尋常狼瘡一例

范曉晶 孫 睿 袁定芬 鄧 輝

臨床資料患者，男，68歲。因右耳后紅褐色浸潤(rùn)性增生性斑塊8年來(lái)我科就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)耳后多個(gè)紅褐色斑塊，微凸出皮膚，觸之柔軟，受累面積逐漸增大增厚相互融合，多個(gè)斑塊最終融合成一個(gè)高出皮面的大斑塊，并附有少量鱗屑，斑塊刺破后易出血，但無(wú)潰瘍形成。既往給予多種抗菌藥物治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳)?；颊咦允鰺o(wú)痛癢感，無(wú)低熱、盜汗、咳嗽、乏力等不適。患者否認(rèn)結(jié)核病史及其他病史，家族成員亦無(wú)結(jié)核病史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：患者右耳后有一個(gè)約5 cm×8 cm紅褐色斑塊，呈半透明狀，邊界不規(guī)則，表面較光滑但高低不平并附有少量鱗屑，隆出表皮約0.2～0.8 cm，觸之柔軟有波動(dòng)感，耳垂邊緣處有干燥結(jié)痂，皮損邊緣有散在性米粒大的隆起性結(jié)節(jié)，中央未見(jiàn)潰瘍及瘢痕形成(圖1a)。用玻片壓皮損處呈果醬色，皮損有“探針貫通現(xiàn)象”。局麻下行皮膚組織活檢術(shù)，病變組織表面薄嫩，切開(kāi)縫合時(shí)稍用力即破，質(zhì)感脆，有切爛蘋(píng)果感，出血量較多。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝、腎功能正常，免疫學(xué)檢查亦無(wú)異常，皮損真菌鏡檢及培養(yǎng)(-)，梅毒血清反應(yīng)(-)，結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)(+++)。影像學(xué)檢查：胸部X線片及頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查均正常。

皮膚組織病理學(xué)檢查：真皮內(nèi)彌漫性上皮樣肉芽腫性炎伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)核樣結(jié)節(jié)形成，血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，病變累及表皮(圖2a、b)?；顧z組織免疫酶標(biāo)記結(jié)果：CK(上皮+)、EMA(上皮+)、Ki67(10%+)、PGM-1(+)、Kp-1(+)、CD34(血管+)，特殊染色：抗酸染色:結(jié)核桿菌陰性；網(wǎng)狀染色：陽(yáng)性。

診斷：尋常狼瘡。

治療：給予抗結(jié)核治療：異煙肼，0.3 g/d；利福平，0.45 g/d；吡嗪酰胺，1.5 g/d；乙胺丁醇，0.75 g/d，復(fù)方甘草酸苷片(美能)，3片/次，3次/天；患者2個(gè)月后復(fù)診，耳后片狀斑塊消退(圖1b)。此后只服用異煙肼和利福平，劑量維持不變，3個(gè)月后患者再次復(fù)診，病變部位可見(jiàn)正常膚色，浸潤(rùn)性斑塊完全變平，但仍有紅色皮損。目前在隨訪中。

圖1 a：耳后：5 cm×8 cm紅褐色斑塊，呈半透明狀，表面較光滑但高低不平并附有少量鱗屑，隆出表皮約0.2～0.8 cm，觸之柔軟有波動(dòng)感，耳垂邊緣處有破潰后的干燥結(jié)痂，皮損邊緣有散在性米粒大隆起性結(jié)節(jié)。b:治療3個(gè)月后患者病變部位完全變平，但仍有紅色皮損變薄圖2 耳后尋常狼瘡患者皮損組織病理像: 真皮內(nèi)彌漫性上皮樣肉芽腫性炎伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)核樣結(jié)節(jié)形成，由上皮樣細(xì)胞或郎罕巨細(xì)胞而成，中央未見(jiàn)明顯干酪樣壞死，血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，病變累及表皮(a:HE,×40；b:HE,×100)

討論皮膚結(jié)核在全球結(jié)核病中占1%～2%，尋常狼瘡占皮膚結(jié)核的59%[1]?？砂l(fā)生于面頸部、四肢、陰莖等多個(gè)部位，多在兒童和青少年時(shí)期發(fā)病[2-4]。國(guó)內(nèi)既往報(bào)道約212例，誤診率達(dá)68.3%，病史最長(zhǎng)60年，最短2個(gè)月。尋常狼瘡多為繼發(fā)性病變，既往感染結(jié)核桿菌后經(jīng)淋巴管、血管自體蔓延或原發(fā)病灶播散。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，初為粟粒至綠豆大紅色丘疹或斑丘疹，偶有瘙癢或疼痛感，后皮損不規(guī)則擴(kuò)展，相互融合成果醬色斑塊, 邊界清, 浸潤(rùn)明顯, 有狼瘡結(jié)節(jié)、萎縮性瘢痕形成伴或不伴皮損和滲出結(jié)痂，皮損有“探針貫通現(xiàn)象”。

實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)結(jié)核菌素純蛋白衍生物敏感性很高。皮膚組織活檢有結(jié)核樣結(jié)節(jié)，由上皮樣細(xì)胞和朗罕細(xì)胞組成，不一定有干酪樣壞死。早期診斷至關(guān)重要，病程過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致基底細(xì)胞癌及毀容性改變[5]。診斷主要依賴于病史、臨床表現(xiàn)和組織學(xué)檢查，熒光定量PCR可在24小時(shí)內(nèi)快速檢測(cè)出皮損內(nèi)結(jié)核桿菌DNA[2]。需與結(jié)節(jié)病，深部真菌感染，鱗狀細(xì)胞癌，基底細(xì)胞癌，盤(pán)狀紅斑狼瘡，嗜酸細(xì)胞性毛囊炎等疾病鑒別。皮膚結(jié)核早期可出現(xiàn)壞死性丘疹如丘疹壞死性皮膚結(jié)核，其臨床表現(xiàn)類似于Dego’s病，二者需鑒別。治療方法是標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療，根據(jù)病情需要選擇不同治療方案，治療必須堅(jiān)持早期、足量、規(guī)律、全程、聯(lián)合用藥原則，避免產(chǎn)生菌株耐藥性。尋常狼瘡療效顯著，用藥3個(gè)月皮損明顯改善，治愈后需隨訪2年以上。

本病臨床上易誤診，主要與以下因素有關(guān)：①基層皮膚科醫(yī)生對(duì)本病的診斷經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏重視。近年皮膚結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì);②基層醫(yī)院沒(méi)有專門(mén)從事皮膚組織病理的醫(yī)師，組織病理檢查意識(shí)淡薄;③自覺(jué)癥狀輕微，正常生活不受影響,忽視及早就診的必要性導(dǎo)致病情加重，醫(yī)從性差;④與患者生活條件、衛(wèi)生狀況、個(gè)人抵抗力有密切關(guān)系;⑤耐藥結(jié)核和艾滋病的播散;⑥皮膚結(jié)核病診斷方法的不足。

本案例患者老家居于西北偏遠(yuǎn)山區(qū)，衛(wèi)生環(huán)境較差，醫(yī)療條件不發(fā)達(dá)，既往多次誤診導(dǎo)致病程持續(xù)8年。患者臨床表現(xiàn)典型，組織病理學(xué)檢查符合尋常狼瘡改變。另加用復(fù)方甘草酸苷調(diào)節(jié)肝臟功能及免疫力，診斷后治療效果顯著。