開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的危險因素和病原菌分析

李 飛，龐 彬

隨著高空作業(yè)、交通事業(yè)的快速發(fā)展，各種意外事件導(dǎo)致的高能量性骨折發(fā)病率逐年增加，其中脛骨骨折較常見[1-2]，脛腓骨干骨折約占全身骨折的9.45%。脛骨骨折的骨折端重疊、成角和旋轉(zhuǎn)移位等可影響小腿負重功能，雖然無移位者可用夾板固定，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，脛骨骨折由于骨性愈合時間較長，長時間的外固定可影響膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)較慢，因此目前采用內(nèi)固定的患者比例越來越高。對于開放性骨折往往需要徹底清創(chuàng)后進行內(nèi)固定術(shù)，以促進骨折部位愈合[3-4]，但內(nèi)固定術(shù)易引起局部血腫、組織創(chuàng)傷，且內(nèi)植入物對患者而言是異物；開放性損傷可能術(shù)前已有污染，因此開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染仍時有發(fā)生。目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的危險因素，故我們設(shè)計了本研究并分析了感染的主要病原菌，旨在為臨床提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院骨科2010年1月—2017年6月收治的開放性脛骨骨折412例，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后感染(感染診斷標準：切口周圍紅腫熱痛，體溫升高，出現(xiàn)膿液，膿液培養(yǎng)出致病菌，最終確診依據(jù)以膿液培養(yǎng)為準)分為感染組(23例)和非感染組(389例)。納入標準：①開放性脛骨骨折(開放性損傷，X線片示脛骨骨折)。②年齡18～75歲。③外傷距入院時間<6 h。④臨床病歷資料齊全。排除標準：①肝腎心腦肺等主要臟器功能不全。②合并其他部位骨折。③多發(fā)傷。④行外固定治療。⑤不能配合治療、轉(zhuǎn)院或放棄治療者。⑥惡性腫瘤。骨折AO分類:A型骨折198例，B型骨折122例，C型骨折92例；受傷原因：交通傷208例，墜落傷142例，其他傷62例?；颊呔鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹜鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者至少隨訪6個月。

1.2治療方法 患者急診完成術(shù)前準備，如無禁忌證，則在腰硬聯(lián)合麻醉下對開放性傷口進行清創(chuàng)，利用原開放傷口(必要時可適當(dāng)延長)進行骨折復(fù)位，C型臂X線機透視下監(jiān)測骨折對位對線情況，進行普通加壓鋼板或交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，固定后再次C型臂X線機下透視，確保骨折對位對線良好后放置引流管并逐層關(guān)閉切口。術(shù)后給予消腫、持續(xù)負壓引流、抗感染等對癥治療。

1.3觀察指標 觀察并記錄2組的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、C反應(yīng)蛋白、血清白蛋白、骨折類型、受傷原因、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定方式，是否合并糖尿病、高血壓病、高脂血癥。對于術(shù)后感染的患者，進行病原菌檢測，采用VITEK2全自動細菌分析儀檢測病原菌。

2 結(jié)果

2.12組主要臨床特征分析 412例開放性脛骨骨折術(shù)后共有23例發(fā)生手術(shù)部位感染。感染組BMI≥25 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L和合并糖尿病比例高于非感染組(P<0.05)。見表1。

2.2術(shù)后感染的危險因素分析 多因素logistic回歸分析顯示BMI≥25 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L和合并糖尿病是開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3術(shù)后感染的病原菌分析 革蘭陰性菌占60.87%，革蘭陽性菌占39.13%。最常見的病原菌為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。見表3。

表1 兩組開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者主要臨床特征[例(%)]

3 討論

脛骨骨折一般愈合良好，但開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染仍時有發(fā)生[5]，該感染可導(dǎo)致骨不連、骨髓炎，甚至引發(fā)全身感染；需要進行二次清創(chuàng)引流術(shù)或內(nèi)植物取出術(shù)等，導(dǎo)致治療時間延長；因骨折不愈合引起的長期臥床，還可導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓等諸多并發(fā)癥，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。識別開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的危險因素有助于臨床醫(yī)師防治感染。本研究結(jié)果顯示，BMI≥25 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L和糖尿病是開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的危險因素。

表2 開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的危險因素分析

表3 開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的病原菌種類分析

根據(jù)WHO標準BMI≥25 kg/m2表明超重或肥胖。對于肥胖者而言，手術(shù)難度大，暴露更廣泛，創(chuàng)傷范圍大是導(dǎo)致其感染率增高的主要原因。文獻報道，肥胖是導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后切口感染的主要危險因素[6]。牟哲飛等[7]報道，隨著BMI增加骨折切口部位感染率增加，肥胖是骨折術(shù)后切口感染的獨立危險因素。肥胖可導(dǎo)致脂質(zhì)、糖代謝等異常，使骨愈合慢；肥胖也可導(dǎo)致脾臟單核細胞數(shù)目和T細胞活性降低，IgM等偏高因此免疫功能較低。肥胖者行開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)時，為取得良好的手術(shù)視野需要損傷更多軟組織，既延長了手術(shù)時間又導(dǎo)致了術(shù)中出血量和術(shù)后滲出量增加，且此類患者更易并發(fā)糖尿病、高血脂等，增加了感染風(fēng)險。

血清白蛋白屬于一種非專一性的運輸?shù)鞍?，可通過與多種難溶性小分子有機物和無機離子可逆地結(jié)合形成易溶性復(fù)合物而保障細胞內(nèi)外液與組織液的交流，因此血清白蛋白降低時血管內(nèi)滲透壓降低，手術(shù)切口部位容易感染。血清白蛋白的主要功能是維持血漿膠體滲透壓穩(wěn)定，提高機體免疫力和防御力，當(dāng)其降低時導(dǎo)致局部腫脹更為嚴重，且機體抵抗力下降從而誘發(fā)感染[8-10]，不利于機體維持血漿膠體滲透壓的恒定。另外，血清白蛋白還可通過對球蛋白起到膠體保護的穩(wěn)定作用，提高患者免疫力。當(dāng)血清白蛋白降低時，患者不僅表現(xiàn)為免疫功能下降，還會因此導(dǎo)致局部損傷的水腫更為嚴重而誘發(fā)感染。本研究結(jié)果顯示，血清白蛋白降低是開放性脛骨骨折的獨立危險因素，與孫永等[11]報道一致。

文獻報道，糖尿病與術(shù)后切口感染有關(guān)[12-13]。糖尿病因小動脈粥樣硬化可引起局部血供變差，導(dǎo)致機體對感染的防控能力降低。糖尿病常伴隨脂質(zhì)、蛋白、糖代謝、骨代謝等功能混亂，使成骨細胞活動活性降低，破骨細胞活性增加，故脛骨骨折愈合較慢。高血糖可引起局部血供減少，吞噬細胞吞噬能力下降、白細胞趨化性和蛋白合成能力下降導(dǎo)致免疫功能下降。此外，高血糖可抑制膠原和成纖維細胞形成。王豐慧等[14]研究顯示，糖尿病是脛骨平臺骨折行雙鋼板固定術(shù)后感染的危險因素。本研究結(jié)果與上述文獻報道一致。

本研究結(jié)果顯示，開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的致病菌為革蘭陰性菌，以銅綠假單胞菌最常見，與目前院內(nèi)感染的發(fā)展趨勢一致。因不合理使用抗生素，開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌等感染率逐年增高且耐藥性增加[15-17]。此外，本研究結(jié)果還顯示，金黃色葡萄球菌感染所占比例較高，可能與金黃色葡萄球菌在皮膚中的定植有關(guān)。

綜上所述，BMI≥25.0 kg/m2、白蛋白<30 g/L和糖尿病是開放性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的危險因素，病原菌以革蘭陰性菌較為常見。