探討改良雙J管置入法在后腹腔鏡腎盂及輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中的應(yīng)用效果

彭暢

腎盂及輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病, 據(jù)統(tǒng)計(jì), 我國(guó)泌尿外科住院患者中泌尿系結(jié)石患者所占比例最高［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用與推廣, 后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy, RLP)及輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)在各級(jí)醫(yī)療單位得到廣泛實(shí)施, 傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡難以處理的復(fù)雜性腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石逐漸被腹腔鏡手術(shù)所代替。但腹腔鏡下雙J管的置入一直是臨床醫(yī)師操作的難點(diǎn)和討論的熱點(diǎn)［2-5］。選取2017年4月～2018年1月解放軍425醫(yī)院外一科在后腹腔鏡腎盂及輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中采用改良雙J管置入法治療426例腎盂及輸尿管結(jié)石患者, 取得滿意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年3月解放軍425醫(yī)院收治的426例腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者, 男256例, 女170例；年齡16～78歲, 平均年齡(39.5±13.8)歲；腎結(jié)石189例, 輸尿管結(jié)石224例, 腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石13例；結(jié)石長(zhǎng)徑0.2～11 cm, 數(shù)量1～300枚。所有患者術(shù)前均行泌尿系B超、尿路平片、靜脈腎盂造影檢查, 部分患者行泌尿系CT三維成像檢查, 明確腎臟解剖形態(tài), 結(jié)石大小、位置、數(shù)量及積水情況。

1.2 方法 所有患者均采用改良雙J管置入法行后腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療?；颊呷〗?cè)臥位, 抬高腰橋,頭高腳低30°, 在腋中線髂棘上方縱行切開(kāi)皮膚、皮下及肌膜, 用分離鉗分離肌肉層進(jìn)入腹膜后, 用食指分離法將腹膜后脂肪及腹膜向前推離, 在食指引導(dǎo)下分別于12肋緣下腋前線、腋后線切口并插入5 mm Trocar, 腋中線插入10 mm Trocar充入CO2并插入腹腔鏡, 兩操作孔分別插入分離鉗、超聲刀等操作器械, 進(jìn)一步鈍銳性分離擴(kuò)大腹膜后空間, 顯露并游離出腎盂或結(jié)石所在輸尿管段, 電鉤或尖刀切開(kāi)腎盂或輸尿管取出結(jié)石。用改良法術(shù)中直接經(jīng)腎盂或輸尿管切口置入雙J管。具體方法為：截取與雙J管等長(zhǎng)度金屬導(dǎo)絲(取材于血管造影使用的超滑導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲的金屬芯中相對(duì)較軟的中間一段)1根(見(jiàn)圖1), 如為腎盂切開(kāi)取石, 將其兩端分別于雙J管上段彎曲部下方第一個(gè)及相鄰?fù)瑐?cè)第二個(gè)側(cè)孔插入, 使雙J管兩端彎頭變直, 同時(shí)將導(dǎo)絲上下端與雙J管兩端平齊, 再于側(cè)孔插入部用7號(hào)絲線繞導(dǎo)絲2～3圈后綁扎成結(jié)節(jié)狀固定導(dǎo)絲(見(jiàn)圖2), 避免其插管時(shí)上下滑動(dòng)。將插入帶結(jié)導(dǎo)絲的雙J管(見(jiàn)圖3)經(jīng)術(shù)者左手操作Trocar插入后腹腔, 右手用分離鉗將雙J管遠(yuǎn)端自腎盂切口直接插入膀胱、近端置入腎盂腎盞內(nèi), 再用分離鉗于兩結(jié)扎絲線結(jié)節(jié)間鉗夾并取出導(dǎo)絲即完成雙J管的置入；如為輸尿管切開(kāi)取石, 則根據(jù)術(shù)前檢查的結(jié)石位置或術(shù)中輸尿管切開(kāi)部位距離腎盂及腎盞的距離, 調(diào)整導(dǎo)絲的絲線綁扎部位和雙J管相應(yīng)插入側(cè)孔即可。置管后以4-0免打結(jié)線(倒刺線)連續(xù)縫合腎盂或輸尿管切口, 腹膜后放置1根引流管。

圖1 截取等長(zhǎng)金屬導(dǎo)絲

圖2 絲線定位綁扎成結(jié)節(jié)狀

圖3 帶結(jié)導(dǎo)絲插入雙J管后

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者改良雙J管置入情況、置管用時(shí)、拔除尿管及雙J管時(shí)間及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

426例患者采取改良雙J管置入法放置雙J管全部獲得成功, 置管用時(shí)1～3 min, 術(shù)后2～3 d復(fù)查腹部平片檢查雙J管留置位置正常, 無(wú)移位或滑脫。術(shù)后3～5 d拔除尿管, 除腎內(nèi)結(jié)石殘留者外其余患者均于術(shù)后4周拔除雙J管, 無(wú)發(fā)熱及漏尿。隨訪2～48個(gè)月, 無(wú)腎盂、輸尿管狹窄及梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

后腹腔鏡腎盂及輸尿管切開(kāi)取石術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 已成為臨床上治療腎與輸尿管結(jié)石不可缺少的治療方式之一。目前多數(shù)學(xué)者都主張腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中常規(guī)放置雙J管, 臨床研究證明：腎盂及輸尿管切開(kāi)取石后留置雙J管能夠保證尿液引流通暢、減少尿液外滲, 防止腎周感染及輸尿管狹窄的發(fā)生率。因此,為減少以上并發(fā)癥的發(fā)生, 在后腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)前或術(shù)中需在輸尿管內(nèi)放置雙J管。而腹腔鏡下雙J管的置入也已成為臨床上操作的一個(gè)難點(diǎn), 且直接影響整個(gè)手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡下放置雙J管常規(guī)需要在其管腔內(nèi)放置導(dǎo)絲增加硬度, 并使雙J管卷曲的兩端變直, 而且要在狹小的后腹膜腔內(nèi)準(zhǔn)確地放置到位, 常需要術(shù)者嫻熟的操作技巧和一定耐心［6］。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的雙J管置入方法較多, 主要有：用兩段F4輸尿管導(dǎo)管分別插入雙J管的導(dǎo)管法［7］、自帶推管的推管導(dǎo)絲法［2］、氣腹針置管法［8］、導(dǎo)尿管內(nèi)芯法［9］、導(dǎo)絲先插入膀胱的導(dǎo)絲引導(dǎo)插入法［10］、術(shù)前或術(shù)中先經(jīng)膀胱鏡置入雙J管的預(yù)置法［11-13］等。報(bào)道中的這些操作方法都取得了一定的效果, 但仍存在操作較為繁瑣、增加手術(shù)創(chuàng)傷與費(fèi)用、結(jié)石移位、術(shù)中置管位置不確定及術(shù)中導(dǎo)絲滑動(dòng)而導(dǎo)致置管不到位等問(wèn)題。

目前報(bào)道的大多數(shù)雙J管置入法只解決了雙J管遠(yuǎn)端的插入問(wèn)題, 而腹腔鏡下雙J管置入的真正難點(diǎn)在于其近端的放置, 因雙J管兩端均呈卷曲狀, 近端用分離鉗直接鉗夾置入時(shí)雙J管上端彎頭極易卷曲彈出腎盂或輸尿管切口外, 導(dǎo)致反復(fù)操作耗時(shí)較長(zhǎng)甚至放置失敗。作者改良雙J管置入法使用了廢棄的導(dǎo)絲金屬絲, 取材方便, 又可高壓消毒后反復(fù)使用。以硬度適中的導(dǎo)絲作為支撐使雙J管兩端均變直, 輕松解決了上述問(wèn)題。該方法既起到了引導(dǎo)雙J管遠(yuǎn)近端的插入又避免了因?qū)Ыz太硬導(dǎo)致插入困難；同時(shí)根據(jù)術(shù)前結(jié)石定位或術(shù)中切口位置確定雙J管上下段所需置入長(zhǎng)度, 用7號(hào)絲線對(duì)雙J管的支撐導(dǎo)絲進(jìn)行了定位綁扎和固定, 避免了在插入過(guò)程中導(dǎo)絲的滑動(dòng)。因此, 術(shù)中只需1～3 min就能將雙J管精準(zhǔn)置入。

綜上所述, 后腹腔鏡下改良雙J管置入法取材方便、操作簡(jiǎn)單、快速有效, 值得在臨床中推廣應(yīng)用。