復發(fā)的高級別腫瘤和膀胱非尿路上皮癌等也可行根治性膀胱切除[3]。全膀胱切除術(shù)后尿流改道方式有多種，目前尚無統(tǒng)一標準[4-5]，回腸膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)是老年膀胱癌患者常用的尿流改道方式。本文回顧性分析了2012年2月至2017年6月我院收治的膀胱根治性切除術(shù)后行回腸膀胱術(shù)或輸尿管皮膚造口術(shù)的老年膀胱癌患者112例的臨床資料，對這兩種尿流改道方式進行了對比分析?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

2012年2月至2017年6月于我院行膀胱根治性切除+回腸膀胱術(shù)或輸尿管皮膚造口術(shù)的老年膀胱癌患者112例納入研究。納入標準：①年齡≥65歲；②術(shù)前病理為膀胱惡性腫瘤；③行膀胱根治性切除術(shù)，尿流改道方式為回腸膀胱術(shù)或輸尿管皮膚造口術(shù)；④無遠處轉(zhuǎn)移，心肺功能可耐受手術(shù)。112例中行回腸膀胱術(shù)65例、行輸尿管皮膚造口術(shù)47例；男100例、女12例，年齡65～86歲，中位年齡72歲；初發(fā)69例、復發(fā)43例；合并高血壓24例、糖尿病7例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：1級9例、2級71例、3級31例、4級1例。術(shù)后病理類型：尿路上皮癌106例、鱗癌4例、腺癌2例。病理T分期：Ta期8例、T1期24例、T2期26例、T3期41例、T4期13例；淋巴結(jié)陽性者14例。臨床分期：0a期8例、Ⅰ期24例、Ⅱ期25例、Ⅲ期37例、Ⅳ期18例。

二、手術(shù)方法

1.回腸膀胱術(shù)組：(腹腔鏡)取臍下緣2 cm切口，建立人工氣腹，后置入10 mm Trocar建立腹腔鏡通道，在臍下3～4 cm腹直肌外側(cè)緣、髂前上棘內(nèi)上方分別放置4枚Trocar；(開放)取腹部正中切口，自臍至恥骨上。行根治性膀胱切除術(shù)，并予以淋巴結(jié)清掃。之后，在回腸末端距回盲部約10 cm游離15～20 cm回腸，保留血液供應(yīng)，將回腸斷端于游離腸袢上方作端端吻合，恢復其連續(xù)性，并關(guān)閉切開的腸系膜。回腸膀胱用稀釋碘伏+甲硝唑沖洗，近端封閉。將左側(cè)輸尿管自腹膜后拖至右側(cè)，縱行剪開部分管壁，插入F7輸尿管支架管并用4-0可吸收線固定，距回腸膀胱近端5 cm戳孔后用4-0可吸收線吻合左側(cè)輸尿管于此，在其遠端約2 cm同法吻合右側(cè)輸尿管。放入回腸膀胱引流管并用4-0可吸收線固定至末端回腸膀胱壁，于臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1/3處做一直徑約3 cm圓形切口，十字切開該處的腱膜和肌肉，將回腸膀胱遠端拉出腹壁約5 cm，2-0可吸收線縫合至周圍皮膚使之呈乳頭外翻狀，凡士林覆蓋乳頭，妥善固定雙側(cè)單J管及回腸膀胱引流管，佩帶集尿袋。

2.輸尿管皮膚造口術(shù)組：根治性膀胱切除及淋巴結(jié)清掃操作步驟同上。之后，將左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜戳孔移至右側(cè)，在臍與恥骨連線中上1/3處腹直肌外側(cè)緣做一切口，將雙側(cè)輸尿管經(jīng)此切口遷出，末端并腔，外翻成乳頭狀與皮膚環(huán)形縫合，雙側(cè)輸尿管留置F7輸尿管支架各1根。

三、觀察指標

比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后輸血的比例、術(shù)后腸道恢復時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥等。并對兩組患者術(shù)后無進展生存期(PFS)、總生存期(OS)進行比較。

四、統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。組間定量資料符合正態(tài)分布時，以均值±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布時，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗。等級變量采用秩和檢驗；定性資料用卡方檢驗。生存分析采用Kalpan-Meier方法，通過Log Rank檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白和術(shù)前肌酐等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

二、兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)情況比較

輸尿管皮膚造口術(shù)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復時間等指標均優(yōu)于回腸膀胱術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

回腸膀胱術(shù)組術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率較輸尿管皮膚造口術(shù)組高，術(shù)后尿路梗阻的發(fā)生率較輸尿管皮膚造口術(shù)組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

四、兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較

術(shù)后隨訪10～74個月，兩組患者的PFS、OS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

*采用連續(xù)矯正；#采用Fisher精確檢驗

A:PFS;B:OS

圖1 兩組患者術(shù)后PFS、OS

討 論

膀胱癌是威脅人類健康的常見腫瘤之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，我國人口結(jié)構(gòu)的老齡化導致更多老年人罹患膀胱癌，進而需要根治性手術(shù)治療。膀胱根治性切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃是治療膀胱癌的重要方式，尤其適用于肌層浸潤性膀胱癌。此外，膀胱腫瘤具有多發(fā)、復發(fā)的特點，對于多發(fā)、復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌、高級別T1期腫瘤也可行根治性膀胱切除術(shù)。在我國，64.1%的肌層浸潤性膀胱癌和5.9%的非肌層浸潤性膀胱癌行膀胱根治性切除術(shù)[6]。

膀胱根治性切除術(shù)后尿流改道方式有多種，常見的有回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)和原位新膀胱術(shù)。原位新膀胱術(shù)對患者自身要求比較高，需尿道切緣陰性、尿道無梗阻且外括約肌功能良好等，術(shù)后并發(fā)癥包括尿失禁、排尿困難及吻合口狹窄等[7]。老年患者由于生理機能儲備低下，合并基礎(chǔ)疾病較多，臨床上多盡可能選擇手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少的手術(shù)方式?；啬c膀胱術(shù)是一種經(jīng)典、安全有效的術(shù)式，Siddiqui等[8]認為其可作為老年患者全膀胱切除術(shù)后標準的尿流改道方式。輸尿管皮膚造口術(shù)手術(shù)時間相對較短、且對腸道功能影響小，適用于一般狀況較差、預期壽命短、伴有腸道疾病的患者，也是老年患者常用的手術(shù)方式[9]。Longo等[10]對70例行回腸膀胱術(shù)或輸尿管皮膚造口術(shù)的老年膀胱癌患者進行了比較，后者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔除時間和術(shù)后住院時間方面均具有優(yōu)勢，且輸尿管皮膚造口術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究中，兩組老年患者的年齡、ASA分級、臨床分期等無明顯差異，這可能與部分分期晚、情況差的患者選擇保守治療有關(guān)。輸尿管皮膚造口術(shù)與回腸膀胱術(shù)相比，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后腸道功能恢復時間短，體現(xiàn)了輸尿管皮膚造口術(shù)的優(yōu)勢。術(shù)后隨訪，兩組的術(shù)后PFS、OS無明顯差異，可能的原因是兩組患者在臨床分期、年齡上無明顯差別，而腫瘤的分期是影響預后的主要因素，進一步表明兩種尿流改道方式對患者的預后無明顯影響。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，年齡、ASA分級和尿流改道方式是術(shù)后有無并發(fā)癥的危險因素，并發(fā)癥以腸梗阻、泌尿系感染為主[11-12]。Zakaria等[13]認為，術(shù)后有無并發(fā)癥及并發(fā)癥的多少直接影響患者術(shù)后的生存率。此外，老年患者術(shù)后90 d內(nèi)死亡率隨著年齡的增長而增加，80歲以上老年患者術(shù)后90 d內(nèi)死亡率可達14.8%[14]。本研究中，主要術(shù)后并發(fā)癥是尿路感染、腸梗阻和輸尿管狹窄。尿路感染在回腸膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)中的發(fā)生率分別為12.3%和23.4%，差異無統(tǒng)計學意義。Clifford等[15]對1 133 例膀胱癌根治術(shù)患者進行了分析，術(shù)后尿路感染是常見并發(fā)癥，發(fā)生率為11%，其發(fā)生與查爾森合并癥指數(shù)評分有關(guān)，而與尿流改道類型無關(guān)。通過預防性使用抗生素，可降低術(shù)后30 d內(nèi)尿路感染、膿毒癥的發(fā)生率[16]。

腸道相關(guān)并發(fā)癥以腸梗阻為主，回腸膀胱術(shù)因涉及腸道的離斷與吻合，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為16.9%，而輸尿管皮膚造口術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為4.3%，兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義。吳亞蒙等[17]分析了膀胱根治性切除及尿流改道術(shù)后腸梗阻的原因，認為年齡、BMI和腹部手術(shù)史是腸梗阻發(fā)生的危險因素。而孟一森等[18]認為術(shù)后腸梗阻的發(fā)生除年齡、BMI之外，還與尿流改道方式、盆腔淋巴結(jié)清掃有關(guān)。本研究也表明不同的尿流改道方式，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率是有差異的，輸尿管皮膚造口術(shù)腸梗阻發(fā)生率低。

尿流改道術(shù)后尿路梗阻是另一常見并發(fā)癥，可導致上尿路形態(tài)功能發(fā)生改變。本研究中，輸尿管皮膚造口術(shù)中的支架管根據(jù)患者術(shù)后情況決定是否長期留置，若造口穩(wěn)定無回縮、無腎積水等，半年之后可以考慮拔除，并定期復查。與回腸膀胱術(shù)相比，輸尿管皮膚造口術(shù)的尿路梗阻發(fā)生率較高，與術(shù)后輸尿管乳頭回縮、造口疤痕及過度肥胖有關(guān)。Huang等[19]對兩種輸尿管皮膚造口術(shù)進行了比較，結(jié)果表明單側(cè)輸尿管皮膚造口與雙側(cè)相比，兩組術(shù)后并發(fā)癥相似，但單側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)后的生活質(zhì)量更高，差異具有統(tǒng)計學意義。Liu等[20]對輸尿管皮膚造口術(shù)進行了改良，與傳統(tǒng)輸尿管皮膚造口術(shù)和回腸通道術(shù)相比，改良輸尿管皮膚造口術(shù)在術(shù)中操作、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量方面均優(yōu)于其他兩組。本研究中，回腸膀胱術(shù)術(shù)后尿路梗阻是由于輸尿管回腸吻合口良性狹窄引起，故術(shù)者應(yīng)具備良好的吻合技術(shù)，精細操作，充分保留腸管、輸尿管血供。Richards等[21]認為尿流改道術(shù)后輸尿管良性狹窄與術(shù)后漏尿、并發(fā)癥的Clavien-Dindo評分大于Ⅱ級有關(guān)，而與遠端輸尿管切除長度無關(guān)。對于出現(xiàn)尿路梗阻癥狀的患者，需積極進行干預，單純的狹窄可通過狹窄部位切開、留置輸尿管支架來處理。合并有繼發(fā)腎結(jié)石者，可行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)同期處理。若患者尿路梗阻情況嚴重、腎功能差，必要時可行腎穿刺造瘺等處理，最大程度保護患者腎功能。

總之，回腸膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)是老年患者膀胱癌根治術(shù)后常用的尿流改道方法，后者在圍手術(shù)期相關(guān)指標中更具有優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥方面兩種改道方式各有優(yōu)劣。在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者自身狀況、意愿，以及兩種術(shù)式的優(yōu)劣綜合考慮。此外，本研究為單中心回顧性研究、病例數(shù)量有限，有一定局限性，還需更多病例及隨訪數(shù)據(jù)研究以得到更為準確的結(jié)論。