腹腔鏡下左半肝切除與左外葉切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的對比研究

卓奇峰　　陳明良　　忻暢　　嚴(yán)煥軍

[摘要] 目的 比較腹腔鏡下左半肝切除與左肝外葉切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果。 方法 回顧性分析鄞州醫(yī)院2011年6月～2016年1月收治的腹腔鏡手術(shù)治療左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者45例，其中腹腔鏡左外葉切除24例，腹腔鏡左半肝切除21例，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血、并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 兩組間的術(shù)中出血量（P=0.861）、手術(shù)時間（P=0.097）、并發(fā)癥（P=0.792）、住院時間（P=0.672）、及術(shù)后結(jié)石殘留率（P=0.677）均無統(tǒng)計學(xué)差異，腹腔鏡左半肝切除組的結(jié)石復(fù)發(fā)率低于腹腔鏡左肝外側(cè)葉切除組，但亦無統(tǒng)計學(xué)差異（0 vs 8.33%，P=0.738）。 結(jié)論 腹腔鏡左半肝切除治療左側(cè)肝內(nèi)結(jié)石并未增加手術(shù)風(fēng)險，是安全有效可行的。

[關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽結(jié)石；肝切除術(shù)；腹腔鏡

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）21-0051-04

[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic left hepatectomy and left hepatic resection for the treatment of left hepatic bile duct stones. Methods 45 patients with left intrahepatic bile duct stones underwent laparoscopic surgery in Yinzhou Hospital from June 2011 to January 2016 were retrospectively analyzed. Among them， stones in 24 cases were removed by laparoscopic left external lobectomy， 21 cases by laparoscopic left hepatectomy， The operation time， intraoperative bleeding， complications， hospital stay， postoperative residual stone rate and stone recurrence were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss（P=0.861）， operation time（P=0.097）， complications（P=0.792）， hospital stay（P=0.672） had no significant difference between the two groups. The recurrence rate of stone in laparoscopic left-hysterectomy group was lower than that in laparoscopic left-lateral lobectomy group， but there was no statistical difference（0 vs 8.33%， P=0.738）. Conclusion Laparoscopic left hemihepatectomy for the treatment of left hepatic calculi has not increased the risk of surgery and it is safe， effective and feasible.

[Key words] Intrahepatic bile duct stones； Gallstones； Hepatectomy； Laparoscopy

肝葉切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法，肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于左肝內(nèi)，結(jié)合目前的腔鏡技術(shù)，一些大的中心腹腔鏡左外葉切除已代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹成為治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選手術(shù)方案。部分學(xué)者提出左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石可以降低術(shù)后的殘石率及結(jié)石復(fù)發(fā)率[1]。隨著近幾年腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡半肝切除成為可能并逐漸成熟。但是文獻(xiàn)上鮮有報道腹腔鏡左半肝及左肝外葉治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的文章。本文回顧性分析2011年6月～2016年1月我科收治的腹腔鏡肝切除治療左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者45例，比較左半肝切除和左外葉切除治療左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2016年1月我科收治的45例左肝外葉膽管結(jié)石病例，結(jié)石均局限于左外葉或合并左肝管主干內(nèi)的結(jié)石（排除左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，排除合并Carolis病、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及肝硬化的患者）；術(shù)前根據(jù)臨床癥狀和體征結(jié)合腹部B超、肝膽MRI和胰膽管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）診斷明確。術(shù)前無膽道感染，肝功能均為Child-Pugh A級?；颊咭允中g(shù)方式分為腹腔鏡左半肝切除組和腹腔鏡左外葉切除組。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡左半肝切除在氣管插管全麻后選擇五孔法，臍部作為觀察孔，兩側(cè)各作2操作孔，主刀站在患者右側(cè)。先切除膽囊，然后解剖第一肝門，游離出左肝動脈后上Hemo-lock夾后離斷，接著游離出門靜脈左支絲線結(jié)扎后上Hemo-lock離斷。超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶及左冠狀韌帶，不常規(guī)分離左肝靜脈。沿肝臟缺血線左側(cè)0.5 cm用超聲刀切斷肝組織，>2 mm管道用Hemo-lock夾閉后切斷，第二肝門用Endo-GIA切割或Hemo-lock夾閉離斷?？v行切開膽總管前壁，沖洗出結(jié)石，接著纖維膽道鏡探查，有殘留結(jié)石經(jīng)取石網(wǎng)籃取出，4-0可吸收線連續(xù)縫合左肝管斷端及膽總管一期縫合，懷疑有殘留結(jié)石放置T管。標(biāo)本從擴(kuò)大臍孔取出。肝臟創(chuàng)面及膽總管縫合處常規(guī)放置引流管。

腹腔鏡左肝外側(cè)葉切除選擇4孔法，臍部作為觀察孔，左側(cè)作2操作孔，右側(cè)作1操作孔，主刀站在患者左側(cè)。同樣先切除膽囊，不常規(guī)分離第一肝門及第二肝門，超聲刀離斷韌帶后，沿鐮狀韌帶左側(cè)0.5 cm切斷肝組織，大的血管管道用Hemo-lock夾閉后切斷，遇到擴(kuò)張的膽管予切開，取出結(jié)石，左肝靜脈用Hemo-lock夾閉離斷。膽總管及左肝管斷端處理同上。引流管放置同上。

1.3 隨訪

術(shù)后1個月均返院復(fù)查上腹部CT及T管造影，明確結(jié)石殘留或懷疑者于術(shù)后6周行膽道鏡檢查明確并取石，然后拔除T管。此后每3個月復(fù)查彩色多普勒超聲，有懷疑結(jié)石復(fù)發(fā)者行CT或MRCP明確。術(shù)后1個月復(fù)查無結(jié)石，隨訪時間截至2017年6月。結(jié)石殘留率定義為術(shù)后3個月內(nèi)明確仍有膽管結(jié)石人數(shù)/對應(yīng)組人數(shù)。術(shù)后3個月以上復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石者認(rèn)定為結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）、術(shù)后并發(fā)癥（腹腔出血、膽漏、腹腔感染）、住院時間、結(jié)石殘留率及結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用（x±s）表示，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間率比較采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，兩組間計量資料的比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

本組無中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)死亡。腹腔鏡左半肝切除的手術(shù)時間及術(shù)中出血量稍多于腹腔鏡左肝外葉切除，但均無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.097，P=0.861）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例（13.33%），其中腹腔出血2例（4.44%），膽漏3例（6.67%），腹腔感染1例（2.22%）。腹腔鏡左半肝切除組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，腹腔鏡左外葉切除組為16.67%，兩者比較無顯著性差異（P=0.792）（表3）。腹腔出血2例，每天少于100 mL，未輸血，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。3例膽漏患者其中2例為膽管一期縫合，左半肝及左外葉組各1例，在1周后自行好轉(zhuǎn)；另一例為T管引流，通暢引流延期拔管好轉(zhuǎn)；兩組膽道一期縫合膽漏率無差異（Fisher精確檢驗，P=0.455）；膽管一期縫合膽漏率與T管引流相比亦無差異（Fishe精確檢驗，P=0.169）。腹腔感染保守抗感染治療治愈。本組無肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究術(shù)后腹腔鏡左半肝切除組無結(jié)石殘留，腹腔鏡左外葉切除組殘留結(jié)石1（4.17%）例，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（Fisher精確檢驗，P=0.677）。術(shù)后膽道造影或超聲檢查殘余結(jié)石位于膽總管，經(jīng)T管竇道行膽道鏡順利取出結(jié)石。見表3。

2.3 術(shù)后隨訪

出院隨訪1.5～6年，平均為（3.18±2.81）年，無一例失訪。腹腔鏡左肝外葉組結(jié)石復(fù)發(fā)率8.33%，腹腔鏡左半肝組無一例復(fù)發(fā)，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.738）。見表3。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流”，切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的肝臟病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的手段。肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于肝左外葉，而肝左外葉切除也是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中最常用的術(shù)式。指南已明確指出對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)行左半肝切除術(shù)；而對于局限于左外葉且合并左肝管主干內(nèi)的結(jié)石的處理，建議作左肝外側(cè)葉切除[1]。但在臨床隨訪過程中仍會發(fā)現(xiàn)左外葉切除的患者遠(yuǎn)期有較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率。目前腹腔鏡肝切除治療膽管結(jié)石在大中型醫(yī)院逐漸普及，特別是腹腔鏡左肝外葉切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石已成為常規(guī)。近年來，有學(xué)者提出腹腔鏡左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[2-4]。

眾所周知，腹腔鏡肝切除的主要技術(shù)難點是控制出血，目前腹腔鏡左半肝切除采用常規(guī)分離出左肝入肝血流并阻斷的方法控制出血；而左外葉由于門靜脈矢狀部分血管與擴(kuò)張膽管交錯，術(shù)中較難分離出入肝血流，出血反不易控制[5]。洪德飛等報道腹腔鏡下區(qū)域性出入肝血流阻斷行左肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石能明顯減少術(shù)中出血及并發(fā)癥。本研究兩組間的術(shù)中出血量無差異，腹腔鏡左半肝切除的術(shù)中出血主要是肝靜脈出血，我們的經(jīng)驗是常規(guī)不暴露肝中靜脈，雖然手術(shù)創(chuàng)面大于左外葉切除，由于預(yù)先阻斷了入肝血瘤，出血量反而未大量增加；腔鏡左肝外葉切除術(shù)中處理擴(kuò)張膽管誤傷周圍的肝動脈及門靜脈，需仔細(xì)分離，術(shù)中處理好門靜脈及不撕裂肝靜脈，出血就會相對減少。

膽道手術(shù)，取盡結(jié)石是一大原則。由于腔鏡下無觸覺及力量的感觸加上視角的問題，通過肝外膽管斷端取左肝管結(jié)石較開腹麻煩，易殘留或?qū)⒔Y(jié)石誤沖入左內(nèi)葉致殘留結(jié)石。國內(nèi)外報道腹腔鏡左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的結(jié)石殘留率0～9.1%[6-9]，而腹腔鏡左半肝切除的結(jié)石殘留率為0[2，3]。本研究術(shù)后結(jié)石殘留率與文獻(xiàn)報道基本相符，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.677）。我們分析結(jié)石殘留原因是左外葉切除后通過左肝管殘端取石，術(shù)中無法直視，沖洗極易導(dǎo)致殘留小結(jié)石誤入左內(nèi)葉或右肝管，雖然術(shù)中最后膽道鏡探查，但也會有少量假陰性。所以取石過程中勿要盲目多次的沖洗膽道。

膽道手術(shù)的成功，還得保證遠(yuǎn)期較低的結(jié)石復(fù)發(fā)率。文獻(xiàn)報道腹腔鏡左半肝切除的結(jié)石復(fù)發(fā)率在0～3.5%[4，10，11]；腹腔鏡左外葉切除的結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.6%[12-14]。本研究隨訪6個月后無一例結(jié)石復(fù)發(fā)，說明腹腔鏡肝切除的近期效果都非常理想。隨著隨訪時間的延長，左肝外葉切除組有1例在術(shù)后3年半復(fù)發(fā)。左肝外葉切除術(shù)后擴(kuò)張平坦的左肝管仍存在，可能遺留左肝管狹窄，而左半肝切除同時切除了擴(kuò)張的左肝管及潛在的狹窄膽管，消除了結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。李紹強(qiáng)[15-18]報道，左半肝切除術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于左肝外側(cè)葉切除。本研究未能得出陽性結(jié)果，有待于大樣本及更長期隨訪結(jié)果驗證。隨著目前搶鏡技術(shù)發(fā)展，手術(shù)精細(xì)精確度大幅提高，術(shù)中因左肝管處理不當(dāng)致狹窄的發(fā)生率下降，這也導(dǎo)致了結(jié)石復(fù)發(fā)率的下降。

術(shù)后快速康復(fù)是追求目標(biāo)。腹腔鏡膽道探查術(shù)后一期縫合已逐漸接受，其大大緩解了患者不適感，減少住院時間及費用[19-20]。普遍顧慮是術(shù)中結(jié)石殘留和膽漏。本研究中12例（26.67%）實施了膽管一期縫合，其中腹腔鏡左半肝組9例（42.86%）多于左外葉組3例（12.50%）。原因是我們認(rèn)為左外葉切除比左半肝切除易殘留結(jié)石，所以減少了左外葉組的膽道一期縫合。腹腔鏡肝切除加膽管一期縫合并未增加膽漏發(fā)生率（P=0.169）。對于明確結(jié)石已取盡的腹腔鏡肝切除患者，特別是左半肝切除患者可考慮膽道一期縫合。

通過本研究分析比較，結(jié)果表明：腹腔鏡左半肝切除比較左外葉切除治療左側(cè)肝內(nèi)結(jié)石并未增加手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，遠(yuǎn)期可能有結(jié)石復(fù)發(fā)率少的優(yōu)點，是安全可行的。

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（收稿日期：2018-01-23）