高頻超聲聯(lián)合FNAC對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

張宏春 耿 喆

作為人體最大的內(nèi)分泌器官，甲狀腺對人體新陳代謝的重要性不言而喻。然而，近年來，甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升的趨勢，其中最為常見的甲狀腺惡性腫瘤之一就是甲狀腺乳頭狀癌，其發(fā)病率約為80%～88%；而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺乳頭狀癌患者中較為普遍，根據(jù)相關(guān)文獻，目前已有30%～80%的患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。甲狀腺乳頭狀癌患者在進行相關(guān)手術(shù)前，醫(yī)護人員要確定患者是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，者對于具體手術(shù)方案的完善和確定具有十分重要意義，如果患者伴有該病癥，手術(shù)方案細節(jié)中應(yīng)注明淋巴結(jié)清掃的實際范圍[2]。目前在臨床上主要是采用高頻彩色多普勒超聲技術(shù)進行對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷[3-7]。超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢(ultrasound-guided needle aspiration cytology，US-FNAC)是1種具有時代特色的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，通過該技術(shù)可以有效提高頸部淋巴性轉(zhuǎn)移的檢出率。在實際倩況下，可以將高頻彩色普勒超聲與細針穿刺活檢二者技術(shù)融會貫通起來應(yīng)用，這樣將會更有利于對目標淋巴結(jié)的選擇和診斷。在本研究中，主要通過將以上兩種結(jié)合起來應(yīng)用到對患者術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查，重在探討高頻彩色多普勒超聲及 FNAC在診斷甲狀腺乳頭狀癌患者頸轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面的應(yīng)用價值。通過對 278例疑似發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者進行高頻彩色多普勒超聲檢查及 US-FNAC，并與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果進行比較，為進一步提高甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移的檢出率提供依據(jù)和參考，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對象為2016年1月至2017年1月在聊城市第二人民醫(yī)院接受治療的278例疑似頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者，這些患者經(jīng)術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)的診斷，確診為甲狀腺乳頭狀癌患者，其中初診疑為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者共有134例，在術(shù)后，復(fù)診疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者144例，在278例患者中，女性206例，男性72例；中位年齡為43.5歲(范圍18～73歲)；未合并其他惡性腫瘤；術(shù)前均有頸深部淋巴結(jié)腫大(直徑為0.3～2.4 cm)。

1.2 方法

患者在進行手術(shù)前，均要接受術(shù)前的高頻彩色多普勒超聲檢查，對患者的頸部進行全方位的掃描，著重檢查諸如淋巴結(jié)形狀、淋巴門結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)大小、是否鈣化、是否液化和相應(yīng)的血流特征等指標，這項檢查對后期手術(shù)的順利進行具有重要的意義。判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要是根據(jù)超聲檢查得到的超聲圖像特征[2，8-10]進行實現(xiàn)，為了提高結(jié)果的準確性，可以將舒倩德超聲圖像特征與術(shù)后的組織病理學(xué)檢查結(jié)果進行比對。之后對有可能是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)做進一步的檢查，比如液基細胞學(xué)制片，檢查結(jié)果與組織病理學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合，進行確診。

1.3 確診標準

以頸轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)典型的超聲圖像特征[2，8-10]為基礎(chǔ)，對頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移進行判斷：①淋巴結(jié)縱橫比未超過2；②淋巴門線狀無高回聲；③淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)液化；④淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)沙粒樣鈣化；⑤淋巴結(jié)有周邊血管及雜亂血管。以上5項中，若出現(xiàn)其中的3項，則可以確診轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；若只有一項結(jié)果符合，可判斷患者疑有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究中的278例患者均接受高頻彩色多普勒超聲檢查，檢查結(jié)果顯示其中71例患者確診為轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)，199例患者疑似轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，目標淋巴結(jié)患者總共270例，抽取100例疑似患者做進一步檢查，即US-FNAC。270例目標淋巴結(jié)患者需在頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后接受組織病理學(xué)檢查，檢查結(jié)果具體見表1，由表1可知，193枚(71.5%)被進一步確診為轉(zhuǎn)移性頸淋巴結(jié)。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準，對后期檢查確診為轉(zhuǎn)移性頸淋巴結(jié)的193例患者進行分等級，63枚(32.6%)位于同側(cè)中央?yún)^(qū)，89枚(46.1%)位于頸部Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區(qū)，29枚(15.1%)位于甲狀腺包膜旁，12 枚(6.2%)位于頸對側(cè)區(qū)。其中，位于Ⅱ區(qū)20枚(22.5%)，位于Ⅲ區(qū)38枚(42.7%)， 位于Ⅳ區(qū)31枚(34.8%)。

2.2 目標淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲圖像特征

淋巴結(jié)鈣化和液化、淋巴門結(jié)構(gòu)變化、淋巴結(jié)形狀大小變化、淋巴結(jié)血供變化等均屬于目標淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲圖像特征；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、陽性和陰性預(yù)測值、特異度等都是在根據(jù)以上的圖像特征所得到的，見表1。

270枚目標淋巴結(jié)中，檢出的270枚目標淋巴結(jié)的淋巴門結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，淋巴門線狀無高回聲，內(nèi)部有不均勻的弱回聲；56枚患者在其淋巴結(jié)內(nèi)可見液化性壞死；72枚淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶；69枚淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊可見雜亂的血流信號，有2支以上的分支血管；65枚淋巴結(jié)呈類圓形，縱橫比失衡(縱橫比<2)，見表 1。

2.3 確診結(jié)果

100枚接受了US-FNAC 的高頻彩色多普勒超聲檢查，其主要來源于37例初診患者和61例甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。其中診斷結(jié)果為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的為9枚，診斷結(jié)果與術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果相一致；診斷結(jié)果為無轉(zhuǎn)移的為3枚，這3枚在術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果與之不相符；診斷結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性頸淋巴結(jié)占絕大部分，為88例，其結(jié)果與術(shù)后檢查結(jié)果相一致。由上可知，通過US-FNAC診斷結(jié)果，總符合率為97.0%(97/110)；具體的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度、特異度、陰陽性預(yù)測值見表1。

表1 彩色多普勒超聲圖像特征和超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢與術(shù)后組織病理學(xué)的對比

3 討論

研究表明，高頻彩色多普勒超聲和US-FNAC技術(shù)的聯(lián)合使用在診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有十分重要的意義。

相關(guān)文獻報道[11]，甲狀腺乳頭狀癌患者的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中出現(xiàn)液化性壞死的可能性為25%。甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生淋巴結(jié)的液化壞死主要由于腫瘤的壞死、出血，因此淋巴結(jié)內(nèi)液化為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的特異性表現(xiàn)；超聲可表現(xiàn)為小范圍的液化、多部位的外周液化，甚至是完全性的液化壞死；同時部分液化淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)分隔帶，其可能為條索樣乳頭狀結(jié)構(gòu)或線樣結(jié)締組織。另一項研究表明[12]，單純性的液化壞死主要見于年輕患者，同時也可以解釋為甲狀腺乳頭狀癌對年輕患者更具有侵襲性。在目前的研究中，淋巴結(jié)的液化壞死是具有較高特異性和陽性率的超聲特點。但是在臨床上，其它惡性腫瘤，如轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)液化現(xiàn)象在諸如鼻咽癌等頭頸部鱗狀細胞癌中也可見，對此，要注重對其的鑒別。此外，“沙粒樣”鈣化的現(xiàn)象在甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中比較常見，該特征成為1種重要的判斷依據(jù)，有學(xué)者認為，這個特征與甲狀腺乳頭狀癌浸潤性生長有關(guān)，由于癌細胞快速生長，使乳頭尖端發(fā)生局灶性梗死，引起鈣鹽沉積，從而導(dǎo)致鈣化。本次病例中有85例可見鈣化灶，有文獻報道[13]，粗大狀的鈣化現(xiàn)象多見于結(jié)核性淋巴結(jié)內(nèi)，伴有聲影。

淋巴門結(jié)構(gòu)消失是在甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)患者中常會檢查到的1種超聲圖像，但其特異性比較有限[14]。這與本研究你的結(jié)果相一致。大多數(shù)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)亦常見淋巴門結(jié)構(gòu)消失，如淋巴瘤、肺癌等轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，在診斷頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移時，應(yīng)充分將其與相應(yīng)的敏感區(qū)域相結(jié)合，根據(jù)本次研究多分布于頸部Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)(中央?yún)^(qū))。本研究結(jié)果顯示，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，這個數(shù)據(jù)與國內(nèi)外研究基本相同[3，15]，同時，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)可越過中線轉(zhuǎn)移至對側(cè)氣管旁。在做頸部超聲掃查時不能忽略對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

淋巴結(jié)血流可分為四型：無血流型、門血管型、中心紊亂型、邊緣型。正常淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為門血管型，但是較小的淋巴結(jié)(直徑<0.3 cm)可表現(xiàn)為無血流型，惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為后兩種。本次研究中，69枚淋巴結(jié)表現(xiàn)為周邊血流及混雜血流信號，特異性達92.86%，分析其原因，由于癌細胞對淋巴結(jié)的侵襲，使淋巴結(jié)內(nèi)產(chǎn)生血管生成因子，在腫瘤間隙及邊緣誘導(dǎo)產(chǎn)生新生血管網(wǎng)，并且出現(xiàn)動靜脈短路及雜亂吻合，同時血管受腫瘤細胞壓迫，導(dǎo)致迂曲，狹窄，因此在彩色多普勒超聲上表現(xiàn)為中心紊亂型和邊緣型血流。本次研究為回顧性研究，盡管術(shù)后有270例患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)了71枚可疑淋巴結(jié)，分析其原因主要由于個別淋巴結(jié)不具備轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特征，同時直徑在3～5 mm之間的淋巴結(jié)，由于超聲分辨率的局限性，其在形態(tài)及血流上無明顯改變，從而導(dǎo)致漏診。

高頻彩色多普勒超聲對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性與操作者的技術(shù)水平有著密切的關(guān)系，并不能對患者進行準確的定性診斷。此外，淋巴結(jié)手術(shù)活檢病理學(xué)檢查是目前最為行之有效的診斷方法，但帶來的后期危害性比較大，成本也比較高，操作步驟較繁瑣，給患者增加了肉體上的痛苦和經(jīng)濟上的負擔，而且會由于位置較深致使臨床醫(yī)師難以觸及，且與頸部大血管緊鄰的淋巴結(jié)，進行手術(shù)操作有一定的困難，患者依從性低。超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢技術(shù)(US-FNAC)由于其操作簡便、損傷較小，極少發(fā)生針道轉(zhuǎn)移、經(jīng)濟等優(yōu)勢獲得了廣大醫(yī)患人員的共同認可，因此發(fā)展迅速，其彌補了常規(guī)超聲檢查和穿刺活檢的不足，去除了診斷醫(yī)生的主觀性，明顯提高了甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，大大提高臨床診斷水平[3，7，14]。

本次研究中，先用高頻彩色多普勒超聲對甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進行評估，然后對疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進行細針穿刺活檢，在100枚細針診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，有97枚符合術(shù)后組織病理檢查結(jié)果，符合率達到97.0%，與常規(guī)高頻超聲的診斷結(jié)果(68.4%)相比，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，具有較高準確率。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲與US-FNAC技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用到臨床中，可以有效提高對甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性頸淋巴結(jié)的定位準確性，有效提高了臨床上甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，有利于后期的治療。