術前天冬氨酸氨基轉移酶與白蛋白的比值在預測肝細胞癌患者術后預后中的價值

王翊凱 畢新宇 趙 宏 李智宇 趙建軍 蔡建強

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC,以下簡稱肝癌)已經成為全世界第六大惡性腫瘤，高居全世界的惡性腫瘤死亡率的第三位[1-2]。肝癌患者術后的長期生存仍然較差，近70%肝癌患者在術后五年內出現肝癌復發(fā)和轉移[3]。

天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)是1種反映肝臟損傷和評價肝臟疾病進展的酶，血清中高AST水平的肝細胞肝癌患者整體預后不良[4]。另外研究報道，白蛋白(albumin，Alb)是血清蛋白的重要組成成分，血清白蛋白水平跟長期的營養(yǎng)失調和系統(tǒng)性免疫反應密切相關[5]，腫瘤介導的營養(yǎng)失調和系統(tǒng)性免疫反應可顯著影響肝癌患者術后長期生存時間[6]。目前有關術前AST與白細胞計數比值、AST與嗜中性粒細胞計數比值、AST與血小板計數比值以及白蛋白與球蛋白比值等可以用來預測肝細胞癌術后生存情況的研究已經報道[7-10]，但有關術前天冬氨酸氨基轉移酶與白蛋白比值預測肝細胞癌患者術后預后的研究尚未報道。

本研究旨在探討術前天冬氨酸氨基轉移酶與白蛋白的比值(AAR)的最佳意義及其與肝細胞癌患者的臨床病理特征及預后的相關性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取從2010年11月至2014年1月在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腹部外科進行根治手術的肝細胞癌患者進行研究。取得研究對象及家屬的知情同意并通過醫(yī)院研究倫理委員會審核批準。排除標準：數據不完整；診斷為肝內膽管細胞癌或非原發(fā)性肝細胞癌；圍術期死亡的患者；研究前1個月內發(fā)生嚴重感染、免疫系統(tǒng)疾病或服用影響血液學指標藥物的患者；HIV陽性的患者。最終入組330例患者，其中男性271例，女性59例，年齡19～79歲，中位年齡55歲，臨床病理參數包括年齡、性別、臨床癥狀、HBsAg、AFP水平、腫瘤直徑、腫瘤數目、肝硬化、大血管侵犯或存在瘤栓、腫瘤家族史、TNM分期等(表1)。

1.2 臨床隨訪

所有入組患者在術后前3年內每3個月隨訪一次，以后每6個月隨訪一次。采用門診復查、電話或上門等方式進行隨訪，隨訪內容包括肝功能檢查、腫瘤標志物、胸部X線、腹部超聲檢查、對懷疑復發(fā)的病例進一步行CT或MRI檢查。復發(fā)的診斷標準：甲胎蛋白升高；超聲或CT檢查發(fā)現新的病灶；再次手術者術后病理證實為肝細胞癌。隨訪時間截止2017年1月，無復發(fā)生存時間和總生存時間分別指手術日到患者診斷為復發(fā)和死亡的時間，無終點事件的患者以隨訪截止時間為準。

1.3 確定AAR界值

根據患者術前3天內的外周血血常規(guī)結果記錄AAR(AST單位U/L；Alb單位g/L)并繪制AAR診斷腫瘤復發(fā)的ROC曲線，采用Youden指數確定合適的AAR界值。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數資料的比較采用χ2檢驗比較。采用ROC曲線分析AAR診斷復發(fā)的Cut-off值。采用Cox比例風險模型進行單因素、多因素分析。采用Kaplan-meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗進行生存分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前AAR診斷肝癌復發(fā)的最佳界值

ROC曲線分析結果：ROC曲線下面積為0.62，95%的可信區(qū)間為0.550～0.690，通過Youden指數確定AAR預測腫瘤復發(fā)的界值為1(圖1)。

圖1 術前AAR診斷HCC患者復發(fā)的ROC曲線

2.2 術前AAR與肝細胞癌臨床病理特征相關性分析

高AAR組有69例患者，低AAR組有261例患者，分析結果顯示：術前AAR水平與肝硬化顯著相關(P<0.05)(表1)。

2.3 影響預后的單因素分析

單因素分析結果顯示：臨床癥狀、AFP≥20 ng/ml、腫瘤家族史跟術后總生存期顯著相關；大血管侵犯或存在瘤栓、AAR≥1跟無復發(fā)生存期(RFS)和總生存期(OS)顯著相關，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

2.4 影響預后的多因素分析

COX比例風險回歸模型分析結果顯示：術前AAR≥1(HR:2.398；95%CI：1.464～3.926；P=0.001)、大血管侵犯或穿破漿膜(HR:2.202；95%CI:1.246～3.892；P=0.007)是影響肝癌患者無復發(fā)生存時間和總生存期的獨立危險因素(表3)。

2.5 生存分析(Kaplan-Meier法)

根據AAR分組繪制無復發(fā)生存和總生存曲線。低AAR組，高AAR組1、3年無復發(fā)生存率分別為91.1%、72.3%及78.7%、51.1%；低AAR組，高AAR組1、3年總生存率分別為94.7%、86.4%及92.8%、73.2%，低AAR組(AAR<1)術后1、3年累積無復發(fā)生存率和總生存率顯著高于高AAR組(AAR≥1)(P<0.05)(圖2)。

表1 330例肝細胞癌患者AAR水平與其臨床病理特征的關系/例

3 討論

肝細胞癌患者術后生存評估在肝癌治療過程中起著重要的作用,很多醫(yī)生和研究員都致力于尋找有效的肝癌預后的預測標志物。目前臨床上常用的評估肝癌預后的指標有：血清AFP、CEA、CA19-9，腫瘤直徑，腫瘤數目，血管侵犯和TNM分期等[11]。但是AFP、CEA、CA19-9等血清標志物診斷的敏感性越來越受到質疑，有報道發(fā)現30%的HCC患者術前血清AFP水平并沒有升高[12]，多種混雜因素可以干擾CEA預測預后的準確性和可靠性[13]，在膽汁正常分泌的健康者體檢中也多次報道有CA19-9水平的升高[14]等；除血清指標以外，其他指標需要依靠術后病理獲得，屬于有創(chuàng)標志物。能夠找到更多的敏感性高且非侵入性的腫瘤標志物在肝癌患者的預后評價中具有重要作用。

本研究對330例接受根治性肝切除術的肝細胞癌患者臨床病理參數和預后情況進行回歸性分析。ROC曲線分析確定AAR診斷肝癌復發(fā)的最佳界值為1，單多因素分析結果顯示：臨床癥狀、AFP≥20 ng/ml、腫瘤家族史跟肝癌患者術后總生存時間具有顯著的相關性，大血管侵犯或存在瘤栓和AAR≥1跟肝癌患者術后無復發(fā)生存時間和總生存時間都顯著相關(P<0.05)。更重要的是，COX多因素回歸模型分析結果顯示：去除了混雜因素的影響后，大血管侵犯或存在脈管瘤栓和AAR≥1兩個指標仍然是肝細胞癌術后預后的獨立危險因素。其中大血管侵犯或存在瘤栓是已經多次報道肝癌預后相關的明確危險因素，而高AAR水平(AAR≥1)是1個新穎的獨立預后指標，而且從回歸模型可以看出，高AAR水平(AAR≥1)在預后影響因素中所占的權重較大。對于AAR≥1的患者，即使患者術前沒有臨床癥狀，AFP水平低，無肝硬化，無血管侵犯或瘤栓，無腫瘤家族史，AAR≥1的患者的總體預后依然顯著低于AAR<1組的患者。

在相關性分析中，研究發(fā)現AAR≥1跟肝硬化顯著相關，提示我們AAR≥1的患者更易發(fā)生肝硬化。肝硬化是明確影響肝癌發(fā)生和進展的重要原因，發(fā)生肝硬化的患者預后也相應更差。另外，這也提示我們在預測肝癌患者的術后生存情況時，聯合AAR≥1和肝硬化一起評估，其準確性和可靠性將更高。

天冬氨酸氨基轉移酶是機體調節(jié)氨基酸代謝的1個重要酶，AST不僅存在于肝臟中，也存在心臟、骨骼肌、腎臟和大腦。AST是反映肝臟損傷和評價肝臟疾病進展敏感性很高的1種酶。在腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展過程中，血清AST的升高提示細胞膜通透性增加、滲出增加和肝細胞損傷。隨著肝臟細胞中的線粒體或肝臟實質細胞損傷，細胞內的AST釋放入血液中，從而導致血清中AST水平升高[15]。另有研究報道高水平的AST跟乙肝病毒感染相關，乙肝病毒感染是肝癌發(fā)生和預后的1個明確不良因素，因而AST也因此間接影響肝癌患者的遠期生存情況[16]。相反，白蛋白(Alb)是反應肝臟蛋白合成能力和機體炎癥反應的敏感標志物。Suh等[17]曾研究報道，血清白蛋白水平跟包括肝癌在內的多種癌癥的發(fā)病率和死亡率都有顯著的相關。機體營養(yǎng)狀態(tài)和慢性炎癥反應可能是低蛋白水平跟癌癥的發(fā)生率和死亡率相關的原因。慢性肝臟疾病導致的肝損傷和機體對腫瘤的應激導致的全身性炎癥反應使炎性細胞因子增多[18]，進而導致體內總蛋白水平的升高，反饋性造成肝臟抑制白蛋白的合成，形成低蛋白血癥[19]。血清白蛋白水平的降低提示患者機體的營養(yǎng)狀況失衡和抗腫瘤免疫反應受損，此時肝癌術后患者發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的機率大大增加，總體預后也因此變差。除了跟慢性炎癥反應及營養(yǎng)狀況有關以外，有報道低白蛋白水平還跟動脈粥樣硬化性疾病[20]，胰島素抵抗[21]，自身免疫性疾病[22]相關，這些疾病也是導致肝癌患者術后高死亡的危險因素。高AST水平和低Alb水平可顯著影響肝癌患者術后的遠期生存時間且目前還未有將血清AST和Alb結合起來評價肝癌預后的研究報道，本研究采用AAR(AST與Alb比值)來評估肝癌的術后預后情況比較新穎。

表2 330例肝細胞癌患者臨床病理特征與預后的單因素分析

表3 330例肝細胞癌患者臨床病理特征與預后的COX多因素分析

圖2 肝細胞癌患者AAR無復發(fā)生存和總生存曲線

綜上所述，本研究確定了AAR預測肝癌預后的最佳界值為1，AAR≥1跟肝硬化具有顯著的相關性，AAR≥1是肝癌患者術后生存的獨立危險因素，AAR≥1可以作為評估肝細胞肝癌術后生存的血清標志物。同時，我們研究也有樣本量小和回顧性分析固有的偏倚存在，有待更多中心更大樣本量的研究來驗證。