原發(fā)性腹膜后血管周上皮樣細(xì)胞瘤臨床病理及影像特征分析

戶彥龍 張 暉 吳清武 竇文廣 朱止平 梁長(zhǎng)華

血管周上皮樣細(xì)胞瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)是1種臨床罕見(jiàn)的腫瘤，女性多發(fā)，可見(jiàn)于人體的多個(gè)部位，而來(lái)源于腹膜后的更為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道。本文基于我院診治原發(fā)性腹膜后PEComa 1例并結(jié)合2007至2017年文獻(xiàn)報(bào)道22例，對(duì)其臨床及影像特征進(jìn)一步總結(jié)、歸納。

1 資料與方法

1.1 病歷簡(jiǎn)介

患者女性，28歲，因“停經(jīng)半年余，查體發(fā)現(xiàn)盆腔腫物5個(gè)月”于2017年10月27日入院。既往確診結(jié)節(jié)性硬化癥10余年，全身多處散在硬性結(jié)節(jié)，癲癇間歇期。患者平素月經(jīng)規(guī)律，半年前無(wú)誘因出現(xiàn)月經(jīng)中斷，無(wú)惡心嘔吐、腰酸背痛等不適，未在意，未診治。5月前自感腹部脹滿，可觸及不規(guī)則包塊，于我院行超聲示“盆腔腫物，性質(zhì)待定”，患者行全腹部CT平掃示骶前子宮上方見(jiàn)一孤立腫物，傾向良性腫瘤；兩側(cè)腎臟、肝臟多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤；肋骨、胸腰椎椎體及附件骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀骨質(zhì)硬化；兩肺彌漫性囊性透光區(qū)。入院前復(fù)查超聲及MRI示盆腔腫物較前明顯增大，遂入院手術(shù)治療。入院時(shí)血常規(guī)、血生化指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物等檢查均未見(jiàn)明顯異常。

1.2 影像表現(xiàn)

5月前行超聲檢查示腫物呈不均勻稍低回聲團(tuán)，輪廓尚清晰，可見(jiàn)豐富的彩色血流信號(hào)；CT平掃示腫物密度較均一，CT值約32HU，大小約46 mm×42 mm×40 mm，輪廓較光整。入院前行MRI平掃+增強(qiáng)檢查示腫物呈等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，大小約74 mm×64 mm×65 mm，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)迂曲流空血管影，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈不均勻明顯強(qiáng)化，靜脈起及平衡期持續(xù)強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度較前稍降低。

1.3 術(shù)中所見(jiàn)

子宮后上方后腹膜處可觸及一質(zhì)軟腫物，大小約80 mm×70 mm×60 mm，表面光滑，色暗紅，與乙狀結(jié)腸系膜關(guān)系密切，沿乙狀結(jié)腸系膜及后腹膜銳性剝離腫物，超聲刀緩慢銳性分離，完整剝除腫物。

1.4 術(shù)后病理

腫物大體標(biāo)本切面灰紅、質(zhì)軟。石蠟形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化，符合具有血管周上皮樣分化特點(diǎn)的腫瘤(PEComa)。免疫組化：HMB-45(+)，Melan-A(+)，Desmin(+)，CD34(血管+)，CD99(+)，Vimentin(+)，S-100(散在+)，NSE(灶+)，Ki-67(+<5%)，CD56(-)，CK(-)，SMA(-)，CgA(-)，EMA(-)，Syn(-)，CD163(-)，MyoD1(-)。

1.5 方法與判斷標(biāo)準(zhǔn)

納入2007至2017年國(guó)內(nèi)外報(bào)道原發(fā)性腹膜后PEComa22例，對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道提及內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)、歸納，對(duì)未定性病例，參考2005年Folpe[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)，請(qǐng)教高年資病理醫(yī)師給予補(bǔ)充良惡性診斷。

2 結(jié)果

原發(fā)性腹膜后PEComa 23例，女性22例，年齡25～80歲，平均年齡(49±14)歲；男性1例，75歲。17例(74%)就診前有腹痛或不適癥狀，其中2例合并閉經(jīng)，6例(26%)無(wú)特異臨床癥狀。腫瘤好發(fā)部位以盆腔居多(10例，43%)，其中9例位于髂血管區(qū)。腫瘤多為實(shí)性(15例，65%)，其中2例以脂肪密度為主。23例腹膜后PEComa中合并結(jié)節(jié)性硬化3例。腫瘤直徑1.5～25 cm，平均直徑(11±5)cm。PEComa臨床影像特征見(jiàn)表1。文獻(xiàn)報(bào)道共記載40余種免疫組化結(jié)果，PEComa主要免疫標(biāo)記物染色情況見(jiàn)表2。

表1 PEComa臨床及影像特征

3 討論

PEComa是1996年Zamboni等[2]在描述一例胰腺來(lái)源的HMB-45(+)透明上皮樣細(xì)胞腫瘤時(shí)首次使用的概念，2002年世界衛(wèi)生組織將其納入獨(dú)立疾病譜，定義為具有組織學(xué)和免疫組化特征的血管周上皮樣組織構(gòu)成的間葉性腫瘤。PEComa家族包括：血管平滑肌脂肪瘤(AML)、肺透明細(xì)胞“糖”瘤(CCST)、淋巴管平滑肌瘤病(LAM)、鐮狀韌帶及肝圓韌帶的透明細(xì)胞肌黑色素瘤(CCMMT)以及發(fā)生于腹盆腔、消化道、泌尿生殖道、周?chē)浗M織和皮膚等部位不能完全歸入上述幾種特殊類(lèi)型的非特殊性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(PEComa-not otherwise specified，PEComa-NOS)[3]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[4]，PEComa多發(fā)生于子宮、肝臟、盆腔、腎臟等部位，而原發(fā)于腹膜后的更為罕見(jiàn)，本例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)其特征進(jìn)一步探討。

表2 PEComa主要免疫標(biāo)記物染色情況

腹膜后PEComa的臨床特征 PEComa多見(jiàn)于女性，本組資料顯示腹膜后PEComa幾乎均見(jiàn)于女性病人，可發(fā)生于任何年齡段，又以中年組居多。本組文獻(xiàn)報(bào)道僅見(jiàn)1例老年男性，腫瘤位于左側(cè)盆腔，以脂肪密度為主，初診為脂肪肉瘤，術(shù)后結(jié)合免疫組化診斷為PEComa[5]。女性激素在腫瘤的發(fā)生和(或)細(xì)胞表型上可能起到一定的作用，有文獻(xiàn)報(bào)道孕激素和雌激素在以梭形細(xì)胞成分的PEComa中受體表達(dá)陽(yáng)性[6]?；颊呔驮\前大多數(shù)(17/23)有腹痛或不適等癥狀，少數(shù)女性患者可合并閉經(jīng)。本組資料顯示大多數(shù)腫瘤(18/23)表現(xiàn)出良性特征，即形態(tài)上以輪廓較清晰、光整居多，未見(jiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象等。本例及文獻(xiàn)[7]報(bào)道術(shù)前隨訪腫瘤緩慢增大，因腹膜后空間相對(duì)寬松，就診時(shí)腫瘤直徑大多數(shù)(21/23)已超過(guò)5 cm，達(dá)到性質(zhì)未定或惡性病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合手術(shù)指征，除個(gè)別患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即存在其它臟器轉(zhuǎn)移、術(shù)后短期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及廣泛包繞大血管外[8-10]，手術(shù)切除是目前被認(rèn)可的主要治療方式。腫瘤好發(fā)于盆腔，又以髂血管區(qū)居多，有文獻(xiàn)報(bào)道與髂內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切[7]，提示此部位的腫瘤源于髂動(dòng)脈直接供血可能。中腹部以腎周居多，當(dāng)與周?chē)M織粘連分界不清時(shí)，可能會(huì)誤診為腎上腺腫物[11]。結(jié)節(jié)性硬化癥是1種由于缺失TSC1(9q34)或TSC2(16p13)基因引起的常染色體顯性遺傳病，本例及文獻(xiàn)[7,10]報(bào)道少數(shù)腹膜后PEComa可合并結(jié)節(jié)性硬化癥，二者之間明確的關(guān)聯(lián)尚不明確，有學(xué)者報(bào)道可能與TSC1/TSC2突變導(dǎo)致mTOR(哺乳類(lèi)雷帕霉素靶蛋白)異?；钴S有關(guān)，繼而引起LAM細(xì)胞不受控制的增殖和進(jìn)[10]。

腹膜后PEComa的影像特征 本組資料示腹膜后PEComa以實(shí)性腫瘤居多(65%)，亦可為囊性或囊實(shí)性，通過(guò)影像檢查即可明確定性，其中LAM多呈現(xiàn)為囊性[12-15]或囊實(shí)性[16-17]，其余類(lèi)型以實(shí)性腫瘤報(bào)道居多。本例及文獻(xiàn)報(bào)道[9，18-19]實(shí)性腫塊超聲檢查多呈稍低回聲，并可見(jiàn)彩色血流信號(hào)。本例及文獻(xiàn)報(bào)道[19-20]CT平掃示實(shí)性腫瘤或囊實(shí)性腫瘤的實(shí)性成分CT值低于軟組織密度(30HU左右)，密度可均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化；囊性腫瘤內(nèi)囊性成分不強(qiáng)化，囊壁呈明顯強(qiáng)化[12-13]。本例實(shí)性腫瘤行MRI檢查呈等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)流空血管影，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化，這一征象與文獻(xiàn)[7]報(bào)道類(lèi)似。2例行核醫(yī)學(xué)檢查，其中1例實(shí)性腫瘤行F18-FDG PET/CT示腫瘤呈不均勻高代謝[8]，另1例囊實(shí)性腫瘤行FDG PET示腫瘤代謝未見(jiàn)明顯升高或降低[17]。綜上，原發(fā)性腹膜后PEComa病例罕見(jiàn)且包含種類(lèi)繁多，有一定臨床及影像表現(xiàn)，但缺乏特異性，本組資料顯示：腫瘤以中年女性多見(jiàn)，多位于盆腔髂血管區(qū)或腎周，大部分輪廓較清晰光整，影像表現(xiàn)出稍低回聲、實(shí)性成分CT值30HU左右、MRI可見(jiàn)流空血管影，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈明顯強(qiáng)化。

PEComa免疫組化特征 PEComa發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)道[21]血管周上皮樣細(xì)胞呈現(xiàn)不同形態(tài)時(shí)(梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞空泡化)，免疫組化指標(biāo)亦會(huì)發(fā)生變化。本組資料顯示免疫組化指標(biāo)HMB-45 陽(yáng)性率達(dá)100%，Vimentin、SMA、Melan-A、Desmin、CD34、EMA陽(yáng)性率分別為88%、85%、67%、62%、56%、50%，而S-100、CK、CgA、Syn、CD117及Inhibin指標(biāo)表達(dá)陰性。與文獻(xiàn)[1，22]報(bào)道對(duì)比，結(jié)果：HMB-45表達(dá)陽(yáng)性率文獻(xiàn)報(bào)道均在90%以上(分別為92和100%)，SMA陽(yáng)性率介于文獻(xiàn)報(bào)道之間(分別為80%和100%)，Melan-A陽(yáng)性率稍低于文獻(xiàn)報(bào)道(分別為72%和100%)。與文獻(xiàn)[1]其他指標(biāo)對(duì)比，Vimentin陽(yáng)性率略高于文獻(xiàn)(88% VS 86%)，Desmin陽(yáng)性率高于文獻(xiàn)(62% VS 36%)，S-100及CK陽(yáng)性率低于文獻(xiàn)(0% VS 33%，0% VS 13%)。綜上，血管周上皮樣細(xì)胞的免疫組化染色特征呈現(xiàn)出平滑肌和黑色素細(xì)胞特性，即具有雙向分化的潛能。

由于腹膜后PEComa臨床罕見(jiàn)，術(shù)前誤診率極高，嚴(yán)重影響患者治療及預(yù)后，總結(jié)分析其臨床病理及影像資料，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。