結(jié)腸漏評(píng)分系統(tǒng)在診斷左半結(jié)直腸癌切除術(shù)術(shù)后吻合口漏高?；颊咧械膽?yīng)用價(jià)值

寧曉曲 陸利

[摘要] 目的 探討結(jié)腸漏評(píng)分系統(tǒng)（CLS）在診斷左半結(jié)直腸癌（LSCC）切除術(shù)術(shù)后吻合口漏（AL）高?；颊咧械膽?yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析300例行LSCC切除術(shù)的中國(guó)北方患者資料，二項(xiàng)Logistic回歸分析CLS評(píng)分與術(shù)后AL發(fā)生的相關(guān)性；受試者工作曲線（ROC曲線）分析CLS評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生AL的靈敏度和特異度，構(gòu)建其最佳診斷臨界值。 結(jié)果 未發(fā)生AL患者CLS評(píng)分（4.27±3.15）分，顯著低于發(fā)生AL患者CLS評(píng)分（15.34±6.21）分（P<0.05）；使用CLS評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生AL的OR值2.8（95%CI：1.59～4.83；P<0.001）、靈敏度94.23%、特異度87.54%、AUC0.951（95% CI：0.920～0.993），診斷術(shù)后AL高危患者的CLS值為12。 結(jié)論 CLS評(píng)分系統(tǒng)是預(yù)測(cè)LSCC術(shù)后AL發(fā)生的一個(gè)可靠標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后AL高危患者最佳診斷臨界值為12。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸漏評(píng)分系統(tǒng)；左半結(jié)直腸癌切除術(shù)；吻合口漏；受試者工作曲線

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）21-0100-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of colon leakage scoring system （CLS） in the diagnosis of the patients with high-risk anastomotic leakage （AL） after LSCC resection. Methods 300 cases of Chinese patients living in the Northern China undergoing LSCC resection were retrospectively analyzed. Binary logistic regression analysis was used to analyze the correlation between CLS score and postoperative AL occurrence； the receiver operating curve （ROC curve） was used to analyze the sensitivity and specificity of the CLS score in predicting the occurrence of postoperative AL， and its optimal diagnostic threshold was constructed. Results The CLS score was（4.27±3.15） for patients without AL， significantly lower than the CLS score of （15.34±6.21） in the patients with AL （P<0.05）； the OR value was 2.8 （95%CI， 1.59-4.83； P<0.001）， sensitivity was 94.23%， specificity was 87.54%， and AUC was 0.951 （95%CI， 0.920-0.993） in the CLS scores in predicting the occurrence of postoperative AL. The CLS value was 12 in the patients with high-risk AL after surgery. Conclusion The CLS scoring system is a reliable criteria for predicting AL after LSCC. The optimal diagnostic threshold for the patients with high-risk AL is 12 after surgery.

[Key words] Colon leakage scoring system； LSCC； Anastomotic leakage； Receiver operating curve

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)、高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]，手術(shù)治療仍是目前首選方案[2]，結(jié)直腸外科技術(shù)近年來(lái)顯著提高，其中根治術(shù)規(guī)范化治療效果確切、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少[3]，但術(shù)后手術(shù)部位感染，如吻合口漏（Anastomotic leak，AL）仍是重要并發(fā)癥，已成為左半結(jié)直腸癌（Left-sided colorectal cancer，LSCC）術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4-5]。雖然AL危險(xiǎn)因素研究較多，但目前尚無(wú)單一指標(biāo)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后AL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]，本研究應(yīng)用結(jié)腸漏評(píng)分（Colon leakage score，CLS）系統(tǒng)對(duì)LSCC術(shù)后AL高?；颊哌M(jìn)行區(qū)分。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1～9月某三甲醫(yī)院收治的300例一期腸道吻合且行LSCC切除術(shù)中國(guó)北方患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，根治性半結(jié)腸切除術(shù)或直腸癌前切除術(shù)且Ⅰ期吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：CLS評(píng)分系統(tǒng)所需指標(biāo)內(nèi)容缺失、行預(yù)防性造口及接受Miles術(shù)或Hartman術(shù)。

1.2 AL診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿(mǎn)足任一條即可確診AL[7]：①骶前引流管或腹部切口處引流出腸內(nèi)容物或肝門(mén)指診觸及瘺口；②CT見(jiàn)吻合口周?chē)e氣及腸壁不連續(xù)；③消化道造影見(jiàn)造影劑從瘺口外滲或引流管流出；④再次手術(shù)證實(shí)吻合口裂開(kāi)。

1.3 CLS評(píng)分系統(tǒng)

CLS評(píng)分系統(tǒng)共含11個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)[8-9]，分值范圍0～43分，具體指標(biāo)及其評(píng)分為：性別（男，1分；女，0分）、年齡（≤60歲，0分；61～70歲，1分；71～80歲，2分；>80歲，4分）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)（Ⅰ級(jí)，0分；Ⅱ級(jí)，1分；Ⅲ級(jí)，3分；Ⅳ級(jí)，6分）、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）（19～24 kg/m2，0分；25～30 kg/m2，1分；>30 kg/m2/<19 kg/m2或6個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)5 kg，3分）、不良嗜好[無(wú)，0分；吸煙，1分；飲酒>3個(gè)酒精單位/d，1分；皮質(zhì)激素（吸入除外），4分]、輔助治療措施（無(wú)，0分；放療，1分；化療，2分）、急診狀態(tài)（無(wú)，0分；出血，2分；梗阻，3分；穿孔，4分）、吻合口距肛緣距離（<5 cm，0分；5～10 cm，3分；>10 cm，6分）、是否附加手術(shù)（無(wú)，0分；有，1分）、出血量（<500 mL，0分；500～1000 mL，1分；1000～2000 mL，3分；>2000 mL，6分）和手術(shù)時(shí)間（<2 h，0分；2～3 h，1分；3～4 h，2分；>4 h，4分）。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)AL診斷標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象分為術(shù)后AL組和非AL組，收集各組資料，如性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI、不良嗜好、輔助治療措施、急診狀態(tài)、吻合口距肛緣距離、是否附加手術(shù)、出血量、手術(shù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，二項(xiàng)logistic回歸分析CLS評(píng)分與AL發(fā)生的相關(guān)性，受試者工作曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析CLS評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生AL的靈敏度和特異度，構(gòu)建術(shù)后AL高?；颊咦罴言\斷臨界值。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后AL組和非AL組CLS評(píng)分比較

300例研究對(duì)象中有17例發(fā)生AL，發(fā)生率5.67%，術(shù)后非AL組CLS評(píng)分[（1～18分，均值（4.27±3.15）分]，顯著低于術(shù)后AL組CLS評(píng)分（9～29分，均值（15.34±6.21）分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 CLS評(píng)分與AL發(fā)生的相關(guān)性

0表示未發(fā)生AL，1表示發(fā)生AL，二項(xiàng)Logistic回歸分析CLS預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生AL的OR值為2.8（95% CI：1.59～4.83；P<0.001）。

2.3 術(shù)后AL高危患者最佳診斷臨界值

ROC曲線分析CLS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生AL的靈敏度94.23%，特異度87.54%，AUC0.951（95% CI：0.920～0.993），不同CLS值所對(duì)應(yīng)靈敏度、特異度和Youden指數(shù)見(jiàn)表1，考慮已獲得Youden指數(shù)，確定術(shù)后AL高?；颊叩淖罴言\斷臨界點(diǎn)為12。

3 討論

AL為直腸癌切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，研究表明[10-11]，結(jié)直腸癌切除術(shù)后AL發(fā)生率為2.1%～9.2%。AL發(fā)生與多種因素有關(guān)，目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生AL的危險(xiǎn)因素分析較多，Vasiliu EC等[12]總結(jié)結(jié)直腸外科手術(shù)后發(fā)生AL的危險(xiǎn)因素，指出男性、肥胖、術(shù)前類(lèi)固醇及非甾體抗炎藥使用、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)前輸血是發(fā)生AL的危險(xiǎn)因素，而Yang L等[13]研究則表明，患者年齡、性別、術(shù)前BMI為術(shù)后AL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

然而，創(chuàng)建一個(gè)考慮所有這些因素的預(yù)測(cè)模型往往需要一個(gè)大樣本而詳細(xì)的臨床數(shù)據(jù)，如果一個(gè)多變量模型中每個(gè)變量對(duì)于可利用例數(shù)小于10，則該回歸系數(shù)可能是不精確的[14]，故在缺乏大樣本、詳細(xì)臨床數(shù)據(jù)以克服方法論問(wèn)題情況下，對(duì)患者進(jìn)行分層則尤為必要。作為一種客觀準(zhǔn)確的評(píng)分系統(tǒng)，CLS評(píng)分系統(tǒng)最初是由Dekker JW等[8]提出的LSCC術(shù)后發(fā)生AL風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過(guò)總結(jié)近20年內(nèi)64篇關(guān)于LSCC切除術(shù)后AL文獻(xiàn)，采取適當(dāng)分層標(biāo)準(zhǔn)，Logistic回歸得出11項(xiàng)臨床因素作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。但因西方與中國(guó)群體的體質(zhì)結(jié)構(gòu)差異，該系統(tǒng)是否適用于中國(guó)人群LSCC術(shù)后AL風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)尚需研究證實(shí)，該方面研究甚少，李良等[15]通過(guò)ROC曲線分析指出CLS系統(tǒng)對(duì)LSCC患者術(shù)后AL的發(fā)生有較好預(yù)測(cè)價(jià)值，但該研究未對(duì)中國(guó)不同地方人群進(jìn)行區(qū)分，且尚未進(jìn)一步區(qū)分術(shù)后發(fā)生AL的高危患者，因中國(guó)北方和南方人群在飲食結(jié)構(gòu)、體質(zhì)量、生活習(xí)慣等方面差異，該系統(tǒng)在預(yù)測(cè)中國(guó)北方人群LSCC術(shù)后AL風(fēng)險(xiǎn)中的價(jià)值尚不得知。本研究回顧性分析行LSCC切除術(shù)的中國(guó)北方患者術(shù)后AL發(fā)生率約5.67%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率[15]，且最佳診斷臨界點(diǎn)為12，有別于李良等[15]的報(bào)道，可能與本研究群體類(lèi)別及樣本量等因素有關(guān)。

本研究通過(guò)ROC曲線分析構(gòu)建中國(guó)北方患者LSCC切除術(shù)術(shù)后發(fā)生AL的最佳臨床診斷值，證實(shí)CLS評(píng)分系統(tǒng)是預(yù)測(cè)術(shù)后AL發(fā)生的一個(gè)可靠的標(biāo)準(zhǔn)，其最佳診斷臨界值為12，對(duì)診斷術(shù)后AL高?；颊呔哂兄匾呐R床意義。

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（收稿日期：2018-02-12）