預(yù)約探視對(duì)ICU患者譫妄的影響

潘利飛 葉向紅 湯秋芳 鄭茹娜 童洪杰

[摘要] 目的 探討在ICU病房實(shí)施預(yù)約探視對(duì)譫妄和院內(nèi)感染的影響。 方法 前瞻性收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的355例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的探視方法，觀察組采用預(yù)約探視，觀察兩組患者譫妄的發(fā)生率、院內(nèi)感染的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者譫妄的發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），院內(nèi)感染的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 預(yù)約探視能減少ICU患者譫妄的發(fā)生，同時(shí)不增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，且符合目前優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求，是較好的探視方法。

[關(guān)鍵詞] 探視；譫妄；院內(nèi)感染；重癥監(jiān)護(hù)

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）21-0097-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of scheduled visits on delirium and nosocomial infections in the patients in ICU wards. Methods 355 patients who met the inclusion criteria were prospectively collected as the study subjects and were randomly divided into two groups. The control group was given traditional method of visits， and the observation group was given scheduled visits. The incidence rates of delirium and nosocomial infection were observed in both groups. Results The incidence rate of delirium was statistically different between the two groups（P<0.05）. The incidence rate of nosocomial infection was not statistically different（P>0.05）. Conclusion Scheduled visits can reduce the incidence rate of delirium in the patients in ICU， while the risk of nosocomial infections is not increased. This method meets the requirements for quality care and is considered as a better way for visit.

[Key words] Visit； Delirium； Nosocomial infection； Intensive care

譫妄是一組由多種因素導(dǎo)致的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為意識(shí)、思維、感知以及覺醒狀態(tài)的紊亂，多為一過性和波動(dòng)性，常見于老年住院患者，與預(yù)后不良和多種并發(fā)癥密切相關(guān)[1]。國外文獻(xiàn)報(bào)道[2-6]，未進(jìn)行機(jī)械通氣或急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分）較低的患者，譫妄發(fā)生率在20%～50%；而機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率更高可達(dá)60%～80%。譫妄發(fā)生后產(chǎn)生的危害不但增加護(hù)士工作量，還增加患者意外拔管、墜床等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加患者住院期間的死亡率，延長住院時(shí)間，而且有些患者還殘留長期的認(rèn)知功能損害，甚至進(jìn)展為癡呆[7]。譫妄發(fā)生率較高，對(duì)患者危害較大，因此，預(yù)防ICU患者譫妄成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近年來研究的熱點(diǎn)[8]。文獻(xiàn)報(bào)道[9-16]由于ICU環(huán)境與外界隔離、限制探視等原因，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等精神心理問題，且這種不良的精神心理問題可能會(huì)持續(xù)很長一段時(shí)間，因此，與譫妄發(fā)生有密切的關(guān)系。允許家屬探視能緩解患者不良情緒，但目前國內(nèi)各醫(yī)院的ICU為有效控制感染，不干擾患者治療與搶救，均限制家屬探視，針對(duì)這一臨床問題，本研究探討在ICU實(shí)施人性化探視，揭示其對(duì)譫妄發(fā)生的影響，為ICU患者譫妄的預(yù)防和探視制度的改進(jìn)提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2016年6月～2017年5月我科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的355例患者作為研究對(duì)象，將其按入院順序隨機(jī)分為兩組，其中觀察組177例、對(duì)照組178例。兩組患者在年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度（APACH Ⅱ評(píng)分）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～80歲且在ICU住院時(shí)間超過24 h，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）≥-3、格拉斯哥（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分≥10分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重癡呆、精神障礙、患者本人或家屬拒絕參加研究者。

1.2 方法

1.2.1 探視方法 對(duì)照組每天下午15：00～15：30期間安排家屬探視，每次2人。觀察組在保留常規(guī)探視基礎(chǔ)上增加預(yù)約探視：具體方法：①患者入院時(shí)家屬有預(yù)約探視意愿者，與患者及家屬簽署入院須知、探視須知。②家屬進(jìn)入病室前需穿隔離衣、穿鞋套、帶口罩、洗手，有皮膚及呼吸道等感染者避免入內(nèi)。③家屬進(jìn)入病室后不可隨意在病室內(nèi)走動(dòng)，避免接電話，避免觸摸患者切口、管道、儀器等，接觸患者及床單位后需用快速手消毒劑做手消毒或洗手。④探視人數(shù)，每次安排1～2人探視，中途不予換人。⑤增加探視次數(shù)、延長探視時(shí)間，在原15：00～15：30規(guī)定的探視時(shí)間段，增加三餐時(shí)間段（6：30～8：00、11：00～12：30、17：30～19：00）的常規(guī)預(yù)約探視時(shí)間和機(jī)動(dòng)預(yù)約探視時(shí)間（患者及家屬任何一方有探視需求，在不影響治療護(hù)理的前提下安排探視，每次30 min）。⑥探視期間拉上圍簾使床單位的空間相對(duì)私密，家屬在分管護(hù)士的指導(dǎo)下，協(xié)助患者先漱口擦洗后再進(jìn)食，還可以幫助患者做肢體按摩，協(xié)助患者做肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)除屈伸活動(dòng)外增加環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，播放患者喜歡的音樂、視頻（音量控制在20分貝以內(nèi)），協(xié)助患者看報(bào)、讀書等，使患者感到安全、舒適，感受家庭溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦預(yù)約探視期間，如患者出現(xiàn)病情變化需要緊急處理時(shí)，家屬需配合醫(yī)護(hù)人員暫時(shí)結(jié)束探視，是否再次探視由主管醫(yī)生及護(hù)士根據(jù)患者的病情及家屬的需求，不影響治療護(hù)理的前提下安排再次探視。

1.2.2 譫妄評(píng)估方法 譫妄評(píng)估量表采用中文版的ICU意識(shí)紊亂評(píng)估方法（Confusion Assessment Method，CAM-ICU），經(jīng)檢驗(yàn)，中文版 CAM-ICU 的信度為 0.73，與美國精神病學(xué)會(huì)（APA）制訂的《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：第4版》（DSM-Ⅳ）診斷的一致性 Kappa 值為0.60[17-18]，DSM-Ⅳ是診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)。CAM-ICU量表包含4個(gè)條目：條目1為與基線狀態(tài)相比精神狀態(tài)的改變或者精神狀態(tài)的波動(dòng)；條目2為注意缺損；條目3為思維紊亂；條目4為意識(shí)清晰度的改變。符合條目1和2陽性，再加上條目3 或4 陽性，即可診斷患者處于譫妄狀態(tài)。為減少不同評(píng)估者之間的誤差，根據(jù)CAM-ICU量表先對(duì)本科室12名護(hù)理組長進(jìn)行評(píng)估方法培訓(xùn)，并對(duì)評(píng)估過程中可能出現(xiàn)的一些有異議的問題進(jìn)行統(tǒng)一，如特征2的注意力不足評(píng)估方法，統(tǒng)一用數(shù)字法進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行報(bào)數(shù)時(shí)每個(gè)數(shù)字間需要有2秒的停頓等。再由經(jīng)培訓(xùn)合格的護(hù)理組長進(jìn)行每天2次（8：00～10：00，18：00～20：00）常規(guī)譫妄評(píng)估，評(píng)估為譫妄者按數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容要求做好記錄并終止該患者的評(píng)估，無譫妄者繼續(xù)評(píng)估，直到患者轉(zhuǎn)出ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者譫妄的發(fā)生率、院內(nèi)感染的發(fā)生率（院感科的杏林系統(tǒng)自動(dòng)提取的我科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生例數(shù)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)庫建立后，由2名輸入人員（與本研究無關(guān)的人員）分別錄入，再交換錄入結(jié)果，分別進(jìn)行核對(duì)。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPPS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率比較

兩組患者譫妄發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），院內(nèi)感染發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

2.2兩組院內(nèi)感染發(fā)生率比較

觀察組院內(nèi)感染發(fā)生8例，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生3例、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生2例、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生3例；對(duì)照組院內(nèi)感染發(fā)生7例，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生3例、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生2例、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生2例。

3 討論

3.1 實(shí)施預(yù)約探視能緩解患者不良情緒，減少ICU譫妄發(fā)生

文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]ICU的環(huán)境與外界隔離，患者在陌生的環(huán)境下，因限制探視，使其與子女、親屬分離，容易產(chǎn)生分離性焦慮，同時(shí)因患者病情危重需要多種儀器監(jiān)測，儀器的牽涉導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，加上護(hù)士需要管理多位患者，有時(shí)患者的各種需求不能及時(shí)滿足，鄰床患者的搶救甚至死亡的不良刺激，這些因素均可使患者在心理上產(chǎn)生不同程度的焦慮、緊張、恐懼?；颊呷玳L時(shí)間暴露在高度應(yīng)激的環(huán)境中容易出現(xiàn)生理上的不良反應(yīng)或精神狀態(tài)的改變，從而誘發(fā)ICU譫妄的發(fā)生。有研究表明[19]，家屬的探視對(duì)患者可以產(chǎn)生有益的影響，并且可以降低患者緊張、焦慮、恐懼的程度。表2結(jié)果表明，觀察組譫妄的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因，可能與觀察組實(shí)施預(yù)約探視有關(guān)，預(yù)約探視是根據(jù)患者及家屬的需求，家屬遵守探視制度規(guī)范下，人性化多次安排探視，使患者與家屬見面和交流的機(jī)會(huì)增多，有助于緩解患者焦慮、緊張等不良情緒，同時(shí)家屬可以多次給患者喂飯、擦洗、活動(dòng)肢體、局部按摩等生活照顧，增加其舒適感和安全感。文獻(xiàn)報(bào)道[20]也證實(shí)，家屬的陪伴可使患者感到舒適、安全，心理需求得到滿足。因此，增加探視次數(shù)、延長探視時(shí)間，可能有利于減少ICU患者譫妄的發(fā)生。

3.2 實(shí)施預(yù)約探視不影響院內(nèi)感染率

目前國內(nèi)各ICU病房，基本實(shí)施限制探視，其重要原因是為了預(yù)防院內(nèi)感染，但國外文獻(xiàn)報(bào)道[21-23]放寬探視并不增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且患者的感染也不會(huì)對(duì)探視者的健康造成威脅。本研究結(jié)果提示，2組患者院內(nèi)感染發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因，可能與我們?cè)诩覍偬揭暺陂g執(zhí)行預(yù)防院內(nèi)感染相關(guān)措施有關(guān)，通過要求家屬進(jìn)入病室前穿隔離衣、穿鞋套、帶口罩、洗手；限制有皮膚及呼吸道等感染者入病室；限制每次進(jìn)入病室的人數(shù)，限制人員隨意走動(dòng)；做好家屬的宣教：避免接電話，避免觸摸患者切口、管道、儀器等，接觸患者前后及床單位后需用快速手消毒劑做手消毒或洗手；探視結(jié)束由護(hù)士使用醫(yī)用表面濕巾擦拭床頭柜、床欄等，使院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。因此，增加探視次數(shù)、延長探視時(shí)間不增加院內(nèi)感染發(fā)生率。

綜上所述，預(yù)約探視有助于滿足患者舒適與安全的需求，及時(shí)緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，進(jìn)而減少ICU譫妄的發(fā)生；同時(shí)通過加強(qiáng)探視期間的管理，將增加探視對(duì)ICU院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。預(yù)約探視也符合目前優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求，是較好的探視方法。

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（收稿日期：2017-11-12）