右美托咪定對伴發(fā)2型糖尿病全麻手術(shù)患者羅庫溴銨肌松效應(yīng)的影響

李建立，李沂萱，張溫婧

糖尿病(DM)是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一系列臨床綜合征，以高血糖為主要標(biāo)志。隨著生活水平的提高、人口老齡化、生活方式改變及診斷技術(shù)進(jìn)步，DM患者迅速增加，其普遍存在神經(jīng)肌肉的損傷和退化，使麻醉安全面臨考驗[1]。2型糖尿病(T2DM)由于肌松藥起效較慢，代謝異常時易因術(shù)中肌松藥蓄積引起術(shù)后殘余肌松阻滯。羅庫溴銨起效迅速，靜脈注射后60～90 s即可達(dá)到良好的氣管插管條件[2]。鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可降低術(shù)中靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的用量[3]，但其對T2DM羅庫溴銨肌松作用的影響未有定論，本研究觀察了右美托咪定對接受全麻手術(shù)的T2DM患者羅庫溴銨肌松效應(yīng)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年2月—5月在河北省人民醫(yī)院接受甲狀腺及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的全麻患者80例，按是否合并T2DM(病史>3年)分為4組,對照組(C組)，糖尿病組(DM組)，非糖尿病右美托咪定組(CD組)，糖尿病右美托咪定組(DD組)，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～65歲；體重指數(shù)為20～25 kg/m2；美國麻醉加協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ或Ⅲ級；術(shù)前空腹血糖水平均<8 mmol/L，糖化血紅蛋白水平<8%；既往無糖尿病酮癥酸中毒及高滲性非酮癥糖尿病性昏迷病史；未合并已診斷的糖尿病性腎??；無心肝腎等臟器功能異常；無本研究藥品使用禁忌證并簽署知情同意書。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。4組年齡、性別、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組甲狀腺及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)一般資料比較

注：C組為對照組，DM組為糖尿病組，CD組為非糖尿病右美托咪定組，DD組為糖尿病右美托咪定組

1.2麻醉方法 手術(shù)當(dāng)天禁食6 h，禁飲4 h，均無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，連接并校準(zhǔn)肌松監(jiān)測儀(北京思路高醫(yī)療科技有限公司JS-100型肌松監(jiān)測儀)。選用4個成串刺激(TOF)，監(jiān)測部位為拇內(nèi)收肌，頻率為2 Hz，波寬0.2 ms電流強(qiáng)度50 mA，串間距15 s。麻醉誘導(dǎo)：CD組與DD組按給予鹽酸右美托咪定注射液0.5 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)療股份有限公司,國藥準(zhǔn)字：20170201)，于10 min泵注完畢，隨后依次咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：20170115)0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：1170309)0.5 μg/kg和依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：20170104)0.3 mg/kg靜脈注射。C組與DM組直接依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。待患者意識消失后行輔助或控制呼吸，并給予羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：170309)，0.6 mg/kg，5 s內(nèi)注射完畢，T1為零時行氣管插管，氣管插管條件按Cooper法評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評價。麻醉維持：CD組與DD組以丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(Corden Pharma S.P.A，藥品批號：NF960.)4～6 mg/(kg·h)，注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：6170309)0.1～0.2 μg/(kg·min)和鹽酸右美托咪定0.4 μg/(kg·h)；C組與DM組以丙泊酚4～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，維持BIS 40～60，試驗過程中應(yīng)用血管活性藥物維持患者生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后，當(dāng)T1恢復(fù)至90%，呼吸恢復(fù)滿意后拔管。

1.3觀察指標(biāo)及方法 肌松起效時間(從注藥畢到T1達(dá)到最大肌松程度的時間)；肌松作用時間(最大肌松程度維持時間)，T1、T2、T3及T4恢復(fù)時間(從注藥畢到開始出現(xiàn)T1、T2、T3及T4的時間)；臨床肌松維持時間(肌松藥注射完畢到T1恢復(fù)25%的時間)；肌松藥注射完畢到T1恢復(fù)50%的時間；臨床肌松恢復(fù)時間(肌松藥注射完畢到T1恢復(fù)至90%的時間)，各組4個TOF比率。術(shù)中各組血壓、心率、脈搏血氧飽和度。

2 結(jié)果

2.1生命體征比較 CD組和DD組在插管后1、3 min的MAP均較C組降低(P<0.05)，在插管前、插管后1、3、5 min的HR均較C組和DM組減慢(P<0.05)。4組血氧飽和度在誘導(dǎo)后、氣管插管前、插管后1、3、5 min比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2羅庫溴銨肌松檢測指標(biāo)比較 DM組與DD組肌松起效時間、作用時間和T1恢復(fù)25%、50%、90%的時間均長于C組(P<0.01)。CD組起效時間短于C組(P<0.01)，CD組和C組肌松作用時間和T1恢復(fù)25%、50%、90%的時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DD組肌松起效時間、作用時間及T1恢復(fù)25%、50%、90%的時間均短于DM組(P<0.01)。見表3。

表2 4組甲狀腺及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)不同時間生命體征比較

注：C組為對照組，DM組為糖尿病組，CD組為非糖尿病右美托咪定組，DD組為糖尿病右美托咪定組；與C組和DM組比較，aP<0.05

表3 4組甲狀腺及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)不同時段肌松檢測指標(biāo)比較

注：C組為對照組，DM組為糖尿病組，CD組為非糖尿病右美托咪定組，DD組為糖尿病右美托咪定組；與C組比較，aP<0.01;與DM組比較，bP<0.01

2.3羅庫溴銨恢復(fù)時相比較 4組T1恢復(fù)時間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DM組與DD組的T2、T3及T4恢復(fù)時間均長于C組(P<0.05)；CD組T2、T3及T4恢復(fù)時間與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DD組T2、T3及T4恢復(fù)時間短于DM組(P<0.05)。見表4。

表4 4組甲狀腺及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)羅庫溴銨恢復(fù)時相的比較

注：C組為對照組，DM組為糖尿病組，CD組為非糖尿病右美托咪定組，DD組為糖尿病右美托咪定組；與C組比較，aP<0.05；與DM組比較，cP<0.05

2.4不同時段TOF比率比較 單次注射羅庫溴銨30 min后,DM組與DD組TOF比率低于C組(P<0.05)，在40 min后DD組TOF比率高于DM組(P<0.05)。見表5。

表5 4組甲狀腺及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)不同時段四個成串刺激比率比較

注：C組為對照組，DM組為糖尿病組，CD組為非糖尿病右美托咪定組，DD組為糖尿病右美托咪定組；與C組比較，aP<0.05；與DM組比較，cP<0.05

3 討論

T2DM患者由于血糖調(diào)節(jié)受損，易形成代謝綜合征，當(dāng)其合并神經(jīng)病變時，尺神經(jīng)、腓神經(jīng)及正中神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢[5]；當(dāng)其血管硬化和微循環(huán)障礙造成藥物達(dá)到神經(jīng)肌肉接頭與受體結(jié)合的時間延長[6-7]。羅庫溴銨是目前臨床起效最快的非去極化肌松藥，其95%有效反應(yīng)劑量(ED95)為0.3 mg/kg，氣管插管量是0.6 mg/kg，給藥90 s后即可做氣管插管[2，8]，在臨床麻醉中被廣泛應(yīng)用，多種因素會對其藥代動力學(xué)產(chǎn)生影響[9-10]。

T2DM肌松藥的起效和恢復(fù)時間較非T2DM延長，可能與以下因素有關(guān)：①長期高糖狀態(tài)會使鈉鉀泵活降低性，神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、生理功能減弱，導(dǎo)致細(xì)胞間神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)速度降低[11]。②T2DM微血管基底膜增厚，毛細(xì)血管閉塞，使得神經(jīng)肌肉接頭處的營養(yǎng)供給減少，延長突觸傳導(dǎo)的時間。本研究結(jié)果顯示，T2DM肌松藥物起效時間、作用時間及恢復(fù)時間較非T2DM相對延遲，這與Sajan等[12]的研究結(jié)果相符。T2DM由于肌松藥起效較慢，代謝異常更容易因術(shù)中肌松藥蓄積發(fā)生術(shù)后殘余肌松阻滯，增加肌松藥物劑量可縮短其起效時間，羅庫溴銨1.0 mg/kg，60～90 s即可插管，當(dāng)其增加至1.2 mg/kg，60 s即可達(dá)到插管條件，羅庫溴銨劑量增加可使?jié)撛谛难懿l(fā)癥和術(shù)后殘余肌松作用的風(fēng)險加大[3]。鹽酸右美托咪定可減少全麻藥物瑞芬太尼的用量，并通過影響循環(huán)系統(tǒng)對非去極化肌松藥的肌松作用產(chǎn)生影響[13]。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者T2、T3及T4恢復(fù)時間明顯長于非T2DM患者，且鹽酸右美托咪定可縮短T2DM T2、T3及T4恢復(fù)時間。

鹽酸右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，該藥激動α2∶α1受體比例為 1620∶1，約是可樂定(α2∶α1=220∶1)的8倍，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜和催眠作用；還可鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性及改善圍術(shù)期心腦血管的穩(wěn)定性，以達(dá)到減輕應(yīng)激反應(yīng)目的，在圍術(shù)期應(yīng)用前景良好[14-16]。鹽酸右美托咪定對呼吸無抑制，其鎮(zhèn)靜作用與人類睡眠相似[17]。本研究結(jié)果顯示，較C組和DM組相比，CD組和DD組麻醉誘導(dǎo)后、插管后1、3、5 min心率減慢，插管后1、3 min的平均動脈壓減低，驗證了鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用。鹽酸右美托咪定可抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經(jīng)活性，該藥通過激活中樞和周圍系統(tǒng)中的α2腎上腺素受體抑制交感神經(jīng)活性，通過激活血管平滑肌細(xì)胞上的α2腎上腺素受體使血管收縮，以及激活血管內(nèi)皮上的α2腎上腺素受體使血管舒張[18-20]。鹽酸右美托咪定通過對循環(huán)系統(tǒng)的作用可影響羅庫溴銨運(yùn)輸?shù)桨衅鞴俚淖饔脮r間，并通過這個機(jī)制影響羅庫溴銨的肌松效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，鹽酸右美托咪定可縮短T2DM患者羅庫溴銨肌松作用的起效時間、作用時間及恢復(fù)時間。通過對4組患者單次注射羅庫溴銨0.6 ml/kg后TOF比率的比較，發(fā)現(xiàn)單次注射羅庫溴銨30 min后，T2DM的患者TOF比率低于非T2DM，結(jié)果與Atallall等[21]一致，而注射羅庫溴銨40 min后，鹽酸右美托咪定可升高T2DM患者TOF比率。鹽酸右美托咪定可縮短T2DM羅庫溴銨的起效時間無須增加羅庫溴銨劑量，使接受全麻手術(shù)的T2DM患者肌松效應(yīng)迅速達(dá)到插管標(biāo)準(zhǔn)的同時有效避免了2型T2DM患者術(shù)后殘余肌松作用的發(fā)生。

綜上所述，DM患者羅庫溴銨肌松效應(yīng)較正常患者增強(qiáng)，且起效與恢復(fù)時間延遲。鹽酸右美托咪定可抑制T2DM患者使用羅庫溴銨后肌松效應(yīng)增強(qiáng)的現(xiàn)象，同時縮短T2DM患者羅庫溴銨肌松起效和恢復(fù)時間。